Способ энтерального питания в послеоперационном периоде после операций, сопровождающихся наружным дренированием желчных путей

Й ИЗОБРЕТЕН ПАТЕН омитет Российской Федерации о патентам и товарным знакам(71) 1-й Ташкентский государственный медицинский институт(73) Алиджанов Фатых Бакиевич(54) СПОСОБ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ВПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ НАРУЖНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может найти применение при проведении операции на желчных протоках Цель изобретения - снижение травматичности и повышение физиологичности усвоения пищевых продуктов. По ходу наложения хопедоходуоденоанастомоэа производят наружное дренирование хопедоха и через просвет дренажа в двенадцатиперстную и тонкую кишку проводят тонкий катетер. Дренаж хопедоха с установленным в его просвете катетером выводят через контрапертуру в правом подреберье. Через катетер осуществляют энтерапьное питание и реинфузию желчи.Изобретение относится к медицине. а именно к хирургии, и может найти применение при проведении операций на желчных протоках.Известен способ билиодигестионого шунтирования при наружном дренирооании желчных путей (Кузнецов В.А, и др. Билиодигестивное шунтирование ОХирургия. - 1982 - М 1. - С, 99-101), где с целью предупреждения развития ахолии больному одновременно с вынужденным наружным дренированием желчных путей или с уже имеющимся желчным свищем производят наружное дренирование двенадцатиперстной кишки через микрогастростому и, соединяя дренажи желчных путей и двенадцатиперстной кишки стеклянным тройником, один из просветов которого служит для контрольных исследований, осуществляют шунтирование, по которому происходит реинфузия желчи.Однако необходимость выполнения дополнительной гастростомы для устанооки дренажа приводит к излишней травматизации, удлиняет сроки проведения операции, кроме того, такое шунтирование является нежелательным после выполнения холедоходуоденостомии или трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, поскольку реинфуэия желчи непосредственно в двенадцативерстную кишку, т.е. о области анастомоза можетсривести к несостоятельности швов анастомоза за счет повышения давления о двенадцатиперстной кишке, а введение питательных смесей, которые в данном способе не предусмотрены и что .является нашей задачей, привело бы к стимуляции секреции поджелудочной железы с последующим развитием острого панкреатита и возникновению нежелательных ос-. ложнений.Известен способ энтерального питания (В.П,Спивак и др, Пути снижения послеоперационной летальности при несостоятельности швов после операций на желудке О Хирургия. - 1984. - М 3. - С. 123-125), включающий назоэнтеральное зондирование двуканальным термопластическим зондом за линию анастомоза, по внутреннему каналу котороо осуществляют знтеральное питание, а по наружному - вакуум-аспирацию содержимого о области несостоятельности швов.Однако длительное нахождение (5-7 дней) зонда в носоглотке выэыоает у больного неприятные ощущения, травматиэацию носоглотки и пищевода; кроме того, способстоу т возникновению осложнений, таких как трахеобронхитов и пнеомоний, отитэ, синусита и даже некроза крыльео носа, (Шальков Ю.Я. и др., 1980; Веллер Д.Г., Нечитайло П,Е., 1981.). Кроме того, способ является недостаточно физиологичным, т,к.не предусматривает процесса смешивания 5 питательной смеси с пищеварительными соками.Целью изобретения является снижениетраоматичности и пооышение физиологичности усвоения пищевых продуктов. По ставленная цель достигается тем. что вспособе энтерального питания в послеоперационном периоде, включающем подведение катетера для энтерального йитания за линию анастомоэа в тонкий кишечник через 15 просвет дренажа холедоха и по ходу энтерального питания, одновременно реинфузируют желчь.Новизна предложенного способа заключается в том, что авторами впервые 20 предложен способ энтерального питания впослеоперационном периоде путем введения питательных смесей, богатых жирами .вместе с реинфуэируемой желчью через катетер, установленный в дренаже холедоха и 25 проведенный за линией анастомоэа, что существенно отличает способ от прототипа и способствует улучшению усвоения йищи и более раннему восстановлению функции кишечника за счет физиологйчности способа.30 Использование дренажа холедоха дляпроведения катетера за линию анастомоза.для энтерального питания и одновременной реинфузии желчи позволяет исключить возникновение осложнений (трахеобронхитов, 35 пневмоний и т;д,) эа счет снижения травматичности; что также существенно отличает предложенный способ от аналогов и обеспечивает получение более высокого положительного эффекта.40 Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям "новизна", "существенные отличия" и "положительный эффект". 