Способ лечения больных инфарктом миокарда

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИХРЕСПУБЛИК 51)5 А 61 05 ГОСУД ПО ИЗО ПРИ ГН статочнореф, намед. на У(54) СПОСОБ ЛЕЧТОМ МИОКАРДА(57) Изобретенине, а именно кназначено для лфарктом миокардявляется сокращза счет раннего ЛЬНЫХ ИНФАРКк медици относится ре ардиологии чения боль ых инбретениялеченияемодинаью и ние сро выявлен Изобретени именно к ка гемодинамиту сердечных в минуту) с во 11 станлическое зр) и диастовление (ДАД) ее артериальрмулс чена для л Форт т. авление в праоямым способа манометра, при РСТВЕННЫЙ НОМИТЕТ ЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯ СССР(71) 1-й Московский медицинский институт им. И.М,Сеченова(56) Костава К,Г, Лечение некоторыхформ тяжелой сердечной недоти вазодилятаторами. - Автосоиск. ученой степени канд.к, М 1984, с. 1-26,относится к медицин диологии, и предназн ия больных инфарктом миокарда.Цель изобретения - сокращение сроков лечения за счет раннего выявления гемодинамических нарушений в подостром периоде инфаркта миокарда,Способ осуществляется следующим образом.С помощью стандартной техники катетеризируют правые отделы сердца и легочную артерию четырехпросветным плавающим термодилюционным катетром с баллоном типа Бчап- Сапа И 7 Р1533693 - А мических нарушении в подостром. периоде инфаркта миокарда. Указанная цельдостигается введением больному празозина в фармакопейно допустимых дозировках и в определенном режиме, определяемом гемодинамическими.параметрами (сердечный индекс, среднеедавление в легочной артерии и др),а также пробным тестированием реополиглюкинам в фармакопейно допустимых дозировках и в определенном режиме, определяемом гемодинамическими параметрами. Способ позволяет корригировать признаки сердечной недостаточности, осложняющей течение острого инфаркта миокарда, уменьшить вероятность развития тяжелой сердечной недостаточности в отдаленном периоде, улучшить переносимость физических нагрузок на ранних этапах реабилитации и сократить сроки пребывания в стационаре,Определяют следующие ческие показатели: часто сокращений (ЧСС) (удары помощью регитсрации ЗКГ дартном отведении; сист териальное давление (САД лическое артериальное да методом Короткова; среди нае давление (ср. АД) по 2 Д.Д + САДАД -- - ----3 м предсердии (ДПП)с помощью электроединенного к прокси 1533693мальной канюле зонда; заклинивающее давление в легочной артерии (ЗДЛА) прямым способом: с помощью электроманометра, присоединенного к дистальной йанюле зонда в момент обтурации легочной артерии раздутым баллончиком; минутный объем сердца (МОС) (л/мин) с помощью термодилюционного метода; сердечный индекс (СИ) (л/мин/м ) по формулеМОССИ -а емплощадь поверхности тела ф где площадь поверхности тела, м определяется по специальной номограмма в зависимости от роста:и веса; общее периферическое сопротивление (ОПС) (дин с см ); рассчитывают по формуле80(ср,АД - ДПП)ОПС -----щМОС 20 Тип гемодинамики определяют последующим критериям: СИ2,5 л/мин/мЗДЛА 15 мм рт.ст. - эукинетическийтип; СИ (2,5 л/мин/м ЗДЛА (15 ммрг.ст. - гиповолюмический тип; СИ))2,.5 л/мин/м ЗДЛА )15 мм рт.ст,застойный тип; СИ ( 2,5 л/мин/мЗДЛА 7 15 мм рт, ст. - гипокинетический тип,В исследование для определениявозможности лечения праэоэином включают больных инфарктом миокарда вподостром периоде с любым типом гемо 35динамики при условии, что их ЧСС неболее 95 ударов в минуту, среднееАД не менее 90 мм рт.ст, и ОПС более1400 дин с"см-.40Ограничения, касающиеся ЧСС, обусловлены тем, что празозин, увеличиваяЧСС до 6 согласно экспериментальнымданным, может довести ЧСС у больногоро 100 уд/мин, что будет являться45средним значением синусовой тахикаррии.