Способ лечения панкреатогенного перитонита

СОЮЗ,СОВЕТСКИХООИЦХаВЧеСнижРЕСПУЬЛИН А 4(51) А 61 В 17 00 ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ; ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССРПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ(71) 2-й Московский ордена Ленинагосударственный медицинский институтим, Н, И. Пирогова(56) 1. Филин В. И. Острые заболева" ния и повреждения поджелудочной железы. Л., 1982, с. 97-105.2. Савельев В. С. и др. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977, с. 184-188, с. 231-235.:(54)(57) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТОГЕННОГО ПЕРИТОНИТА, включающий лапароскопическое дренирование и промывание брюшной полости лекарственнойсмесью, о т л и ч а ю щ и й с я тем,что, с целью уменьшения травматнчности и упрощения способа, катетер длявведения лекарственной смеси располагают в верхнем этаже брюшной полостиот левого до правого подреберья, акатетер для отведения жидкости-надвходом в малый таз между подвэдошнымиямками, при этом промывание произво-,дят струйно через каждые 4-6 ч вобъеме 500-1000 мл.Изобретение относится к медицинеточнее к способам хирургического лечения заболеваний человека, в частности перитонита, развивающегося приостром панкреатите, 5Известен способ лечения панкреатогенного перитонита, который включаетширокое вскрытие брюшной полости,вскрытие полости сальниковой сумки,удаление накопившегося здесь токсичного экссудата, а для оттока вновьобразующихся после операции порцийэкссудата в сальниковую сумку и вбрюшную полость вводят дренажныетрубки, по которым может оттекать15скапливающаяся жидкость 13.Однако ввиду недостаточного количества оттекающей жидкости для улучщения оттока приходится делать дополнительные разрезы в подвздошных .20областях и вводить через них дополнительные дренажи, Неполное удалениеэкссудата, который вновь накапливается в брюшной полости, необходимостьвыполнять для этого обширное хирургическое вмешательство, высокая летальность после таких операций, достигающая 30-403, а по некоторым данным -даже 50-607 и более, являются существенными недостатками такого способа З 0лечения.Известен также способ лечения панкреатогенного перитонита, основанныйка применении вместо широкой лапаротомии эндоскопического исследования "Злапароскопии, в ходекоторой послеосмотра брюшной полости применяют дополнительный операционный лапароскопи перфоратор, перфорируют желудочноободочную связку, а затем через обра эовавшееся отверстие вводят дренажв полость малого сальника. Через дополнительные отверстия в различных отделах брюшной стенки вводят еще несколько дренажей (не менее четырех) 45в подпеченочное пространство, в левоеподдиафрагмальное пространство, в нижние отделы живота и в малый таз. Через два верхних дренажа вводят лекарственную смесь (перфузат), котораячастично выводится из брюшной полостипоотводящим дренажам, расположеннымв нижнем этаже брюшной полости и вмалом тазу 1.2 1,Способ, являясь более щадящим, 55тем не менее, обладает серьезныминедостатками, Перфорация желудочноободочной связки и дренирование полости сальниковой сумки являютсячрезвычайно сложной манипуляцией, которая с трудом выполняется (а нередко невыполнима) у людей с обильнойжировой клетчаткой, а они составляютболее половины больных с острым панкреатитом. В ходе выполнения этой манипуляции существует реальная опасность повреждения органов, составляющих стенки полости малого сальника,а именно - желудка, поперечной ободочной кишки, а также крупных кровеносных сосудов, располагающихся вэтой области. Следует отметить, чтоцействительная необходимость во вскрытии и дренировании полости сальниковой сумки возникает редко. В силуанатомических условий содержимое этойполости через винспово отверстие свободно вытекает в верхний этаж брюшной полости самопроизвольно.Целью изобретения является уменьшение травматичности и упрощение способа.Поставленная цель достигается тем,что согласно способу лечения панкреатогенного перитонита, включающему лапаросконическое дренирование и промывание.брюшной полости лекарственной смесью, катетер для введения лекарственной смеси располагают в верхнем этаже брюшной полости от левого до правого подреберья, а катетер для отведения жидкости - над входом в малыйтаз между подвздошными ямками, приэтом промывание производят струйночерез каждые 4-6 ч в объеме 5001000 мл,Способ осуществляют следующим образом.Вольному производят лапароскопию, подтверждают диагноз панкреатогенного перитонита, На заключительном этапе лапароскопии под контролем лапароскопа производят пункцию правой половины брюшной стенки троакаром, который вводят в месте пересечения правой среднеключичной линии с перпендикулярной ей линией, проведенной горизонтально на 3 см выше пупка.