Способ лечения отслойки сетчатки

(19)(11 809 151) А 61.Г 900 дОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯК АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ ГОСУДАРСТВЕННЫИ КОМИТЕТ СССРПО ЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИИ(71) Одесский научно-исследовательский институт глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова(56) 1. Филатов С. В. Отслойка сетчатки. М., Медицина, 198, с. 3 - 12.2. Там жс, 978, с. 47-56.3, Филатов С. В. Повторные вмешательства при рецидивах отслойки сетчатки и неудачных исходах операции. Дис. д-ра мед. ": .к, Одесса, 1972, с. 3.(54) (57) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛО"К 1 СЕТЧАТКИ путем склсропластичсскн," нк.- раций, коагуляции склеры и фиксгцнн консервированной аллоткани на область оперативного вмешательства, отлнчак щнйся тем, что, с целью профилактики осложнений при реоперациях, при первичных операциях фиксацию консервированной аллоткани осуществляют непосредственно после вдавления. и коагуляции склеры на площади, прсвышаощей зону оперативного вмешательства.10 0 25 30 35 40 45 50 55 Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может применяться при хирургическом лечении отслойки сетчатки.Известен способ лечения отслойки сетчатки, заключающийся в наложении циркулярного шва по экватору глазного яблока или параллельно ему. Вдавление склеры осуществляют одномоментно по всей окружности глазного яблока при помощи пояса,придающего глазу форму песочных часов При этом все разрывы сетчатки должны располагаться либо на самом валу вдавления, либо остаться несколько периферичнее его. После стягивания циркулярного шва по обеим сторонам его по всей окружности производят диатермокоагуляцию склеры, При операции циркляжа в качестве шовного материала используют сдвоенную капроновую нить, нейлон, шелк, лавсан, мерсилен и др. 11. Известна также операция, заключающаяся в выкраивании интрасклерального кармана, размеры которого строго согласуются с величиной пломбируемого разрыва сетчатки и не должны превышать размеры раз. рыва сетчатки. Формируют интрасклеральный карман путем расслоения передних й средних слоев склеры от задних, далее про, изводят коагуляцию задней стенки кармана, в него помешают пломбирующий материал и карман герметизируют склеральными швами. После этого производят диатермокоагуляцию поверхностных слоев склеры за зоной вдавления 121. Эти склеропластические манипуляции позволяют создать условия для сближения сетчатой и сосудистой оболочек и последующего прикрепления сетчатки за счет слипчивого воспаления в зоне коагуляции склеры, Однако указанныеоперации у 30% больных заканчиваются неудачно в результате отсутствия формирования хориоретинального рубца. Кроме того, в послеоперационном периоде у 10 - -15% больных йесмотря на наличие хориоретинальных спаек возникают рецидивы отслойки сетчатки. Таким образом, 40 - 45% ранее оперированных больных по поводу отслойки сетчатки нуждаются вповторном оперативном лечении. Наличие участков истончения, ослабления склеральной капсулы глаза, которые развиваются в результате первой операции, при повторных хирургических вмешательствах чревато различными осложнениями. Наиболее тяжелым из них является перфорация склеральной капсулы глаза (составляющая до 13,б% случаев), влекущая за собой потерю стекловидного тела и неблагоприятный исход лечения.Названные изменения склеры в большинстве случаев вынуждают хирурга ограничиваться полумерами, а не производить повторную операцию в полном объеме, из-зачего снижается эффективность лечения,Наиболее близким к предлагаемому потехнической сущности и достигаемому результату является способ лечения отслойкисетчатки путем склеропластических операций коагуляции склеры и фиксации консервированной аллоткани на область оперативного вмешательства 3.Однако покрытие склеры консервированными тканями во время реопераций опаснодля глаза, так как фиксация трансплантатак истонченным и рубцово-измененным участкам склеры сама по себе может привести квскрытию глазного яблока, выпадению стекловидного тела,Цель изобретения - профилактика ос.ложнений при реоперациях. Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения отслойки сетчатки путем склеропластических операций, коагуляции склеры и фиксации консервированной аллоткани на область оперативного вмешательства, фиксацию при первичных операциях консервированной аллоткани осуществляют непосредственно после вдавления и коагуляции склеры на плошади, превышающей зону оперативного вмешательства. Предлагаемый способ обоснован результатами экспериментальных исследований, которые провели на 40 половозрелых кроликах породы шиншилла обоего пола весом не менее 3 кг.У всех животных произведена диатермокоагуляция склеры аналогично тому, как это делают в клинике. Повреждение склеральной капсулы глаза токами высокой частоты осуществляют в нижне-наружном квад. ранте на расстоянии 5 мм от лимба. Нанесли б эписклеральных аппликаций до получения слабой пергаминации склеры. Линейные размеры очага повреждения составляли ЗхЗ мм. Очаги коагуляции наносили электродом, активная поверхность которого имела диаметр 1,2 мм. Расстояние между отдельными очагами равнялось диаметру электрода (1,2 мм) . Мощность тока составила 30 - 50 мА, экспозиция 0,5 с.Все экспериментальные животные распределены на три группы.Первая группа животных служила контролем. Животным этой группы проведена лишь диатермокоагуляция по приведенной методике (10 животных).Животным второй группы после проведения диатермокоагуляции осуществляли покрытие склер ы в обла сти ее коа гул я ции лоскутом консервированной склеры. У 1 О животньи этой группы укрепление производили непосредственно в процессе операции после диатермокоагуляции на первые сутки. Оставшимся 10 кроликам укрепление про1069809 зизводили спустя 7 сут после диатермокоагуляции.Животным третьей группы покрытие производили непосредственно после диатермокоагуляции лоскутом консервированной твердой мозговой оболочки (10 кроликов).Глаза энуклеировали спустя 1, 3, 7, 14 сут, 1 и 3 мес на энуклеированных свежих глазах, до фиксации формалином определяли прочность склеры на разрыв при помощи динамометра. Для этого через коагулирован О ный участок склеры с покрытием или без покрытия лоскутами консервированной склеры или твердой мозговой оболочки пропускали нить в виде петли, к которой подвешивали динамометр, Затем последовательно нагружали динамометр грузиками по 10 г до тех пор, пока не происходило полное прорезывание склеры. Вес. при котором отмечалось прорезывание склеры, характеризовал ее прочность. По литературным данным установлена средняя норма прочности склеры (943,7 г). После определения прочности склеры глаза фиксировали в 05,-ном нейтральном формалине. Затем разрезали их через участок повреждения или трансплантации, заключали в целоидин, готовили срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином и 25 пикрофуксином по ван-Гизону. Гистологические препараты исследовали под микроскопом, характер патологических исследований регистрировали фотографически.Результаты исследования в первой груп. 30 пе экспериментальных животных показали, что в ближайшее время после диатермокоагуляции (1 - 3 сут) в области повреждения обнаруживался большой очаг выраженных изменений всех оболочек глаза. Микроскопически отмечалось наличие коагуляцион- З 5 ного некроза склеры. Ее коллагеновые пластины ориентированы в различных направлениях, отечны, местами фрагментированы. Отмечалось их разволокнение и скопление между ними воспалительного трансудата. 4 Указанные изменения сопровождались довольно значительным утолщением склеры. Утолщалась и сосудистая оболочка за счет полнокровия ее сосудов, отека стромы. Нередко встречались разрывы сосудов хориокапиллярного слоя и массивные кровоиз лияния. В двух наблюдениях уже спустя 24 ч после диатермокоагуляции обнаружена мас. сивная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация хориоидеи, что указывало на возникновение процессов гнойного воспаления хориоидеи. Значительные деструктивные изменения обнаружены в сетчатке (кистозная дегенерация, полное разрушение, фрагментация, отслойка сетчатки) . Именно в этот промежуток времени (1 - 3 сут после диатермокоагуляции) выявилось значительное уменьшение склеры на разрыв, почти в 10 - 15 раз относительно