Больным с застойным или гипокинетическим типами гемодинамики проводят острый лекарственный тест." даютперорально таблетку празозина в дозе 502 - 5 мг. Затем проводят регистрациюпараметров гемодинамики через каждый1 ч в течение 4-5 ч от начала приемапразозина. В случае перехода указанных типов гемодинамики в эукинетический проводят дальнейшую терапиюпразозином, назначая дозу 2-5 мгчерез каждые 6-8 ч (3-4 раза в сутки) . Если лечение начинают с малых доз (2-3 мг), то через 5-10 дн дозу увеличивают до 10-15 мг в сутки.У большинства больных празозин в дозе ниже 2 мг оказывает несбалансированный эффект (преимущественно венодиляторный) либо вообще малоэффективен, а при применении доз более 5 мг отмечается непропорциональный прирост ЧСС и снижение АД при отсутствии существенного увеличения СИ.Мониторирование гемодинамики в течение 4-5 ч после первого приема препарата и кратность его дальнейшего назначения (через каждые 6-8 ч) обусловлено данными фармакокинетических исследований, которые показали, что максимальные плазменные уровни празозина наблюдаются в течение первых 4-5 ч после приема препарата и отражают процесс его распределения между сосудистым руслом, органами и тканями, Именно в этот период наблюдаются максимальные гемодинамические эффекты. В то же время период полувыведения празоэина составляет в среднем 6 ч, что обуславливает кратность приема у больных инфарктом миокарда, осложненным сердечнои недостаточностью, через данный промежуток времени.Больным с гиповолемическим или эукинетическим типами гемодинамики проводят нагрузочный тест с помощью быстрого струйного введения реопо-. лиглюкина порциями от 80 до 120 мл (из расчета 5 мл на 1 дм поверх 2ности кожи) 2-5 раэ с регистрацией параметров гемодинамики через 5-7 мин после каждой порции.В случае перехода гиповолюмического типа в эукинетический или увеличения СИ более 3,2 л/мин/м в пределах эукинетического типа празоэин не показан.В случаях перехода указанных типов в застойный или гипокинетический показано проведение острой лекарственнойпробы для решения вопроса о возможности назначения празозийа указанным способом.В процессе проведения нагрузочного теста ограничивающими факторами являются: достижение ЭДЛА 18 мм рт. ст., тенденция к сохранению исходно- го или рост ОПС, а также:любые клинические или гемодинамические признаки ухудшения состояния больного,33693 6 510 5 15Дальнейшее лечение проводят в течение подострого периода инфаркта миокарда с неинвазивным контролем гемодинамики через 3 дня, а затем каждую неделю в течение приема празозина с соответствующим периодическим контролем водного баланса, В случае тенденции к задержке жидкости восстановлению эффективности нразозина способствует однократный прием гипотиазида в дозе 50 мг.С введением празозина у даннойкатегории больных удалось добитьсякоррекции гемодинамической сердечной недостаточности, а также снизитьв среднем на 407. вероятность развития тяжелой сердечной недостаточности в отдаленные сроки подострого периода инфаркта миокарда, тогда каканалогичный по своим гемодинамическим эффектам нитропруссид натрия более трех дней подряд не назначался и,следовательно, не мог применяться вотдаленном периоде инфаркта,П р и м е р 1, Больной М 45 лет,поступил с жалобами на давящие болиза грудиной выраженной интенсивности,требовавшие введения наркотическиханалгетиков. В анамнезе в течение5 лет умеренное повышение АД до150/100 мм рт.ст. В течение 6 мес перед поступлением в больницу появились неприятные ощущения - прекардиальный дискомфорт во время быстройходьбы и эмоциональных нагрузок, Типичный ангинозный приступ длился около2 ч.