Троакар ориентируют в направлении левого тазобедренного сустава, удаляют стилет и, пользуясь троакаром как направителем, в левую подвздошную яику к левому латеральному каналу подводят перфорированный катетер, который предназначен для отведения жидкости из брюшной полости, Продолжая36 3138 вводить катетер, внутрибрюшной конец троакара постепенно перемещают из левой подвздошной ямки в правую до позиции,.когда вся рабочая часть катетера с множественными мелкими отвер-.5 стиями будет введена в брюшную полость, а ось троакара совпадает с проекцией правого латерального канала. При контроле через лапароскоп устанавливают, что рабочая часть катетера О для отведения жидкости располагается на передней поверхности органов брюшной полости над входом в малый таз от левого латерального канала до правого. Троакар удаляют, катетер фиксируют к коже швами во избежание смеления. Оптику лапароскопа ориентируют в правое подреберье к правому летеральному каналу, лапароскоп удаляют, а через лапароскопический троакар в правое подреберье к правому латеральиому каналу подводят второй перфорированный катетер, предназначенный для введения лекарственной смеси. Перемещая конец троакара в направлении к левому подреберью и одновременно погружая катетер для введения лекарственной смеси в просвет троакара, укладывают его в верхнем этаже брюшной полости от правого до левого под 30 реберья, Троакар удаляют, катетер для введения лекарственной смеси фиксируют швами к коже, делают стерильные наклейки. Больного укладывают на кровать с приподнятым на 30 см от пола головным концом. Через катетер для введения лекарственной смеси,струйно, обычно в течение 10-15 мин с промежутком в 4-6 ч вливают по 500-ОООмл жидкости следующего состава: 250- 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 250-500 мл 0,253-ного новокаина, 0,25-0,5 г канамицина. Обеспечение струйности введения жидкости и скорости введения перфу вата отработано опытным путем в клинических условиях, Оптимальные параметры могут быть достигнуты при помощи банки Боброва, установленной на высоте 1 м над уровнем поверхности 50 тела больного, заполненной лекарственной смесью и соединенной трубкой диаметром 8-10 мм с катетером, введенным по описанной методике в верхний отдел живота. После занятия зажима с трубки 55 жидкость из банки Боброва под действием гидродинамических сил самотеком интенсивной струей и с оптимальной скоростью поступает в катетер, а из него через множественные перфорации - в брюшную полость, Важным является струйное поступление оптимального объема лекарственной смеси в брюшную полость, быстрое смывание жидкостью токсических веществ с поверхности брюшины, удаление экссудата и быстрое выделение из брюшной полости промывной жидкости в возможно большем объеме. Способ создания струи можно вариировать.Полученные опытным путем данные показали, что при малом росте больного, малом объеме живота и небольших изменениях в брюшной полости положительный эффект может быть достигнут при введении небольшого объема жидкости (500 мл) через относительно большие интервалы времени (6 ч), У больных крупного телосложения, с большим животом и дряблой брюшной стенкой, особенно при наличии общего панкреатогенного перитонита, для получения положительного эффекта необходимо вводить больше жидкости (000 мл) через меньшие интервалы времени (4 ч).П р и м е р . Больная И., 49 лет. Поступила через 3 ч 40 мин от начала сильных опоясывающих болей в верхней половине живота. Боли иррадиируют в спину, сопровождаются многократной рвотой, желчью и коллаптоидным состоянием с АД/70 мм рт.ст. Пульс 10000 уд/мин, При осмотре больная повышенного питания, крупного телосложения, бледна, стонет от болей, меняет положение тела. Уроамилаза 16384 ед, лейкоцитоз крови 15200. Живот большой, болезнен во всех отделах, больше в левой половине, умеренно напряжен. Для уточнения формы острого панкреатита и объема лечебных мероприятий при поступлении произведена лапароскопия, В брюшной полости во всех отделах обнаружено много мутной желтоватой жидкости с очень высокой активностью амйлазы 8196 ед. Имеется много жировых некрозов, гиперемия серазного покрова желудка, двенадцатиперсной кишки и других отделов кишечника, передней брюшной стенки. Большой сальник со значительной зоной стекловидного отека. Установлен диагноз: жировой панкреонекроз, общий серозножелчный перитонит панкреатогенной природы. С учетом обнаруженных изменений в брюшнойполости, а также особенностей телосложения через дренаж в верхнем отделебрюшной полости, установленный попредлагаемой методике предпринятопромываниебрюшной полости лекарствен",5ной смесью из расчета 1000 мл шестьраз в сутки с интервалом между сеансами введения.4 ч. Состав разовойдозы лекарственной смеси: 500 мл изотонического раствора хлорида натрия,500 мл 0,253-ного раствора новокаина,05 г канамицина сульфата. Перфузиюбрюшной полости производили струйнов течение трех суток. Суточный абьемперфузии 6 л лекарственной смеси, Впервые сутки выцелилось 5700 мл про-,мывной жидкости, за вторые 5800 мл,за третьи 5700 мл. В ходе леченияболи и неритонсальные явления купировались к концу третьих суток, Акотивность уроамилазы снизилась с 16384до 256, а на вторые сутки стала нормальной 64 ед, снизился лейкоцитозс 15200 до 7200, В связи с положительным эффектом лечения промывание брюш"ной полости прекращено через трое суток, на четвертые сутки удалены дренажи и больная переведена в хирурги-.