нормы (75,44 г). К концу 3-х сут прочность склеры снижалась до минимальных величин (44 г). К 7-м сут после диатермокоагуляции, в основном, завершались процессы резорбции поврежденных тканей склеры, сосудистой оболочки и сетчатки,Процесс резорбции и последующей организации поврежденных участков (7 - 14 сут) приводил к значительному истончению склеры, толщина которой уменьшалась до 1/3 - 1/2 первоначальной, В результате значитель, ного истончения склеры и ее последующего стафиломатозного выпячивания появлялись складки сетчатки. Явление заместительной регенерации становились явными к 14 сут. Склера при этом была резко истонченной, но площадь поражения значительно увеличилась вплоть до цилиарного тела и диска зрительного нерва. В эпицентре поражения вместо хориоидеи и сетчатки видна зрелая тонкая волокнистая пластинка, Спустя 1 и 3 мес склера оставалась истонченной (до 1/2 первоначальной толщины). Строение ее соотстветствовало плотной волокнистой оформленной склероподобной ткани. Прочность на разрыв увеличивалась по отношению к первым неделям после диатермокоагуляции, но никогда не достигала величин, характерных для неповрежденной склеры (составляла около 51/ прочности неповрежденной склеры).Характер изменений оболочек глаза при укреплении склеры консервированной склерой непосредственно после диатермокоагуляции (вторая группа животных) следующий.Спустя сутки после диатермокоагуляции и укрепления склеры выявлялись значительные деструктивные и воспалительные изменения как поврежденной склеры, так и трансплантата. Деструктивные процессы характеризовались разволокнением коллагеновых пластин, их фрагментацией, фокальными некрозами. Этому способствовало и наличие выраженной лейкоцитарной инфильтрации пораженных участков. Уже спустя 3 - 7 сут обнаруживались первые признаки заместительной регенерации, которые сводились к появлению фибро стов, незрелых кровеносных сосудов ь сете контакта склеры и склеропластического трансплантанта. Процессы заместительной регенерации нарастали по мере стихания острых воспалительных процессов коллагеновой стромы. Постепенно количество коллагеновой стромы нарастало и отчетливо выявлялась плотная неоформленная волокнистая ткань (14 сут). Прочность склеральной капсулы в месте трансплантации в первые дни после операции вплоть до двух недель резко снижалась, Спустя 1 мес грануляционная ткань почти полностьщ вызревала и между склерой и трансплантатом Становилась видимой узкая полоска плотной оформленной волокнистой ткани, спаивающая трансплантат и склеру. Несмотря на то, что склера в месте коагуля.1069809 ции сама по ссбе значительно истончалась, общая тол щи н а комплекса, вкл кч а юшая склеру и трансплантат, значительно превышала толщину нормальной склеры. При этом трансплантат интимно сращен с поврежденной склерой и представлял собой единый тканевый комплекс. Упругость и прочность комплекса (склера+ трансплантат) на разрыв была высокой (789,9 г, 83,7%). Кроме того, отмечено, что при проведении трансплантации консервированной склеры в месте нанесения диатермокоагуляции значительно быстрее исчезают явления острого воспаления (раньше, чем в контрольной группе на 1 - 2 недели).При проведении трансплантации консервированной склеры в месте диатермокоагуляции на 7-е сут после коагуляции процесс приживления трансплацтата значительно затягивался. Если явные признаки репаративной регенерации у животных, которым проведена трансплантация сразу же после диа термокоагуляции, отмечались уже спустя 14 сут, то при укреплении склеры на 7-е сут после коагуляции явления репарации обнаруживались лишь спустя 1 мес и более.Более того, в двух наблюдениях приживления трансплантата вообще не отмечалось.В этих случаях между склерой и траисплантатом сохранилось щелевидное пространство, выполненное гнойным, эксудатом. Помимо значительного затягивания процессов репарации отмечено и то, что и оперативное вмешательство проводить значительно сложней. Это связано с тем, что к 7-м сут после диатермокоагуляции деструктивные и воспалительные изменения склеры приводят к ее резкому истончению и процесс распространяется на большую площаь. Именно по этой причине сложно фиксировать трансплантат. В связи с затягиванием процессов регенерации значительно дольше сохраняется пониженная прочность склеры на разрыв.