Способ коррекции метаболизма у больных с дыхательной недостаточностью

(5)5 О 01 М 33 ГОСУДАРСТВЕН 1 ОЕ ПАТЕНТНОЕВЕДОМСТВО СССР(ГОСПАТЕНТ СССР) ИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВ(71) Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова(54) СПОСОБ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ-(57) Изобретение относится к медицине. Способ заключается в том, что больные с дыхательной недостаточностью и сохранной функцией ЖКТ получают питательные смеси, процентное содержание жиров в которых зависит от величины фактического основного обмена: так при разнице между фактическим основным обменом (ФОО) и должным основным обменом (ДОО) равной - 5 - + 5 ккал/кг массы тела, больные пол-, учают питательную смесь, содержащую 30 жиров по калорийности; при ФООДОО -6-1 0 ккал/кг массы тела -40 жиров по калорийности; при ФОО-ДОО - 11-,15с Изобретение относится к медицине и может быть использовано в реаниматологии, пульмонологии, терапии, онкологии, . Фтизиатрии.Цель изобретения - снижение количества легочных осложнений за счет дифференцированного подхода к их лечению.Основными патологическими ситуациями, показанными для применения предлагаЯ 2 1812492 А ккал/кг массы тела -50 жиров; при ФООДОО свыше 15 ккал/кг массы тела - свыше 55 жиров по калорийности. Количество белка остается неизменным во всех смесях 15 - 180 белка по калорийности. Энергетические потребности больного в нутриентах рассчитываются индивидуально по показаниям метаболического монитора методом непрямой калориметрии, Положительная эффективность применения предлагаемого способа проявляется в отсутствии чувства голода, улучшении самочувствия, двигательной активности, нормализации температуры, значительном снижении легочных осложнений у больных с дыхательной недостаточностью центрального генеза (до 10 ), а также у пациентов, перенесших операции З на органах дыхания (до 14;). Метод прост, доступен, так как позволяет использовать смеси отечественного производства с добавлением естественных продуктов. На основании данного способа разработана компьютерная программа, позволяющая массовое питание сделать индивидуальным а с учетом ведущей патологии (дыхательной р недостаточности). 9 табл,емого способа питания являются: НХЗЛ; туберкулез легких; злокачественные новообразования легких, ЛОР-органов и пищевода; деструктивные заболевания легких; пневмонии; ИВЛ, вследствие вентиляторной недостаточности различной этиологии у больных с сохранной функцией ЖКТ,Вследствие нарушения негазообменных функций легких по различным причиСОВ+ ал м,О в фФее СОЧемф смф вв Сч с ф вн Л а с 3 Сес л в22 1812492 21 Таблица 8 Процентное содержание ингредиентов в смеси по калорийности Ингредиент Достигаемый эфФект Углеводы 27-30 адекватное окисле- увеличение количестние и метаболизм венных показателей неадекватное окисление жиров (табл.9)(табл.9) газообмена, рСО 2 и неадекватное восстановление качественных показателейБелки увеличение количественных показателейгазо 6 бмена 56. Неадекватное окисление жиров, кетоз, нарушение функтистый баланс 54 Жиры увеличение количественных показателей газообмена (табл.9) адекватное окисле. ние (табл.9)ции печени, стеарея,диарея (табл.9), отказ от приема пищи Обоснование количественного содержания ингредиентов в смеси у больных с ФОО-ДОО выше 15 ккал/кг массы телаСЧ сЧ СС 3 41 сЧ,оО В а вл СОРСОРСЧ ООЪЛнц ОСЧЯ аОм лм аЧ 1 3130 Фл,С н 31 а СЧ ъСЧ -Е 3 1 В С 4 01м оо 0331 м ч 04нам (нарушение целостности сурфактанта и дренирования трахеобронхиальногодерева при ИВЛ, микротромбообразование, поражение легочной паренхимы специфическими и неспецифическими агентами, отек альвеоло-капиллярной мембраны и т.