Способ наложения колоэнтероанастомоза

(19) (11) 4(51) А 61 В 17 00 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССРПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИЙОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ Н АВТО 564.880/28-138.03,838.02.85. Бюл-57,цкий госуинститут 34-089.84 лимов А.А кишечника 1977, с,5 др. Атлас опе-нке и органах 1965, с.362 о В.Н.юшной с сти. М 2,Войле раций на б брюшной по 377,(21) 3 (22) 1 (46) 2 (72) Л дов, Г ламов, и В.П.Шанс (71) Доне дицинский (53) 616. (56) 1.Ша Хирургия ровье,(54) (57) СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ КОЛОЭНФЕ+ РОАНАСТОМОЗА, включающий формирова-. ние двуствольной стомы на первом этапе, соустья-на втором этапе, о т л .и ч а ю щ и й с я тем, что, с целью предупреждения перитонита и уменьшения травматичности, при наложении двуствольной стомы дис" тальный отрезок приводящего ствола1располагают в канале между кожей и брюшиной и на конце его образуют манжетку путем выворачивания стенки слизистой оболочкой наружу, при этом сшивают заднюю стенку будущего анастомоза, а на втором этапе формируют соустье путем инвагинации приводя щего ствола в отводящий и ушиванием 3 передней стенки анастомоза.Изобретение относится к медицине,конкретнее к абдоминальной хирургии,к ее разделам " онкологии и проктологии.Основными показаниями к использованию заявляемого .способа являются 5осложненные формы заболеваний кишок,при которых прогнозируется возможнаянесостоятельность тонкотолстокишечного соустья. В основном это - случаи обширного перифокального воспаления вокруг язвы, опухоли дивертикула, заворота, инвагината.Известен способ наложения колоэнтероанастомоза, выполненный одномоментно, при котором после резекции правой половины ободочной кишкиформируют соустье с клапаном по типуинвагината с последующим помещениеманастомоза внебрюшинно Ц .Способ в осложненных случаях непредупреждает возникновение несостоятельности швов,Известен способ наложения колоэнтероанастомоза, который осуществяют в два этапа, При этом после резек ции кишки оба ее конца выводят наружу, в виде двуствольной стомы. Навтором этапе стому иссекают и накладывают анастомоз кишки фконец в конец2 .ЗОНедостатками способа являются еготравматичность, а также возможностьразвития перитонита, особенно припроведении второго этапа.Целью изобретения является - предупреждение перитонита и уменьшениетравматичности.Поставленная цель достигается тем,что согласно способу наложения колоэнтероанастомоза, включающему форми Орование двуствольной стомы на первомэтапе, соустья - на втором этапе,при наложении двуствольной стомыдистальный отрезок приводящего ствола располагают в канале между кожейи брюшиной и на конце его образуютманжетку путем выворачивания стенкислизистой наружу,.при этом сшиваютзаднюю стенку будущего анастомоза,а на втором этапе Формируют соустьепутем инвагинации приводящего стволав отводящий и ушиванием переднейстенки анастомоза.На фиг.1-4 показана схема реализации способа.Способ выпЬлняют следующим образом 55После лапаротомии удаляют правуюполовину ободочной кишки с опухольюили другим участком повреждения.Убедившись в том, что вследствиевоспалительного перипроцесса или 60других состояний кишки прогнозируется возможная несостоятельность энтероколоанастомоза, выполняют его двух-.этапно. Первым этапом Формируют двуствольную энтероколостому с первым рядом шва на заднюю губу анастомоза. Для этого через дополнительный разрез передней брюшной стенки создают канал от кожи 1 до брюшины 2. Затем канал смещают на 4-8 см в предбрюшинном клетчаточном слое и, отступя от кожного разреза, рассекают брюшину 3. Это -входное отверстие в канал. Таким образом, кожный разрез 4 в проекции кишечного свища смещен по отношению к входному отверстию. То, что париетальная брюшина брюшной стенки очень хорошо срастается с висцеральной брюшиной кишки, способствует лучшей герметизации раныот кишечного содержимого. Канал в брюшине выполняет и функцию выпрямления подвздошной кишки после наложения соустья и профилактику эвагинацииВ отверстие в брюшине 3 у вхо"да в подбрюшинный канал вводят приводящий конец с избытком в 4-8 см, конец кишки заворачивают назад, чем образуется эвагинат, вывернутый слизистой оболочкой наружу. Длина эвагината составляет 2-4 см. Соприкасающиеся серозные стенки тонкой кишки смазывают йодом и сшивают,чем образуется ентероперитонеопексия, Она обеспечивает профилактику эвагинации подвздошной