При поступлении на ЭКГ обнаружились признаки острого нижнего трансмурального инфаркта миокарда, которые затем подтвердились в динамике, Диагноз подтверждался также динамикойлабораторных данных. В остром периоде отмечались нарушения ритма низких градаций, В подостром периоде -эпистенотический перикардит, в связис чем вводился анальгин с димедролом,В начале подострого периода былапроизведена катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии. Величина ЗДЛА превышала 15 мм рт,ст.и составляла 16 мм рт.ст. ВеличинаСИ была менее 2,5 л/мин/м и равняЕлась 2,47 л/мин/м . Таким образомбыл выявлен гипокинетический тип гемодинамики. Больному был проведенлекарственный тест с празозином; аименно перорально введено 5,мг препарата в виде одной таблетки, В те 15 20 25 30 35 40 45 50 55 чение 5 ч проводившийся мониторный контроль гемодикамики показал, что параметр СИ увеличился до 3,28 л/мин/ м при одновременном снижении ЗДЛА до 9 мм рт.ст., т.е. наблюдался переход в эукинетический тип гемодинамики. Эффект "первой дозы" у больного отсутствовал. Отмечался лишь один побочный эФфект - сонливость, В связи с положительным результатом ост- . рого фармакологического теста было назначено лечение празозином по 5 мгх 4 раза в сутки (20 мг в сутки), Лечение продолжалось 10 с. В связи с незначительной задержкой жидкости к седьмым суткам лечения однократно давался мочегонный препарат. На фоне проводимого лечения отмечаЛась хорошая переносимость физических нагрузок, связанных с реабилитацией. Адекватный уровень активизации был достигнут на три дня раньше обычного срока. В последующем признаков сердечной недостаточности у болького не отмечалось.П р и м е р 2, Больная Г 68 лет, поступила в кардиореанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии под непрерывным капельным введением прессорных аминов в связи со снижеккым артериальным давлением. В течение многих лет страдала гипертонической болезнью, прикимала гикотензивные препараты, Последние 6 лет у больной появились призкаки стенокардии напряжения, по поводу которой принимала нитраты, Типичный ангинозкый приступ накануне поступления длился 4,5 ч, Боли за грудиксй сопровождались холодным потом, тошнотой, снижением АД до 80/50 мм рт.ст. На ЭКГ при поступлении отмечены признаки острого трапсмуралького нижнебазалького инфаркта миокарда. Диагноз подтвердился динамикой ЭКГ и лабораторных дакных. В остром периоде проводилось лечение по поводу кардиогенного шока: вводился допамин, китропруссид натрия, наркотики, лазикс, В подостром периоде были выявлены клинические и рентгенологические признаки застоя в легких, гемсдикамически регистрировался застойный тип гемодинамикк. ЗДЛА ссставилс 18 мм рт.ст., СИ 2,67 л/мик/м -. Больной был показан фармакологический тест с празозином, 5 мг которого ока получила в виде таблетки, Величина СИ в течение 8 чсохранялась более 2,5 л/мин/м 2 имаксимально составила 4,02 л/мин/мпри одновременном снижении ЗДЛА до10 мм рт.ст, т.е. при мониториро%е ф рвании параметров гемодинамнки выявился переход гемодинамики в эукинетический тип. Больной назначено лечение праэозином по 5 мг 4 раза в сутки. Лечение проводилось в течение 10сут, в первые из которых отмечалсяпобочный эффект - сонпивость, Нафоне лечения празозином к третьимсуткам исчезли клинические признакиСердечной недостаточности а при мониторировании, гемодинамики сохранил"ся эукинетический тип. Реабилитациябольной и активизация были затруднены в связи с тем, что за 3 мес. доэтого больная перенесла острое нарушение мозгового кровообращения справосторонней гемиплегией (больнаяпередвигалась с помощью костылей),Несмотря на это, больная была активизирована адекватно обычным срокомИ в удовлетворительном состояниивыписана домой.П р и м е р 3, Больной И., 53 лет,поступил после предшествовавшегоангинозного приступа, сопровождавшегося явлениями острой левожелудочковой недостаточности Приступ купировался введением наркотиков и мсчегонных препаратов, Состояние больно"го с третьих суток стабилизировалосьНа четвертые сутки инфаркта исследование параметров гемодинамики выявило у больного гиповолюмический типгемодинамики. ЗДЛА было менее 15 ммрт,ст, и составляло 9 мм рт.