ческое отделение для долечивания.После ликвидации остаточных воспали- ЗОтельных явлений на 24-1 день от начала заболевания выписана под наблюдение поликлиники,П р и м е р 2, Больной Н. 28 лет,Поступил на пятые сутки от начала ЗЗприступа, развитие которого связанос приемом алкоголя, Больной небольшого роста, истощен. При поступлении"имеется выраженный болевой синдромопоясывающего характера в верхнем от деле живота. В эпигастральной областинебольшая болезненность и напряжениемышц. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный, ЛД 200/100 мм рт,ст.Пульс 90 уд/мин. Лктивность амилазы 45мочи при поступлении 4096 ед Вольгемута. Лктивность амилазы крови также высокая 540 еде Для уточненияформы острого панкреатита и обьемалечебных мероприятий произведена ла- Ипароскопия, Обнаружен пчозрачныйэкссудат нод печенью и в областипеченочнодвенадцатиперстной связки внебольп 1 ом количестве, общим объемом50 мл. Имеются также стекловидный 5отек и инфильтрация большого сальника, гиперемия серозного покрова желчдка, двенадцатиперстной кишки и брюшной стенки. Установлен диагноз: жировой панкреонекроз, местный серозный панкреатогенный перитонит.С учетом наличия местного серозногоперитонита с небольшим количествомсерозного экссудата, небольшого роста больного, малого объема живота припомощи катетеров, установленных попредлагаемой методике, предпринято промывание брюшной полости лекарствен. ной смесью, из расчета 500 мл четыре раза в сутки с интервалом между сеансами введения жидкости 6 ч, Перфузию осуществляли струйно в течение трех суток, в объеме 2 л ежесуточно. В первые сутки выделилось 1800 мл промывной жидкости, на вторые 1900, в третьи 1900 мл. Боли в животе уменьшились уже на следующий день, активность амилазы снизилась с 4096 ед до 128 ед, а на третий день до нормальных цифр 16 ед. В связи с положительным эффектом промывание брюшной по. -лости прекращено через трое суток, катетеры удалены из брюшной полости. Больной переведен для долечивачия в хирургическое отделение. После ликвидации остаточных явлений и нормализации показателен выписан под на. -блюдение поликлиники на 14-е сутки отначала заболевания.Опыт клинического применения выявил ряд преимуществ предлагаемогоспособа лечения панкреатогенного перитонита,Положительный эффект достигаетсяприменением только двух катетеров,которые будучи уложены в верхнем инижнем этажах брюшной полости во время диагностической лапароскопии приструйном введении перфузата обеспечивают орошение всей поверхности органов и углублений между ними. Приэтом обеспечивается быстрый и болееполный отток жидкости, Дефицит послеструйного введения лекарственной смеси обычно не превьппает 100-400 мл.Введение двух катетеров способствуетсокращению времени выполнения процедуры дренирования, меньшую травматичность и безопасность манипуляций,Отмечено также, что вследствие термо-,пластичности катетеры принимают Формуповерхности органов брюшной полости,тем самым улучшается Фиксация катетера в заданном положении сохраняются условия для адекватного оттокажидкости.1138136 Составитель Т. ШахматоваРедактор В. Иванова Техред М,Надь Корректор И, Эрдейие Заказ 10583/4 Тираж 722 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий 113035, Москва, Ж, Раушская наб., д. 4/5филиал ППП "Патент", г, Ужгород, ул. Проектная, 4 Предлагаемый способ применен у 30 больных с панкреонекрозом, осложненном перитонитом. У 12 из них был жировой, а у 18 геморрагический панкреонекроз. Во всех наблюдениях отме чена быстрая ликвидация болевого син; дрома. В большинстве наблюдений он уменьшался,к исходу первых суток лечения, а на вторые сутки ликвидировался полностью. В эти же сроки купи О ровались перитонеальные явления, снижалась активность панкреатических ферментов в оттекаюшей иэ брюшной полости жидкости, а также в крови и моче. В связи с хорошим эффектом лечения продолжительность внутрибрюшной перфузии в большинстве наблюдений не превышала 2-3 сут, лишь в единичных случаях она продолжалась 4-5 дн, Осложнений и летальности, связанной с применением предлагаемого способа, не было.Способ рекомендован для внедрения в практику хирургических отделений,