Способ выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией соляной кислоты

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСНИХРЕСПУБЛИК511 А 61 0 ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНК АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ ер енинаинститут ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССРПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ(71) 2-й Московский ордена Лгосударственный медицинскийим.Н.И,Пирогова(56) 1. Агпо 1 Й К., СгецсгГе 1 ос И.Ргаорегасче цпсегзосЬцпдеп Ье 1 ген И 1 чц 1 а 1 з 1 щ о ре ге гсеп ааяепОСзсп Бей.ИосйепзспгНС", 1977,46, 1684-1688 (прототип) .(54)(57) СПОСОБ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГОВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ГИПЕРСЕКРЕЦИЕЙ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ путем исследования кисло.топродуцирующей функции желудка, о тл и ч а ю щ и й с я тем, что, с целью уменьшения рецидивов язвеннойболезни, определяют концентрациюгастрина в сыворотке крови, число.801026779 А 1 гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка, проводят провокационные пробы с секрвтином и глюконатом кальция и при содержании гастрина в сыворотке крови - базального от, 25 до 150 пг/мл, стимулированного от 50 до 200 мг/мл, .выполняют органосохраняющую опе. рацию с ваготомией, при повьыении содержания гастрина в сыворотке крови - базального от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200 до 1500 пг/мл и.при увеличении числа гастринпродуцирующих клеток от 40 до 100 в единице площади производят удаление антрального отдела желудка и ваготомию, а в случае повышенного содержания РЕ гастрина в сыворотке крови - базаль.ного от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200 до 1500 пг/мн и по- ф ф :ложительных значениях провокационных ( . проб производят полное удаление желуд- ка, .й50 У одних больных гиперсекреция в большей мере обусловлена нагустной стимуляцией, у других - гормоиальной гастриновой) активностью 65 Изобретение относится к медицине,в частности клинической биохимии,и может быть использовано при оперативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.Лечение язвенной болезки двенадца 5типерстной кишки представляет собойне только медицинскую, но и важнуюсоциальную проблему, Статистическиеданные различных стран свидетельствуЮт о большой частоте этого эаболевания 7-10) взрослого на.селения,причем самая высокая заболеваемостьвстречается среди лиц наиболее работоспособного возраста,В современной медицине одним из 15основных способов оперативного лечения язвенной болезки двенадцатиперстной кишки является ваготомия пересечение блуждающих нервов желудка),которую проводят с целью снижения же,лудочной,секреции.В зависимости от дооперационного уровня кислотопродуцирующей функции желудка выполняются различныевмешательства с ваготомией. При невысоком уровне выработки солянойкислоты производят только .ваготомию,при высоких показателях уровня сек-реции (более 35 экв/ч этой операции недостаточно, так как послеоперации возможно развитие возвра-30та болезни, в связи с чем ваготомиюдополняют удалением антрального отдела желудка. Последняя операция,излечивая от язвенной болезни, уряда больных может вызвать развитие 35патологических состояний, связанных с удалением части желудка, такназываемых пострезекционных расст-,ройств, приводящих к инвалидности.Попытки сократить процент резекций желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки с высокой продукцией соляной кислоты в большинстве случаев сводятся к совершенствованию техники ваготомии.Известные в настоящее время подходы к выбору метода операции у .больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающейсягиперсекрецией соляной кислоты,обосновывают операцию без учетапричин возникновения повыаенной продукции соляной кислоты.Причинами повышенной секреторнойактивности желудка у больных язвойдвенадцатиперстной кйшки могут. 55быть гипертонус блуждающих нервови гиперпродуция гастрина в . гормона,стимулирующегожелудочную секрецию, основным источником которогоявляется антральный отдел желудка. при которой отмечается значительное повышение уровня гастрина в сы"воротке крови, т.е. гипергастринемия.Причинами гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты гиперхлоргидрии) являются гастринпродуцирующая опухоль, чаще локализующаясяв поджелудочной железе - синдромПоллингера-Эллисона, увеличение числа гастринпродуцирующих клеток слизистой антрального отдала желудка, т.е. антральная гастринклеточная гиперплазия.Известен способ подхода к выбору оперативного вмешательства приязве двенадцатиперстной кишки сгиперсекрецией сдляной кислоты путем исследования кислотопродуцирующей функции желудка 11,В этом способе радиоиммунологическое исследование концентрации гастрина в сыворотке крови и подсчетгастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудкаметодом иммуноморфологии позволяютдифференцировать синдром Поллингера-Эллисона и антральной гастринклеточной гиперплазии. Однако эти исследования проводят уже после оперативныхвмешательств для того, чтобы исправить ошибки предыдущего неудачногохирургического вмешательства, выполненного без учета причин, вызвавших возникновение язвы двенадцатиперстной кишки,Целью изобретения является уменьшение рецидивов язвенной болезни.