д.) происходит нарушение вентиляционно перфузионных отношений. Все большее количество зон перестает функционировать, что приводит к увеличению работы дыхания, росту энерготрат, ДК близок к 1. С прогрессированием легочных изменений наступает нарушение газообменных функций легких, что приводит к гипоксемии и гиперкапнии. ДК равен 1, а иногда и превосходит ее. Таким образом метаболическая коррекция у больных с.заболеваниями легких должна быть направлена на: коррекцию негазообменных функций легких (синтеза сурфактанта, иммуноглобулинов А, МЕ), антитромбина Ш, гепарина и т.д.); на уменьшение продукции С 02 за счет снижения ЛК, и как следствие снижения потребления кислорода и минутной вентиляции.Все эти моменты приводят к снижению работы дыхания, что позволяет истощенной дыхательной мускулатуре обеспечить соответствие альвеолярной вентиляции энергетическим потребностям организма.Нашими исследованиями было доказано, что этим требованиям отвечают смеси с содержанием жиров свыше 50 небелковых калорий, Вследствие преимущественного окисления жиров происходит снижение выделяемого углекислого газа, потребляемого кислорода, минутной вентиляции на фоне стимуляции синтеза сурфактанта, антитромбина Ш, иммунооглобулинов, выраженного азотсодержащего эффекта,На основании наших клинических, функциональных и биохимических исследований можно сформулировать следующее правило составления смесей для больных с ДН. (см. табл. 1)Указанная цель достигается путем применения в комплексной терапии больных с ФОО-ДОО от О до 5 ккал, кг массы. тела и менее, питания, содержащего белка 15- 18, жиров, и углеводов-55% по калорийности. Суточное количество калорий рассчитывается по Формуле ФОО х 1,4, , где 1,4- коэффициент полученный экспери. ментально, путем проведения суточного энергетического мониторинга у 50 больных данной группы. Наши исследования показали, что больные, с ФОО-ДОО-от О до 5 ккал/кги менее, :это больные с ДН, имеющие дефицит массы тела, более 20, легочно-сердечную недостаточность 1 П степени, генател; синдроммалабсорбции, поэтому увеличение долижиров ведет у них к стеарее и гена плотоксичному эффекту (таблица 3); НХЗЛ в ста 5 дии ремиссии, у которых длительноеприменение питания (свыше 14 суток) ссодержанием жиров выше 30 ведет к гинерхолестеринемии и перкоопуляции кровижировому поражению печени (отказу от пи 10 щ),П р и м е р 1, Больной К., 38 лет, и/б13604. Д-з. Состояние после пульмоноктамии справа по поводу деструктивно-кавернозного туберкулеза легких в 1988 году.,15 Деструктивный туберкулез в-доли левоголегкого, Остаточная полость справа. - массатела 56 кг, рост 172 см. Больной болеет более 8 лет. Дефицит массы тела свыше 20.Реактивный гепатит, выраженный синдром20 малобсорбции, ФООккал/кг массы те-.ла, ДОО 18 ккал/кг массы тела,ФОО-ДО = 15-18 = 3 ккал/кг массы тела. Общий белок - 56 г, г/л, азотистый баланс отрицательный. Малооактивен, не25 встает, оперативному лечению не подлежит.Начало питания. 20 августа смесью, содержащей 15-18% белка, 300 -жиров, 52-55%углеводов (на основании смеси "Оволакт" инатуральных фруктов) на основании привы 30 чек склонностей больного расчет и подборрациона питания производится на компьютере ".аЬаа" (Австралия). 20 сентября масса тела 60 кг, больной более активен,остаточная полость уменьшилась в 4 раза.35 20 октября: масса тела 64 кг, остаточнаяполость ликвидирована, больной самостоятельно гуляет, Общий белок 68 г/л.Оример 2. Б-аяТ.,62 годаи/б %12904Д-з хронический обструктивный бронхит в .40 стадии ремиссии, ДН И 8 степени. Вескг, рост 110 см. ФОО - 28 ккал/кг, ДОО ккал/кг, ФОО-ДОО = 2 ккал/кг. Общий белок 72 г/л. Избыток массы тела по стандартам ФАОкг. Начало метаболической45 терапии, 10 августа 1190 года (на основаниисмеси "Оволакт" и натуральных продуктов). Расчет суточного калоража по формуле 100 х 1,4, 10 сентября, Масса тела 78 кг.