Способ диагностики вазоспастической стенокардии

(ГОСПАТЕНТ СССР) ОЛИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕН ВИДЕТЕЛЬСТВУ АВТО РС(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ(57) Использование: изобретение можетбыть использовано в кардиологии как в стационарных, так и амбулаторных условияхдля выявления" вазоспастического компонента у больных стенокардией на фоне ишемической болезни сердца. Цель; Изобретение относится к медицине, мо- жет быть использовано в кардиологии как в стационарных, так и амбулаторных условиях для выявлечия вазоспастического компонента у больных стенокардией на фоне ишемической болезни сердца,Прототипом предложенного способа является способ диагностики стейокардии, заключающийся во внутривенном введении этоновина и одновременной регистрации ЭКГ, При соответствующих изменениях ЭКГ в видеиодъема или снижейия сегмента ЯТ на фойе появленияспровоцированных эргоновином загрудинных болей (или без них регистрируеТСя положительная реакция на: эргоновин"й соответственно - вазоспастический характер стенбкардии. Прототип предложеннОго способа диагностики вазоспастической стенокардии описан в книге В.С.Гасилиным и др, "Стенокардия" (М.: Меустранение побочных реакций теста на организм пациента и расширение диагйости- ческих возможностей способа. Сущность изобретения: из крови пациента выделяют тромбоциты и вносят в среду хлортетрациклин, Измеряют флуоресценцию, В момент прекращения прироста флуоресценции воздействуют поочередно ЭГТА и эргоновином. Отсутствие изменений флуоресценции на введение препаратов свидетельствует о наличии вазоспастической стенокардии. Положительный эффект; способ полностью избавляет больного от опасных тестирующих воздействий, провоцирующих тяжелый приступ стенокардии и расширяет область его использования. дицина, 1987, с, 106-108). Описанный спо соб не исключает опасных тестирующих воз ействий э гоновина на о ганизм боль д р Р ного.Цель предложения - исключить опасные тестирующие воздействия на организм, избавить больных от небезразличного для их здоровья (иногда жизни) провокационно-,4го теста и диагностировать характер стено- (Д кардии и чего. ОдСущность предлагаемого способа диагностики вазоспастической стенокардии, включающего обычное клиническое обсле, юаай дование и воздействие на кровь больного эргоновином, но в пробе крови с помощью хлортетрациклинового флюоресцентного зонда (в концентрации 50 мкмоль/л), при прекращении прироста флуоресценции в пробу поочередно вводят ЭГТА ( 2 мМ) и эргоновин (в количестве 10, 1,5 4,0 мкг/кгмассы больного), и при отсутствии флуоресценции в ответ на введение как одного, так и другого диагнос 1 ируют ваэоспастическую стенокардию,Выбор тромбоцита. крови в качестве обьекта исследования не случаен, Тромбоцит, интегрируя многие процессы, происходящие в сосудистом русле, активно участвует в гуморальном контроле сосудистого тонуса, а по своему внутриклеточному биохимическому гомеостазу имеет много общих черт с гладкомышечной сосудистой клеткой (ГМК) и даже используется многими авторами как модель ГМК. В тромбоцитарных мембранах располагаются альфа- и бета-адренорецепторы (как в ГМК), а также рецепторы к большому количеству агонистов: катехоламинам, серотонину, ангиотензину-, АДФ, тромбоксану, коллагену, тромбину. Как и в ГМК в зависимости от типа рецептора стимуляция его приводит к изменению концентрации цАМФ, аденилатциклазы, образованию продуктов гидро- лиза мембранных инозитолсодержащих фосфолипидов, Результатом этих рецепторэависимых процессов является повышение концентрации свободного цитозольного кальция.