45 Способ осуществляют следующим образом: по ходу наложения холедоходуоденоанастомоза или выполнения трансдуоденальной папиллосфинктеропластики производят наружное дренирование 50 холедоха (желательно через культю пузырного протока), а затем и через просвет дренажа, линию анастомоэа (или рассеченной большой дуоденальный сосочек), двенадцатиперстную кишку в тонкую кишку проводят 55 тонкий катетер. Конец катетера устанавливают на 10-15 см дистальнее связки Трейт, ца. Дренаж холедоха с коаксиальноустановленным в его просвете катетером выводят через контраппег уру о правом подреберье.Энтеральное питание начинают через б - Вч после операции введением в кишечник через катетер питательных. веществ. До восстановления перистальтики вводят 5-ный раствор глюкозы, белковые гидролизаты и раствор Рингера в объеме 1000 - 2000 мл в сутки, С восстановлением перистальтики (обычно С 2-го,.дня) энтеральное питание проводят введением через катетер бульона, молочных и сметанообразных смесей, а также других жидкостей с общим обьемом 3000 - 3500 мл в сутки, а парентеральное питание полностью прекращают. Для улучшения переваривания и всась 1 вания жиров и жирорастворимых витаминов питательные вещества, богатые жилами, перед введением смешивают с выделившейся из дренажа холедоха желчью. Жидкие питательные ингредиенты вводят постоянно со скоростью 40-60 кап, в мин с помощью системы длл капельного вливания, а питательные смеси сметанообразной консистенции - шприцем по 40 мл каждый цас. Энтеральное питание прекращают, когда становится возможным прием достаточного количества пищи естественным путем, удаляют катетер и пережимают дренаж холедоха. Дренаж холедоха удаляют не ранее 7-8 суток после операции, когда благодаря образованию канала походу дренажа устраняется опасность попадания желчи в брюшную полость или скопленияее в подпеченочном пространстве. После удаления дренажа холедоха рана на месте дренажа уже на следующий день покрывается корочкой и в последующем заживает.П р и м е р 1. Больная М., 58 лет, поступила с жалобами на периодические приступы типа печеночной колики, периодически сопровождающиеся желтухой и потемнением моци. Больна в течение б мес. Отмечает провоцирование приступов приемом жирной пищи и тряской ездьь При обследовании установлен диагноз; желчекаменная болезнь, хронический калькулезный .холецистит,11.02.91 г, произведена плановая операция. Под интубационйым наркозом про" изведена верхнесрединная лэпаротомия. Желчный пузырь содержит камни, Холедох до 1,2 см в диаметре камней не содержит, Головка поджелудочной железы уплотнена, умеренно увеличена. Со стороны других органов брюшной полости патологий не выявлено. На интраоперационной холангиограмме установлено расширение холедоха до 1,2 см, стеноэ больщрго дуоденального сосочка протяженностью до 1 см, теней от конкрементов нет. Произведена холецистэктомия, Ложе пузыря ушито кетгутом. Поперечная дуоденотсмич в проекциибольшого дуоденэльнога сосочка длиной до2 см после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Произведена папиллосфинктеропластика длиной 1.8 см сиспользованием сшивающего аппарата,СПП - 20, Холедох дренирован через культюпуэырного протока хлорвиниловой трубкойдиаметром 0,4 см, Через просвет дренажа10 холедоха, рассеченный большой дуоденэльный сосочек и двенадцатиперстную кишку впросвет тощей кишки на 10 см дистальнеесвязки Трейтца проведен тонкий термопластический катетер диаметром 1,5 мм, Дуоде 15 нотомная рана ушита 2-рядным швом.Конец дренажной трубки с коаксиэльно установленным в ее просвете катетером выведен через контраппертуру в правомподреберье. Подпеченочное пространство20 дренировано по Спасокукоцкому. Проверкана гемостэз - сухо. Операционная рана послойно ушита наглухо. Асептическая наклейка.Послеоперационный диагноз: желчекаменная болезнь, хронический калькулеэныйхолецистит, стеноз большого дуоденэльного сосочка,В первые сутки после операции проводилась инфузионная терапия в обьеме до30 2000 мл, через б ц после операции начатокапельное введение через катетер в тонкийкишечник 400 мл 5-ного раствора глюкозы, 400 мл гидролизата казеина и 400 млраствора Рингера. На вторые сутки появиЗ 5 лась перистальтика кишечника, в кишечникчерез катетер введено 1000 мл мясногобульона, смешанного с 400 мл желчи, выделившейся по дренажу хоНедоха, 2 яиц, 200мл.