Так, даже спустя 1 мес после укрепления склеры прочность склеры на разрыв составила лишь 30% от нормальной прочности (282,9 г). Даже в случае приживления трансплантата прочность комплекса (склера+трансплантат) не достигает достаточно высоких величин. 35 40 45 50 55 Проведенное экспериментальное исследование позволило выявить, что процесс диатермокоагуляции приводит к значительному повреждению склеральной капсулы не только в месте коагуляции, но и на значительно болыпей площади. При деструктивно-воспалительных и последующих репаративных процессах после диатермокоагуляции прочность склеральной капсулы в месте повреждения значительно снижается и даже после разрешения процесса никогда не достигает . опх первоначльных величин. Укрепление слеры в месте диатермокоагуляции склепальным трансплантатом непосредственно после диатермокоагуляции позволяет ускорить, процессы репаративной и замесппельной регенерации, а также к 14 сут - 1 мес практически восстановить первоначальную прочность склеральной капсулы. При укреплении склеры в месте диатермокоагуляции склеральным трансплантатом спустя 7 сут после коагуляции не ускоряются процессы заместительной регенерации склеры в месте повреждения, в ряде случаев трансплантат 10 не приживает, а прочность склеральной капсулы не восстанавливается.Полученные в эксперименте результатыпоказали, что для получения наилучшего клинического эффекта укрепление склеры необходимо проводить сразу же после диатермокоагуляции склеры.Характер изменения тканей после проведения диатермокоагуляции при укреплении склеры консервированной твердой мозговой оболочкой был в принципе тем же, как и при укреплении консервированной склерой.Способ осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля ианестезии производят разраз конъюктивы глазного яблока на расстоянии 8 мм от лимба по протяженности, несколько превышаю. щеи предполагаемую зону оперативного вмешательства, выделяют и берут на уздечные швы-держалки прямые мышцы. Затем в области, соответствующей проекции разрыва сетчатки на склеру, производят надрез склеры до глубоких слоев, после чего производят формирование интрасклерального кармана путем отсепаровки поверхностных и средних слоев склеры до глубоких слоев. Интрасклеральный карман формируют глубиной до 5 - 7 мм, После чего, как формирование интрасклерального кармана завершено, производят коагуляцию глубоких слоев склеры в кармане, затем на края последнего накладывют П-образные капроновые швы и вводят в него пломбирующий материал (аллоили гомоткань). П-образные швы, наложенные на края кармана, стягивают и завязы. вают, центральнее зоны вдавления производят диатермокоагуляцию поверхностных слоев склеры. Затем зону оперативного вмешательства и коагуляции покрывают консервированной твердой мозговой оболочкой илн склерой. Размеры лоскута при этом должны превышать зону оперативного вмешательства. Далее фиксируют лоскут с клер аль ны м и швами. Операцию заканчивают наложением швов на конъюктиву.В тех случаях, когда по исходному состоянию глазного дна требуется обширное вдавление, производят операцию кругового вдавления склеры (циркляж). Техника оператичного вмешательства следующая: обработку операционного поля производят 1%-ным раствором бриллиантовой зелени, проводят эпибульбарную анестезию 0,25%1069809 15 25 30 ным раствором дикаина, акинезию и ретробульбарную анестезию 2%-ным раствором новокаина. На расстоянии 8 мм от.