ЖЕЛ увеличилась 9,33 л. 1 октября больная50 выписана с весом 75 кг ЖЕЛ увеличилась на0,5 л. Общий белок 71 г/л,Указанная цель достигается путем при-.менения в комплексной терапии больных, сФОО-ДОО от 6 до 10 ккал/кг, массы тела55 питания, содержащего белка 15-18, жиров 40, углеводов 42-45 по калорийности. Суточное количество калорийрассчитывается по формуле ФОО х 1,3, где1,3-коэффициент полученный экспериментально, путем проведения суточного энерге1812492 В табл. 9 представлено экспериментальное обоснование содержания жиров тического мониторинга у 50 больных данной Наши исследования показали, что больподгруппы. ные с ФОО - ДОО - от 11 до 15 ккал/кг массыНаши исследования показали, что боль- тела - это неистощенные больные со злоканыес ФОО-ДОО-от 6 до 10 ккал/кг массы чественными новообразованиями легких.тела - это больные с ДН и дефицитом массы 5 пищевода, ЛОР-органов, туберкулезом легтела до 20 ф(по стандартам ФАО) со злока- ких НХЗЛ в стадии обострения, деструктивчественными новообразованиями легких, ными заболеваниями легких, ЧМТ,пищевода, ЛОР-органов, туберкулезом лег- множественной сочетанной травмой, у котоких, НХЗЛ в стадии обострения, деструктив- рых длительное применение питания свыными заболеваниями легких, у которых 10 ше 14 суток) с содержанием жиров вышедлительное применение питания (свыше 14 50 калорийности) ведет к гиперхолестесуток) с содержанием жиров выше 40 (по ринемии, гинеркоагуляции крови, поражекалорийности) ведет к гиперхолестерине- нию печени, отказу от пищи, стеарее имии, гиперкоагуляции крови, жировому по- . диарее.ражению печени, отказу от пищи 15 П р и м е р 5. Б-ой С. поступил в отделе 1156 04 -зП р и м е р 3, Больной Д, 42 года, и/б ние реанимации 22 сентября 1990 г, сд-эом;/ Д-з аденокарцинома срединного Острая ЧМТ,переломоснованиячерепа.26бронха правого легкого. Масса тела 76 кг, лет. И.б. 1842/49. Масса тела 79 кг. Рост 176рост 186 см, Считает себя больным 3 меся- см. Общий белок 72 г/л = ФОО - 39 ккал/кг.ца. Похудел на 7 кг ФОО - 32 ккал/кгмассы 20 ДООккал/кг ФОО-ДОО = 39 - 24 = 15тела, ДОО - 23 ккал/кг ФОО - ДОО 32-23) - ккал/кг. Начало метаболической терапии 22=9 ккал/кг, Общий белок 58 г/л,24/Х 1-89 г. сентября 1990 гчерез зонд смесью содер 25 Х 1 - к жиров,- пульмонэктомия справа. Начало питания жащей 15-18 фбелка. 507 ь 32 - 35/ - 89 г. смесью, содержащей 15-18 углеводов(на основании смеси "Иннитам" ибелка, 40 жи ов 42 - 47 жиров, - 5 углеводов (на 25 натуральных продуктов), Расчет и подборосновании смеси "Оволакт" и натуральных рациона производился на компьютерепродуктов), На основании привычек и "аЬав" (Австралия).22 октября масса теласклонностей больного. Расчет и подбор ра,2 кг, Пролежней нет. В л гт н я производится на компьюте- везикулярное, легочные осложнения отсутре Австралия) 26 декабря масса тела 79 кг, 30 ствовали. Больному проводилась стандартбольной активен, общий белок 72 г/л. ная терапия (антибиотики, диуретики).П р и м е р 4. Больной Т 36 лет, и/б М П р и м е р 6. Б-ая К.,52 года. И/б %2841,12986. Д-з Деструктивно-кавернозный ту- Д-з. Рак гортани. Т 2 йоИо. Масса тела 78 кг.беркулез левого легкого. Рост 166 см. Была прооперирована 24 апреБолее 5 лет. Масса тела 74 кг. Рост 180 35 ля 1990 г. (полное удаление гортани). Начало,см. ФООккал/кг, ДОО - 22 ккал/кг. питания через зонд 24 апреля 1990 г.