В состоянии покоя, в неактивированных тромбоцитах, концентрация цитозольного кальция поддерживается в пределах 10 моль (проъив 10 снаружи клетки). Такой низкий уровень цитозольного кальция определяется равновесием и согласованным функционированием множества кальций-зависимых систем плазматической мембраны, мембран ЭПР и митохондрий, а также системы, вызывающие выход Саг из внутриклеточных компартментов, где Саг+ секквестирован, т,е. для ответа клетки (тромбоцита, ГМК) на внешний сигнал необходимо изменение внутриклеточного кальция, выход его из мембранных клеточных компартментов. Са - чувствительный зондг+хлортетрациклин широко используется в 4 биологических системах для мониторирования активного транспорта Саг . Увеличение флуоресценции происходит лишь при связывании Са-ХТЦ комплексов с мембранами (в водной среде Са-ХТЦ комплексы не флу оресцируют).На основании анализа кинетических кривых связывания ХТЦ с Са + гидрофобный домен мембран тромбоцйтов исследовался мембран носвяза нный Са 5 тромбоцитов. Пул Са связанного с гидрог+фобными доменами наружной плазматической мембраны определялся после воздействия 2 мМ ЭГТА, Это вещество, являясь хелатирующим агентом, селективно связывается с кальцием, локализованным вплазматической мембране, При этом проис- .ходит "тушение" флуоресценции Саг -ХТЦкомплексов в данной мембране,5 Такой методический подход позволяетопределить степень участия. любого иэ нейрогуморальных (или фармакологических)факторов, в частности эргоновина, являющихся агонистами или антагонистами к рас 10 положенным в мембранах рецепторам.Вклад каждого из укаэанных агентов определяется в конечном счете изменением ком-:паготментализации мемб ранносвязанногоСа и соответственйо - флуоресцентного15 сигнала.Порядок реализации предлагаемогоспособа диагностики вазоспастической сте нокардии заКлючается в том, что у больныхпосле общеклинического обследования20 (анамнез, ЭКГ в покое и нагрузке, иногдарегистрация ЭКГ в течение суток и коронарография) исследуют пробы крови,1. Кровь.из локтевой вены (4 мл) собирают в пластиковую пробирку, содержа 25 щую 4 мл мембранстабилиэирующегобуфера (йаС 0,9 О, глюкоза 8 мМ, гепарин20 ед/мл).2. Кровь центрифугируют при 164 д втечение 10 минут.30, 3, Отделяют супернатант.4. Повторно центрифугируют при 1645 д.5. Осадок тромбоцитов суспендируют в4,5 мл инкубационной среды (йаС 140 аМ,КС 3 вМ, МцСг 0,5 аМ, глюкоза 10 мМ,35 йаНСОз 12 тМ, СаСг 2 еМ),6. В среду с тромбоцитами добавляют50 мкМ хлортетрациклина (0,05 мл).7, Измеряют флюоресценцию на спектрофлюориметре в прямоугольных кварце 40 вых кюветах.8, Длины волн возбуждения и флуоресценции соответственно 380 и 510 нм. Ширина щелей 16 мм, Анализируют уровеньфлюоресценции по отношению к фону в те- .5 чение 20 мин. В момент прекращения прироста флуоресценции воэдействуютпоочередно 2 мМ ЭГТА в количестве 0,05мл и эргоновином в количестве 10 М (1,54,0 мкгlмассы больного) и контролируют .0 уровень флуоресценции после каждого изних, Если уровень флуоресценции остаетсяпостоянным, то диагностируют ваэоспастическую стенокардию, если уровень флуоресценцйи снижается, то имеет место5 стенокардия напряжения.П р и м е р 1. Больной Ч., 49 лет, стра- -дает ИБС, стенокардией П функционального класса. Госпитализирован в связи споявившимися в течение месяца до госпитализации ночными (под утро, около 5 часов)1783433приступами ангиноэных (в течение 15-20 отмечается отчетливое снижение толерантмин) болей, трудно копируемых нитроглице- ности к нагрузке (50 Вт). В момент прове ерином. Учащение приступов" стенокардии в ния пробы воспроизведена развернутая течение дня, снижение толерайтности к на- картина ангиозного приступа. На 2-1 мин груэке. Диагноз: стенокардия напряжения, 5 25 Вт появились боли и онемение левой прогрессирующая стенокардия, Ваэоспа- нижней конечности, а на 3-й мин 25 Вт - стическая стенокардия.