кишки при функ- ционировании ее как стомы и как клапана соустья в колоэнтероанастомозе. Рядом с тонкой кишкой выводят в то же отверстие кожного разреза, но через дополнительный разрез брюшины отводящий конец толстой кики. Им может быть поперечно-ободочная кишка, печеночный или селезеночный изгиб, сигмовидная кишка, От подвижности обоих концов зависит место их выведения на переднюю брюшную стенку. Протяженное срастание смежныхстенок двуствольной энтероколостомыне должно произойти, что способствует в последующем расправлению соустья и погружению их под брюшнуюстенку. Обеспечивается это несрастание разным ходом подбрюшинных ка"налов и соприкосновением кишок только по линии сечения соустья. Двуствольную колостому Фиксируют. Конец подвздошной кишки 5 подшивают с одной стороны к коже, образуя губовидный свищ, а с другой стороны конец тонкой кишки сшивают с рядом выведенным концом толстой кишки б. Учитывая, что диаметры тонкой и толстой кишок разные, кишечный шов на первой паре губ будущего анастомоза создают только в один ряд и по периметру до 2/3 будущего соустья, Толстая кишка легко обшивается вокруг тонкой, При этом образуются толстокишечный губовидный свищ до 1/3 просвета кишки, имеющий щелевидную Форму, и при наличии первого ряда шва-округлый свищ эвагйната подвэдошной кишки по всему периметру эвагината (фиг.1).Эвакуация иэ приводящего конца подвздошной кишки свободная, а лопадание кишечного содержимого в толстую кишку затруднено. Наличие выступающего над уровнем кожи эвагината 7 свища улучшает условия ношения калоприемника. В то же время, беэ нагрузки на анастомоз фактически в хороших условиях происходит формирование всей задней пары губ анастомоза до 2/3 без опасности его недостаточности, так как анастсмоз не окончен; он же является местом стомы. Ушиванием лапаротомной раны оканчивают первый этап операции.Вторым этапом ликвидируют кишечный свищ в подвздошной и толстой кишках и оканчивают наложение ранее начатого в первом этапе тонкотолстокишечного соустья. Для этого спустя 1-2 мес, когда состояние больного значительно улучшается и он может перенести второй этап операции, мобилизуют кожно-слизистые края свища 7 не повреждая ранее наложенного шва соустья. Таким образом, кишечный свищ отсекают от кожи и сохраняют шов, которым он соединен на 2/3 периметра со стороны задней пары губ. Отсеченный свищ переоформляется в анастомоз. После отсоединения от кожи его мобилизуют в канале от окружающих сращений с мышцами до предбрюшинной жировой клетчатки, но не повреждая брюшины, В конце мобилизации кишки свободно провисают с брюшиной в брюшную полость, но фактически весь анастомознаходится вне брюшной полости, т.е. внебрюшинно. В последующем продолжают накладывать соустье и на переднюю пару губ анастомоза, т.е.доушивая ранее оставленную 1/3анастомоза. Для этого эвагинат терминального отдела подвздошной кишки 7 вводят в просвет начальногоотдела толстой кишки 6 (фиг.2). Вряде случаев -уженный вход вынуждены предварительно слегка растянуть,но в последующем после инвагинациисуженный участок легче ушивается.10 Накладывают в начале сквозной краевой непрерывный кетгутовый шов,сопоставляя края слизистых оболочек,мышечных слоев, затем линию швапогружают, отдельными пристеночными 15 серозно-мышечными швами 8 (фиг.3).В итоге получается клапанный инвагинационный внебрюшинный колоэнтероанастомоз (фиг.4) .По предлагаемому способу опериро вано 10 человек, с диагнозом: ракправой половины ободочной кишки,включая и слепую (мужчин б, женщин4: возраст 51 - 67 лет). При лапаротомии установлены явления частичной 25 кишечной непроходимости и перипроцесс вокруг опухоли. В понятие перипроцесс включены как изменения висцеральной брюшины на пораженнойкишке, так и перитонеальные измене ния на париетальной брюшине. Приодноэтапном наложении колоэнтероанастомоэа в этих случаях прогнозировалась возможность развития недостаточности шва соустья. Во всех слу чаях осложнений не наблюдали.Предлагаемый способ позволяетизбежать таких тяжелых осложнений,как перитонит на обоих этапах, второй этап операции не является полостным вмешательством, а следователь"но, менее травматичен, кроме того,создается клапанный анастомоз.1142110 Составитель Т.Шахматактор Н.Швыдкая Техред М.Пароцай ректор О.Била исно аб., д.4/5 илиал ППП Патент, г.Ужгород, ул.Проектная, 4 Заказ 591/б ТирВНИИПИ Государственногпо делам изобретени 113035, Москва, Ж722 комитета и открыт Раушска