лимба производят круговой разрез конъюнктивы,прямые мышцы берут на уздечные швы-держалки. Затем в зоне экватора глазного яблока (в 12,0 мм от лимба) производят интрасклеральное наложение сдвоенной капроновой нити по всей окружности глазного яблока, отступя от бокового края расположенной по ходу шва прямой мышцы на 3 - 4 мм, прошивают склеру на протяжении 2- 3 мм примерно на 1/2 ее толщины. Прошивание склеры в каждом квадранте производят на середине расстояния между мышцами, ограничивающими этот квадрант. Последний стежок на склеру накладывают, не доходя до первого на 3 - 4 мм, Концы нити стягивают, при необходимости производят,пункцию склеры, предварительно в месте пункции склеры накладывают. провизорный П-образный капроновый шов. После произведенной пункции склеры провизорный шов сзязывают, стягивают и связывают циркляж-. ный шов. Затем по обе стороны от циркляжаого шва по всей окружности производят коагуляцию склеры. На область вдавления и коагуляции склеры накладывают и фиксируют склеральными швами полоску консервированной склеры или твердой мозговой оболочки на площади, превышающей зону оперативного вмешательства и коагуляции. Операцию заканчивают наложением конъюктивального шва. Пример 1. Больной П.,Зблет, поступил в клинику с диагнозом: миопия высокой степени, дегенерация сетчатки, центральный миопический хориоретинит, разрывы сетчат- З ки без отслойки на правом глазу; миопия высокой степени, дегенерация сетчатки, по-. мутнение стекловидного тела, отслойка сетчатки с множественными разрывами сетчатки на левом глазу.40При поступлении острота зрения правого глаза с коррекцией 0,02, границы периферического поля зрения в пределах нормы, в центре определялась центральная скотома. Рефракция М 20,0 Д. Острота зрения левого глаза 0,02, коррекция не улучшала; поле 45 зрения - выпадение поля зрения внутренней половины и верхненаружного квадранта. Объективно: правый глаз - роговица и передняя. камера в норме, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле определяется нежная плавающая муть. Диск зрительного нерва бледно-розовый, стафилома, в области заднего полюса определяются атрофические и пигментированные хориоретинальные очаги, по всей окружности глазного дна выраженная решетчатая дегенерация сетчатки, сверху - снаружи на 9 - 11 ч в зоне дегенерации сетчатки разрывы без отслойки сетчатки. Левый глаз - роговица и передняя камера в норме, хрусталик прозрачный. В стекло видном теле выраженные плавающие помутнения. Диск зрительного нерва бледно-розовый, стафилома, в области заднего полюса хориоретинальные очаги, высокая почти тотальная отслойка сетчатки с множественны ми разрывами сетчатки на 12, 1, 3 ч; по всей периферии глазного дна выраженная де генерация сетчатки с участками резкого истончения, сверху-снутри на 9 - 11 ч участок прилегания сетчатки. После строгого постель. ного режима отмечалось незначительное уплощение купола отслоенной сетчатки. В связи с наличием множественных разрывов сетчатки, расположенных в разных квадрантах глазного дна, резким истончением сетчатки по всей периферии глазного дна с разрывами сетчатки, больному было показано обширное вдавление склеры типа циркляжа. На левом глазу произведена операция циркляжа с пункцией склеры и покрытием зоны оперативного вмешательства и коагуляции лоскутом консервированной твердой мозговой оболочки. Обработка операционного поля и анестезия обычные. На расстоянии 8 мм от лимба произведен круговой разрез конъюктивы, прямые мышцы взяты на уздечные швы-держалки. На расстоянии 15 мм от лимба (соответственно месту проекции разрывов сетчатки на склеру) в нижне наружном квадранте глазного яблока, отступя 3 - 4 мм от бокового края расположения мышцы, интрасклерально прошита склера на протяжении 2-3 мм на 1/3 ее толщины. Описанные манипуляции проведены во всех четырех квадрантах на середине расстояния между прямыми мышцами, ограничивающими этот квадрант; последний стежок по склеру наложен в нижненаружном квадранте. Сверху-снаружи, в месте наибольшего выстояния отслоенной сетчатой оболочки, наложен П-образный шов для пункции, в пределах П-образного шва ножом Грефе произведена пункция склеры, выделилось значительное количество субретинальной жидкости. После окончания истечения субретинальной жидкости пункционный и циркулярные швы стянуты и связаны окончательно. По обеим сторбнам циркулярного шва по всей окружности глазного яблока про изведена диатермокоагуляция поверхностных слоев склеры, Предварительно заготовленная полоска консервированной твердой мозговой оболочки шириной до 5 - 6 мм, превышающая по ширине площадь оперативного вмешательства и коагуляции склеры, фиксирована П-образными склеральными швами, которые предварительно наложены в каждом квадранте глазного