побеление кистей по типу "перчаток". На 2-й 5 1Интенсивность флуоресценциичерез 2, мин 50 Вт появились загрудинные боли , со- О, 15, 20 мин составляет соответственно провождающиеся дрожью, повышением ча, 12, 12, 12, 12, усл. ед., после добавления 10 стоты сердечных сокращений до 120 в 1 мин, О, мл 2 мМЭГТАснижениеуровняфлуорес- снижение сегмента ЯТ в О, а с суммарным ценции не наблюдается (12 ед., 12 ед.), эр- смещением ЯТ 3 мм. Через 3 мин приступ гоновина - также не наблюдается (12, 12 прекратился (проба прекращена), через 7 ед,), Диагноз: ваэоспастическая стенокар- мин - нормализация ЭКГ.дия на фоне ИБС,: 15 Во время проведения коронарографииНа ЭКГ, снятой в стационаре во время левой коронарной артерии развился тяже- приступа, и при ЭКГ-мониторировании в те- лый ангинозный приступ, сопровождаючение суток обнаруживается преходящая . щийся на ЭКГ подъемом сегмента ЯТ в 1, 2, депрессия сегмента ЯТ 3 стандартных отведенйях, АЧЕ и наличиемПри проведении коронарной ангиогра спазма в средней трети левой коронарной фии выявлено спонтанное появление сйаз- артерии, купированный внутривенным ввема коронарной артерии на протяжении 4 см, дением промедола. На ангиограмме имеет- сопровождающегося-подъемомсегмейтаЯТ ся умеренное стенозирование (менее 504) в И и 1 Ч и АЧГ отведениях ЭКГ и его исчез- левой коронарной артерии и правой коронрвение после внутривенного введения 25 нарнойартериивверхнейисреднейтретях. нитроглицерина, В средней третилевой ко- При холтеровском мониторировании на ронарной артерии имеются 2 стеноза -50 ф 4 протяжении 24 час зарегистрированы отчет- и 256 просвета артерии. Диагноз вазоспа- ливые.проявления коронарной недостаточстическая стенокардия; поставленный по- ности с резкой депрессией сегмента ЯТ сле исследования уровня флуоресценции в 30 (вход и выход из ишемии осуществляется пробе, подтвердился через экстрасистолуйз а-всоединения). ДиП р и м е р 2, Больной С., 47 лет, раба- агноз, установленный по исследованию кичий, в течение 12 лет работал на отбойном нетической кривой связывания ХТЦФЗ в молотке, В течение года страдает ночными ответ на ЭГТА и эргоновин, подтвердился. приступами загрудинных.болей, не прохо. П р и м е р 3. Больной М 45 лет. В дящих от приема нитроглицерина; кальцие- течение трех лет страдает приступами завых блокаторов, других антиангинальных грудинных болей на фоне физической напрепаратов, Последние 2 мес. появилисьгрузки, при выходе на улицу, особенно в загрудинные боли при ходьбе, резко сни- мороз, при ходьбе (через 300-500 м). Боли зилась толерантность к нагрузке, При на исчезают в покое или при приеме нитрогликлонах туловища, наложении жгута нацерийа. Принимает нитраты, кальциевые предплечье для измерения АД отмечается блокаторы, Диагноз: стенокардия напряжерезкое побледнение конечности. На ЭКГ в ния И функционального класса. На кривой покое имеются признаки распространен- связывания ХТЦФЗ с мембранами тромбоной субэндокардиальной ишемии, а на по цитовпоказателифлуоресценциичерез 2,5, вторных ЭКГ, снятых во время приступа;10, 15,20 мин соответственно 10, 14, 14,.14, отмечается также подъем сегмента ЯТ в 1,2 14 усл.ед., после воздействия ЭГТА - 10, а и левых грудных отведениях, Диагноз, ва- после эргоновина - 8 усл.ед.зоспастическая стенокардия. ВибрационФПри проведении пробы с дозированной ная болезнь Кинетические кривые 50 физической нагрузкой на велоэргометре отсвязывания ХТЦФЗ с мембранами тромба- мечается снижение объема выполненной цитов, полученные многократно прй по- работы (50 Вт 3 мин), проба прекращена вторных исследованиях, свидетельствуют из-эа выраженногоангинозного приступа. об отсутствии какого бы то ни было сниже-На высоте нагрузки на ЭКГ отмечаются выния флуоресценции как на ЭГТА, так и на 55 раженные признаки коронарной недостаэргоновин. точности (суммарное смещение сегмента ЯТДиагноз: вазоспастическая стенокар- в О, А, 1 - 4 мм).