ст, приСИ, равном 2,3 л/мин/м. Больномубыпа показана объемная нагрузка среополиглюкином с целью выявленияскрытой серцечной недостаточности,Внутривенно струйно было введено 45240 мл реополиглюкина (2 болюса по120 мл, исходя из площади поверхности тела 2,4 м ), После введения последней порции СИ увеличился до 3,22л/мин/м при ЗДЛА равном 13 мм рт,50ст. В дальнейшем состояние больногооставалось стабильным и лечение пра"эозином не проводилось в связи с от:.сутсвием показаний,П р и м е р 4, Больной Г 47 лет,. 55поступил в отделение кардиореанимациис жалобами на интенсивные загрудинныеболи, требовавшие введения наркотических аналгетиковВ анамнезе бопьФ ного - признаки стенокардии напряжения, появившиеся за несколько месяцев до госпитализации. В остром периоде заболевание осложнилось признаками левожелудочковой недостаточности, что потребовало коррекции периферическими вазодилятаторами и мочегонными препаратами. На вторые сутки заболевания состояние больного стабилизировалось, В начале подострого периода (на четвертые сутки заболевания, в ходе гемодинамического исследования выявлялся эут,"инетический тип гемодинамики, Величина ЗДЛА была менее 15 мм рт,ст, и .составила 7 мм рт.ст, при СИ, равном 2,79 л/мин/м Больному проводилась нагрузка с реополиглюкином. Внутривенно струйно давался реополиглюкин по 95 мл пять раз (общее количество 475 мл из расчета пять раэ по 5 мл х 1,9 м). После введения последней дозы СИ увеличился до 3,3 л/мин/м при одновременном росте ЗДЛА до 14 мм рт,ст т.е. при сохранении эукинетического типа гемодинамики. Таким образом, празоин больному не был показан. В дальнейшем без дополнительной терапии состояние больного оставалось удовлетворительньп:,.П р и м е р 5. Больной д, 51 год, поступил с жалобами на давящие боли за грудиной. Никогда ранее боли в области сердц не беспокоили. На ЭКГ отмечали изменения, характерные для перецнебокового острого трансмурального инфаркта миокарда. Диагноз подтверждался также динамикой активности трансаминаз. При мониторном наблюдении в остром периоде отмечались нарушения ритма высоких градаций. В начале подострого периода произведена катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, Величина ЗДПА составила 11 мм рт,ст.й при значении СИ, равном 242 л/мин/м Под гемодинамическим контролем больному ввоцился реополиглюкин три раза по 100 мл После каждой порции регистрировались параметры центральной гемодинамики. После третьего введения СИ стал равным 2,б 4 л/мин/м а ЗДЛА увеличилось до 17 мм рт.ст.Больному был показан, празозин, который ои и получил в дозе 5 мг, после чего 5,ч регистрировался эукинетический тип гемодинамики с максимал ными величинами СИ равными9 153 3,14 л/мин/м 2, и значением ЗДЛА, равным 9 мм рт.ст., Больному назначили ,празозин по 5 мг четыре раза в суткй. Лечение проводилось в течение 10 дн, больной чувствовал себя хорошо, осложнений не отмечалось. К седьмым суткам отмечалась небольшая задержка жидкости, сохранившаяся к десятым суткам, по поводу которой больному однократно назначался мочегонный препарат, На фоне проводимой терапии больной хорошо переносил физические нагрузки, связанные с реабилитационным комплексом упражнений, на три дня раньше срока был активизирован в,полном объеме, достаточном для перевода в загородное отделение больницы для долечивания.П р и м е р 6. Больная Р., 56 лет, поступила в кардиореанимацию с жалобами на боли за грудиной с иррадиацией в шею, потливость, тошноту. На ЭКГ зарегистрированы признаки остро- . го трансмурального инфаркта миокарда нижней локализации. В подостромпериоде проведена катетериэация правых отделов сердца и легочной артерии. Величина ЗДЛА составила 11 мм рт.