яблока центральнее зоны оперативного вмешательства и коагуляции. Наложен конъюктивальный шов. Во время проведения операции и в по1069809 10 9слеоперационный период осложнений не наблюдалось. В результате произведенного хирургического вмешательства разрывы сетчатки полностью блокированы, сетчатая оболочка прилегла на всем протяжении глазного дна, острота зрения левого глаза привыписке с коррекцией 0,02; границы периферического поля зрения - концентрическоесужение на 10.,Прилер 2. Больной С".,18 лет, поступилв клинику с диагнозом.: правый глаз - состояние после Тупой травмы, помутнение стекловидного тела, отслойка сетчатки; левыйглаз - дегенерация сетчатки,При поступлении острота зрения правогоглаза,25; поле зрения - выпадение верхней половины. Острота зрения левого глаза 51,2; .границы периферического поля зренияв иредслах нормы.Об ьективно; правый глаз - роговица ипои,:,ия камера в норме, в стекловидном теле ьлаьающие помутнения, полурассосавшие 20си геморрагии, на глазном дне - высокая отслойка сетчатки в нижней половине глазного дна с отрывом от зубчатой линии снаружиснизу от 4,3 до 8 ч.Левый глаз - . роговица и передняя камер и норме, хрусталик и стекловидное тело 25прозрачны, по всей периферии глазного днавыраженная дегенерация сетчатки. Послестрогого постельного режима на правом глазу отмечалось незначительное уплощение отслоенной сетчатки, в области отрыва сетчатки от зубчатой линии снаружи-снизу сохра- З 0нялась выраженная отслойка сетчатки.На правом глазу произведена операцияцнтрасклеральное вдавление консервированной склеры с покрытием зоны оперативноговмешательства и коагуляции лоскутом консервированной склеры.Обработка операционного поля и анестезия обычные. На расстоянии 8 мм от лимба в месте предполагаемого оперативноговмешательства от 3 до 9 ч произведен разрезконъюктивы, прямые мышцы взяты на уздечные швы-держалки. На расстоянии 9 ммот лимба произведен надрез склеры до глубоких слоев, сформирован интрасклеральныйкарман глубиной до 6 - 7 мм; в кармане произведена диатермокоагуляция глубоких слоев склеры. На краях раны наложены П-об. разные капроновые швы, в карман введена консервированная склера. П-образные швы, наложенные на края кармана, стянуты и свя. заны. Центральнее зоны давления произведена диатермокоагуляция поверхностных слоев склеры. Центральнее зоны вдавления и ко агуляции наложено три П-образных шва, под которые подведена консервированная склера, П-образные швы стянуты и связаны. Операция закончила зашиванием конъюктивь. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке: сетчатка прилегла на всем протяжении, острота зрения 1,0.Предлагаемым способом хирургического лечения отслойки. сетчатки произведено покрытие зон первичного оперативного вмешательства по поводу отслойки сетчатки у 35 больных. 25 больным покрытие зон оперативного вмешательства произведено после локального интрасклерального вдавления, у 10 больных покрытие зон оперативного вме. шательства произведено после циркляжно. го вдавления склеры.У 8 больных из 35 первично оперированных проведены реоперации, у 3 сформирован склеральный карман, у 5 произведено наложение циркулярного шва. У всех больных манипуляции в зоне предыдущего оперативного вмешательства, укрепленного лоскутом консервированной склеры или твердой мозговой оболочки, произведены свободно, осложнений во время проведения реопераций не наблюдалось. В результате проведенных реопераций у 6 больных наблюдалось полное прилегание отслоенной сетчатки, у 2 - частичное, у всех больных наблюдалось повышение зрительных функций в среднем на О,.Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения отслойки сетчатки позволяет провести повторное оперативное вмешательство в полном объеме, свести опасность операционных осложнений до минимума. В результате этого повышается эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки у больных с рецидивами заболевания.Редактор А.Мотыль Заказ 1265/9 Составитель Э. Сидоров Техред И. Верес Корректор И.Муска Тираж 69 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий 13035, Москва, Ж - 35, Раушская наб., д. 4/5 Филиал ППП Патент, г. Ужгород, ул. Проектная, 4