дия, При провецении селективной коронарПри проведении пробы с дозированной ной ангиографии левая коронарная артерия динамической нагрузкой на велозргометре без стенотических изменений, Правая коро1783433 Составитель С,ЧуринаТехред М.Моргентал Корректор Л,Ливринц Редактор Т.Козлова Заказ 4512 Тираж . Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР 113035, Москва, Ж, Раушская наб 4/5, Производственно-издательский комбинат "Патент", г. Ужгород, ул,Гагарина, 101 нарная артерия с множественнымй стенозами на ее протяжении от 20 до 50 ф диаметра, Субокклюзия ее в средней трети, Диагноз: ишемическая болезнь сердца,- стенокардия напряжения подтвержден кинетической кривой связывания ХТЦФЗ и дайныйи коронарографии и велоэргометрий.П р и м е р 4. Больной Е 41 год; жалуется на ангинозные загрудинные прйступы, возникающие в покое, чаще по ночам, без провокации эмоциональными или физическими нагрузками. Во время ходьбы боли не возникают. Продолжительность болевых эпизодов от 1 мин до 5-10 мин. За неделю до госпитализации боли без видимых причин участились, повторяются по несколько раз в день. Диагноз: вазоспастическая (спонтантная, вариантная) стенокардия. При анализе кинетической кривой связывания ХТЦФЗ с мембранами тромбоцитов(12, 12,5, 13, 13, 13 усл.ед. через 2, 5, 10, 15, 20 мин соответственно) отмечается отсутствие снижения флуоресценции после воздействия 2 мМ ЭГТА после эргоновина, Суточное мониторирование ЭКГ свидетельствует о наличии пяти безболевых эпизодов"преходящего характера со смещением сегмента ЯТ на ЭКГ, При проведении эргоновиновой пробы с внутривенным введением эргометрина малеата уже после введения 0,05 и 0,1 мг препарата возник приступ стенокардии с подъемом сегмента ЯТ на ЭКГ, сопровождающийся появлением единичных желудьчковых экстрасистол. Проба прекращена. Диагноз: вазоспастическая (вариантная) стенокардия, поставленный на основании анализа кинетической кривой связывания ХТЦФЗ с отсутствием изменения флуоресценции на ЭГТА и эргоновин, подтвержден внутривенной пробой с эргоновином.Исследуют интенсивности флуоресценции у здоровых, больных со стенокардией и больных с эссенциальной гипертензией, ре- гистрируемой в течение 30 мин. После 8быстрого выхода на плато уже к 10, 15 и 20-й минутам (у больных с эссенциальной гипертензией) ход кривых несколько изменяетсл, Интенсивность флуоресценции падает мед ленно (до 45 мин), оставаясь все же выше утех больных, у кого она была выше в первые 20 мин, что согласуется с литературными данными, оставаясь все же выше у тех больных, у кого она бйла выше в первые 20 мин.10 Поэтому она была выбрана нами как оптимальная, ибо как раз в этот момент вклад в регистрирующую флуоресценцию мембранного Са 2+ ЭПР, митохондрий, плазматической мембраны был максимальным (Это 15 было предметом наших специальных исследований).Способ апробирован на 71 больном состенокардией, с вазоспастической стенокардией оказалось 7 человек, Данный спо соб полностью избавляет больного отопасных тестирующих воздействий, провоцирующих тяжелый приступ стенокардиивследствие введения в вену сильнодействующего вазосйастического агента, не зани мает времени у больного, Способ позволяетназначить дифференцированную терапио без траты времени на поиски индивидуальных препаратов. 30, Формула изобретенияСпособ диагностики вазоспастическойстенокардии с помощью эргоновина, о т л ич а ю щ и й с я тем, что, с целью устранения побочных реакций теста на организм паци ента и расширения диагностических возможностей способа, предварительно из крови больнОго выделяют тромбоциты, вносят в среду с тромбоцитами хлортетрациклин, измеряют флуоресценцию, и при 40 прекращении ее прироста в среду вносятпоочередно ЭГТА и зргоновин и по неизменности значения флуоресценции после введения препаратов судят о наличии вазоспастической стенокардии,