киселя, 200 мл сметаны с 50 мл желчью,40 1000 мл сладкого чал, 1200 мл молочнойсмеси (импресс). Инфузионная терапия сокращена до 400 мл на вторые сутки, а впоследующем не проводилась. ЗнтеральноЕ питание через катетер продолжалось в45 такомжеобъемедобсуток, На бсутки послеоперации удален катетер иэ кишечника,дренаж холедоха пережат и начат приемпищи церез ротПри трансдренажной холангиографии, произведенной на 7-е сутки,50 отмечено свободное поступление контрастав двенадцатиперстную кишку и нэ 8-е суткиудален дренаж холедоха, сняты швы. Раназажила первичным натяжением. Больная вудовлетворительном состоянии выписана55 на 10-е сутки после операции,П р и м е р 2, Больная Д., 83 годапоступила с клиникой острого холец, ститэ,осложненной механической желтухси холангитом. Считает себя больной вв ние года, неоднократно отмечала приступ . 1 ипэ2003290 45 50 печеночной колики. Последний приступ в течение 5 дней, В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии нарастанием желтухи и интоксикации через 24 ч после поступления больная оперирована. 5Под интубационным наркозом произведена верхнесерединная лапаротомия, В подпеченочном пространстве йлотный инфильтрат, состоящий из сальника и желчного пузыря. При разделении желчного 10 пузыря от сальника вскрылся паравезикальный абцесс - выделилось около 20 мл густого гноя. Желчный пузырь гангренозно изменен с перфоративным отверстием у дна диаметром до 2 см, содержит камни, Холе дох до 2 см в диаметре, камней не содержит. Парахоледохеальные железы увеличены. Со стороны других органов без особенностей. При тубулярной холангиографии - холедод до 2 см в диаметре, теней от конкрементов 20 нет, имеется протяжен 4 ый стеноз терминального отдела холедоха. Холецистэктомия, супрадуоденальная холедохотомил, При этом выделяется желчь с хлопьями гноя, При ревизии холедоха камней нет, 25 зонд диаметром 3 см не проходит в двенадцатиперстную кивку, Наложен холедоходуоденоанастомоз длиной до 2,5 см и холедох дренирован по Пиковскому, через просвет дренажа выведен в тонкий кишечник на 15 30 см дистальнее. Трейтцевой связки катетер, минуя анастомоз и двенадцатиперстную кишку, для энтерального питания. Подпеченочное пространство дренировано по Спасокукоцкому, Дренаж холедоха с 35 коаксиально установленным в ее просвете катетером выведен через контраппертуру в правом подреберье. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо, Асептическая повязка, 40Послеоперационный диагноз: желчекаменнйя болезнь, острый гангренозный перфоративный холецистит, Стеноз терминального Формула изобретенияСПОСОБ ЭНТЕРАЛЪНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ НАРУЖНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ, включающий подведение катетера для питания за линию анастоотдела холедоха. Паравезикальный абцесс. Гнойный холангит.В первые сутки после операции проводилась онутривснная инфузионная терапия в объеме до 2500 мл, через 8 ч после операции начато капельное введение через катетер в тонкий кишечник 800 мл 5-ного раствора глюкозы, 400 мл гидролизина и 400 мл раствора Рингера. Перистальтика кишечника восстановилась через 24 ч после операции. Начиная с этого времени до б-х суток ежесуточно проводилось энтеральное питание через тонкий катетер, Внутривенные инфуэии сокращены до,400 мл и с 4-х суток отменены. Ежедневно в кишечник вводились по 100 мл мясного бульона с 200 мл желчью; 2 яиц, 200 мл киселя, 200 мл сметан ы с 50 мл желчью; 400 мл настоя кураги, 500 мл сладкого чая с медом, 1000 мл молочной смеси (импресс). На б-е сутки после операции удален катетер из кишечника и дренаж холедоха пережат, начат прием пищи через .рот. Дренаж из холедоха удален на 8.е сутки, Швы сняты на 9-е сутки, Рана зажила первичным натяжением. Выздоровление. Положительный эффект от использованил предложенного способа заключается в сижении травматичности, которая у прототипа связана с трансназольным проведением зонда для энтерального питания и возникновением осложнений, таких как трахеобронхит, пневмония, отит, синусит, благодаря проведению энтерального питания через катетер, проведенный через просвет дренажа, установленного в холедохе за линией анастомоза вместе с одновременно реинфузируемой желчью, что улучшает усвоение пищи и позволяет восстановить в ранние сроки функцию кишечника, обеспечивая высокую физиологичность способа в отличие от прототипа,(56) Хирургия, 1984, М 3, с. 123-125,моэа, отличающийся тем, что, с целью снижения травматичности и повышения физиологичности усвоения пищевых продуктов, катетер проводят через дренаж холедоха в тонкую кишку и осуществляют по нему энтеральное питание с реинфузией желчи.