ст., а СИ 2,2 л/мин/м 2. Больной струйно вводился реополиглюкин в дозе 80 мл пять раз (площадь поверхности тела больной 1,62 м ).2 После последнего введения СИ увеличился до 2,45 л/мин/м , а ЗДЛА возросло до 18 мм рт.ст. Таким образом, больной был показан празоэин, который она получила в виде двух таблеток по 1 мг (всего 2 мг). В результате мониторирования параметров центральной гемодинамики выявилось неуклонное увеличение СИ с 2,45 до 2,8 л/мин/м 2 в течение 5 ч при одновременномснижении ЗДЛА до 12 мм рт.ст. Больной было назначено лечение празозином в дозе по 2 мг три раза в сутки. В результате терапии больная была активизирована на два дня ранее обычного срока. В течение подострого периода инфаркта миокарда не было отмечено побочных эффектов празозина.В этот же период у всех больных проводилась терапия нитроглицерином. Введение его начиналось внутривенно в блоке интенсивной терапии и продолжалось в кардиологическом отделении больницы, где нитроглицерин давали в виде препарата "Сустак" 6,4 мг че О 3693 В дальнейшем, У больных с ЗДЛА болеЕ 215. мм ртст. и СИ менее 2,5 л/мин/м 20 т.е. с гипокинетическим типом гемодинамики, положительные результаты достигались только при сочетании терапии нитроглицерином и дигоксином.У больных с ЗДЛА менее 15 мм рт.ст.25 и СИ более 2,5 л/мин/м (эукинети 2ческий тип) терапия нитроглицерином.имела успех только в сочетании с 45 50 55 51015 30 35 40 тыре раза в сутки или в виде аппликаций нитроглицериновой мази по 50 мг,Лечение больных инфарктом миокарда,осложенным в подостром периоде сердечной недостаточностью, осуществ-,лялось путем введения нитроглицерина, перед которым предварительноопределялись параметры гемодинамики.Положительные результаты в ходе острого фармакологического теста с нитроглицерином как монотерапевтическимагентом имели место только у больныхс ЗДЛА более 15 мм рт,ст. и СИ более2,Ь,л/мин/м , т.е. с застойным типом гемодинамики, что позволило продолжить монотерапию нитроглицерином дигоксином и мочегонными, У больных с ЗДЛА менее 15 мм рт.ст. и СИ менее 2,5 л/мин/м (гиповолюмический тип гемодинамики)терапия нитроглицерином не давала положительного результата.В отличие от известных способов предложеннный способ лечения больных инфарктом миокарда позволяет корригировать гемодинамические признаки сердечной недостаточности, осложняющей течение острого инфаркта миокарда в подостром периоде, уменьшать вероятность развития тяжелой сердечной недостаточности в отдаленном периоде, улучшать переносимость физических нагрузок на ранних этапах реабилитации и сократить срокипребывания в стационаре. Формула изобретенияСпособ лечения больных инфарктом миокарда путем введения лекарственных препаратов, о т л и ч а ю щ и йс я тем, что, с целью сокращения сроков лечения эа счет раннего выявления гемодинамических нарушений в подостром периоде, измеряют сердецный индекс и среднее давление в легочной артерии и при давлении более 22 м рт.ст, вводят праэоэин в фармакопейно допустимых дозировках, а при1533 б 93 Составитель ННовихина Корректор О,Ципле Редактор А.Козориз Техред И.Дидьц Заказ 4 Тираж 528 ПодписноеВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям прн ГКНТ СССР 113 О 35, Москва, Ж, Раушская наб., д. 4/5 Производственно-издательский комбинат "Патент", г.ужгород, ул. Гагарина, 101 11.равлении.менее, 22 мм рт.ст и сердечном индексе менее 3,2 л/мин/мпроводят пробное тестирование реополиглюкином из расчета 50 мл на 1 м поверхности тела с, повторением до по 12вышения среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст либо сердечного Индекса до 3,2 л/мин/м и 5при достижении среднего давления более 25 мм рт.ст. вводят празозин.