ФОО-ДОО(30-22) =8 ккал/кг. Общий белок смесью, содержа ей 15-18 б 5060 г/л. Азоти стыи баланс отрицательный. жиров,32 - 35 углеводов по калорийностиМалоактивен, оперативному лечению не на основан "Жподлежит. Начало питания 22 августа 1990, 40 ральных продуктов. Расчет и и бсмесью, со е жатов. асчет и под ор рационад р щеи 15-18 белка, 40 - производился на компьютере, ФОО жиров, 42-45-углеводов (на основании ккал/кг. ДООккал/кг. ФОО - ДОО =32 - 21=смеси "Жировой энпит" и натуральных про- =11 ккал/кг. Общий белок - 74 г/л. 20 мая масдуктов) на основании привычек и склонно- са тела 79,2 кг, Легочные истей больного. Расчет игочные и местные осложнег . асчет и подбор рациона 45 нияотсутствуют. Больная выписанадомой,питания производится на ком"аЫаа" 22 сентяб я: макомпьютере Цель изобретения достигается путемр: сса тела 77,2 кг, . применения в комплексной терапии больбольной активен, общий белок 74 г/л, про- ных, с ФОО-ДОО выш 15 /опе и ован 23 сентявыше ккал/кг массыр р сентября 1990 г. тела, питания, содержащего белка 15-18,Указанная цель достигается путем при жиров - 55 ф 6, углеводов 27-30, по каломенения в комплексной те апии бФОО - ОО от 11 о 1терапии больных,с рийности. Суточное количество калориД до 15 ккал/кг, питания рассчитывается по формуле ФОО х 1,1, гдеисодержащего белка 15-18, жиров 50 и 1,1 - коэффициент по йу д в - (по калорийности). Суточ- ментально, путем проведенное количе тс во калории рассчитывается по 55 таболического мониторинга у 50 больныхд ния суточного меформуле ФОО х 1,2, где 1,2 - коэффициент данной подгруппы,сут полученный экспериментально, путемпроведения суточного энергетического мониторинга у 50 больных данной группы.10 др 30 35 40 в смеси у больных с ФОО-ДОО выше 15ккал/кг с массы тела (И "50),Наши исследования показали, что больные с ФОО-ДОО выше 15 ккал/кг массытела - это больные с ДН, обусловленноймассивной пневмонией, сопровождающейся гипертермией (крупозная, казеознаяпневмонии, эмпиема плевры и т.д.), а такжебольные с ОДН, различного генеза, требующей ИВЛ, сопровождающейся гипертермией (острый период множественнойтравмы, ЧМТ, менингит, резорбтивная лихорадка, деструктивные процессы в легких)при сохранной функции ЖКТ.П р и м е р 7. Больной Л, 26 лет и/бЬ 24206. Д-з отточенный менингит, Темп.тела - 39,8 ФОО = 48 ккал/кг ДОО = 24ккал/кг. ФОО-ДОО 48 - 24 = 24 ккал/кг,Масса тела 74 кг. Рост 176 см. Больной находился на ИВЛ, На фоне комплекснойстандартной терапии с 18 апреля 1990 г.проводилось питание через зонд смесью,содержащей 15-18 белков, 55 ф жиров и27-30% углеводов (на основании смеси"Жировой эниит" и натуральных продуктов).Расчет и. подбор рациона питания производится на компьютере "1.агав" 16 мая массатела больного 76 кг. Пролежни отсутствуют.Садится в постели, Легочных осложненийне наблюдалось.Прим е р 8. Б-ая Ф 18 лет, И/б 23691.Д-з Острая ЧМТ, внутричерепная гематома,перелом височной кости слева, Темп, тела =38,2 С, Масса тела 62 кг, рост 170 см. ФООккал/кг. ДОО 21 ккал/кг, ФОО-ДОО=42-21 = 21 ккал/кг. Б-я находилась на ИВЛс 12 апреля, 12 апреля - трепанация черепа,удаление гематомы. С 13 апреля проводилось питание через зонд смесью, содержащей 15-18 белка, 55 жиров, 27-30углеводов (на основании "Иниитана" и нату-ральных продуктов). Расчет и подбор рациона питания производится на компьютере "аЬае" 14 мая больная находится на ИВЛ, имеются единичные пролежни на ягодицах, легочные осложнения отсутствуют. Масса тела 62,5 кг.Энергетическая суточная потребность во всех примерах рассчитывалась по формулам ФОО х К, где К - для группы больных ФОО-ДОО - от 0 до 5 ккал/к - 1,4; - от 6 до 10 - 1,3; от 11 до 15 - 1,2; свыше 15 - 1,1. Смесь готовилась из расчета 1 ккал на 1 мл. Объем смеси делился на 8 приемов (через каждые 2 ч в равном объеме), Вводился в зонд(шприцам "Жанэ" или с помощью насоса для энтерального питания), начиная с 8 утра. При возможности питаться самостоятельно, больной получал 2000 кал за счет натуральных продуктов, а остальную;часть за счет смесей для энтерального питания 20 "Жировой эниит", "Оволакт", "Иниатан", и Формула изобретения Способ коррекции метаболизма у больных с дыхательной недостаточностью путем подбора диетического питания, о т л и ч а ющ и й с я тем, что, с целью снижения количества легочных осложнений за счет индивидуализации подхода у больных с сохранной функцией желудочно-кишечного тракта,. у пациента определяют величину фактического и должного основного обмена и при разнице первого и второго показателя обмена от 0 до +5 ккал/кг массы тела используют диету с содержанием жиров по калорийности 30 при разнице 6-10 ккал/кг,массц тела используют диету с содержанием жиров 40 по калорийности, при разнице 11- 15 ккал/кг массц тела - 50 по калорийности, при разнице свыше 15 ккал/кг массы тела - 55, при неизменномсодержании белкового компонента 15-18по калорийности.1812492 Таблица 1 Зависимость энергетики отсодержания жиров П р и м е ч а н и е ФОО - фактический основной обмен, измеряемыйпокоя, методом непрямой калориметрии; ДОО - должный основной обментаблицам Гофриса-Венедикта. условии полного ассчитанный по лиц Обоснование количественного содержания ингредиентов в смеси у больных с ФОО-ДОО от 0 до 5 ккал/кг массы телаИнгредиент ентное содержание ингредиентов в смеси по калорийност Достигаемый эффе 51 гле еличение количественных показателей газообмена рС 02 и еадекватное восстаовление качес х показателей Белки трицательный азоти- положительный азоувеличение количе стый балан тистый баланс ных показателей газообме Жи нарушение функц чени, с(табл еадекватное окисление жиров (табл.З) 29ичение количественных показателей газообмена (табл,З) 52 - 55кватное окислее и метаболизм (табл.З) адекватное окисле ние (табл.З)О СО еьл ьФа М л Ч еО 1 Ч+ОЕО 1 1 1 1 чо 4еь 0 1сч м0 ел сч сч о с. о3 1ла Ел л 1 О О.ОЪсч е-а1сОсаф1 Ф о 3сч 31 3"1 Э 1е 03счл Фм .Ч аЩ. 3.0 ас1 3 Фа оЧфч 1 а оф аееееьеовГ мСО аЧ 1 а 1 сь 1 СЭ ь фчьа"ею-ь В.Ф М еа л, оМ 3. СЧ 101Ф 3 .СОСЧОь3 3 ь аась 3еьч тл5 й Я Ч в е е сч1е .м 1 К 1 йт,3 Р130 мот3 л;сс 1 31 ОЪомфлс 1Ут3 тсс еб СО Бл аеь . ч а Оч ч1 1 Ю ео ло в,о о 1 а еь а1812492 Таблица 4 Обоснование количественного содержания ингредиентов в смеси у больных с ФОО-ДОО от 6 до 10 ккал/кг массы телаПроцентное содержание ингредиентов в смеси по калорийности Ингредиент Достигаемый эффект 41 Углеводы неадекватное окисление жиров (табл.5)15-18 положительный азотистый баланс Белки увеличение количественных показателей газообменаЖиры адекватное окисление (табл.5)увеличение количественных показателей газообмена (табл.5) печени, стеареяувеличение количественных показателей газообмена, рСО 2 и неадекватное восстановление качественных показателей,й с Цчосч ф 3а.ч фо.1 1 1О 1 3 Ъ 1ОО 1 Чл СЧс Чс Ч1 Ч О01 С 3ОЪ Ч1 О+ 1 М1 - ссч+ лсч+ лвч ч а1 .о, о3 Ч . 0 -1 1 сч О 1 л ф с л1-Фф -- .1 2ОЭфлл Фат счОс оим 7л о м.Ф а18 17 1812492 Таблица 6 Обоснование количественного содержания ингредиентов в смеси у больных с ФОО - ДОО от 11 до 15 ккайкгПроцентное содержание ингредиентов в смеси по калорийности Ингредиент 36 Углеводы неадекватное окисление жиров табл.7)15-18 положительный азо Белки увеличение количественных показателейгазообмена тистый баланс 50 Жиры 51 нарушение функцииувеличение количественных показателей газообмена (табл,7) адекватное окисление (табл.7)увеличение количественных показателей газообмена, рСО 2 и неадекватное восстановление качественных показателей