Поставленная цель достигается тем, что согласно способу выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией соляной кислоты путем исследования кислотопродуцирующей функции желудка определяют концентрацию гастрина в сыворотке крови, число гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка, проводят прово.- кационные пробы с секретином и глюконатом кальция и при содержании гастрина в сыворотке крови - базального от 25 до 150 пг/мл, стимулированного от 50 до 200 пг/мл, выполняют органосохраняющую операцию с ваготомией, при повышении содержания гастрина в сыворотке крови - базального от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200 до 1500 пг/мл и при увеличении числа гастринпродуцирующих клеток от 40 до 100 в единице площади производят удаление антрального отдела желудка и ваготомию, а в случае повышенного содержания.гастрина в сыворотке крови - базального от 150 до 1000 пг/мл, стимулиррванного от 200 до 1500 пг/мл и положитель ных значениях провокационных проб производя полное удаление желудкаСпособ осуществляют следующим об- певанием 4 г с ежегодными оборазом. стрениями осенью. Во время обост.У больного берут кровь, определяют рения жалобы на выраженные бо.в ней содержание гастрина радиоиммуно- ли в эпигастральнойобласти, тошнологическим методом с использованием ту, рвоту съеденной пищей, изжогу,стандартных наборов для определения 5 отрыжку кислоты.гастрина. Результаты обследования показали:Исследование желудочной секреции желудочная секреция - базальная пропроводят аспирационно-титрационным дукция кислоты - 7,0 мэкв/ч, максиметодом с применением максимальных мальная продукция кислоты - 76,1 мэкв/ч.раздражителей желудочной секреции, . 10 Концентрация гастрина в сывороткенапример гистамином, в расчете крови - базальный гастрин.90 пг/мл,0,024 мг/кг веса, далее определяют стимулированный гастрин 105 кг/мл,базальную продукцию кислоты и стиму- Цифры гастрина характерны для больныхязвенной болезнью двенадцатиперстПроводят также провокационные про ной кишки.у данного больного выражен"бы с секретином и глюконатом .кальция. ная гиперсекреция обусловлена вагусным. По полученным показателям выбирают механизмом ее стимуляции, поэтому,то или иное оперативное вмешательст- несмотря на предельно высокие цифрыЙо. желудочной секреции соляной кислоты,ст илП р и м е р 1. Больной 19 лет по-, что ранее служило абсолютным покатупил в клинику с диагнозом язвен- занием для выполнения резекции желуд-,20Лая болезнь двенадцатиперстной киш- ка, стало возможным произвести тольки для оперативного лечения, страдает ко ваготомию с сохранением желудка.;язвенной болезнью двенадцатиперстной Больному произведена операция - секишки в течение 5 лет с частыми се лективная проксимальная ваготомиязонными (весной и осенью) обострения- П р и м е р 3. Больной 40 летми заболевания, неодиократно лечился поступил в клинику с диагнозом: яз"амбулаторно и стационарно свременным венная болезнь двенадцатиперстнойположительным эффектом, в последнее .кишки для планового. оперативноговремя заболевания присоединились лечения.тошнота, изжога, тяжесть в эпигастрии З 0 желудочная секреция у пациента:после приема пищи. базальная продукция кислотыИсследование желудочной секре- . 4 мэкв/ч, максимальная продукцияции проводилось аспирационно-титра- кислоты - 52,4 мэкв/ч, т.е. отмечационным методом с применением макси- ется выраженная гиперпродукция сомальных раздражителей желудочной сек 35 ляной кислоты.реции - гистамином в рассчете Концентрация гастрина в сыворот 0,024 мг/кг веса, с определением ба- . ке крови , - базальный гастринзальной продукции кислоты и стимули пг/мл, стимулированный -рованной продукции кислоты. Резуль пг/мл, Для выяснения причинытаты исследования у больного: базаль 40 гипергастринемии изучили количествоная продукция кислоты - 9,5 мэкв/ч, гастринпродуцирующих клеток в слимаксимальная продукция кислоты .: . зистой антрального отдела желудка.61,8 мэкв/ч,Бионтаты слизистой оболочки антКонцентрацию гастрина в сывороткекрови изучают радиоиммунологическимонЦен Р ци Р а в сывоРотке 1 рального отдела желудка получают сметодом с использованием стандартных .45 помощью прицельных гастробиопсий при.наборов фирмы СЕЛ,-,Е- ф гастроскопии. Кусочки ткани, взятыенаборов ирмы СЕА" ф : .по малой кривизне и передней стенкеСЕА-,Ж -зогЫ фран-на 1,5-2,0 см отпривратника, былиция . Исследуют базальный гастрин и стимулиров нн й " фиксированы в течение суток в 4-номрин и стимулированный пищевым завт"р 50 растворе параформальдегида ( РН 7, 4 )-граммовой мясной котленого базальй - 66 / Р С и оРиентированы при заливкев парафин. Окрашенные гематоксилин"зозином срезы исследовали в люминесе отличаются от нор :центном микроскопе непрямым методомсо специфической кроличьей антисывоПроведенные исследования показа- роткой. Эта сыворотка была полученали, что гиперпродукция соляной кис- :путем иммунизации кроликов каньюгалоты у данного больного обусловленатом синтетического человеческогоповышением тонуса блуждающих нервов, гастрина(фирмы 1.С.1-Англия) си операцией выбора явилась ваготомия, бычьим сывороточным альбумином. Гастс сохранением желудка. 60 Ринпродуцирующие клетки подсчиты-;П р и м е р 2, Больной 22 лет, по. вают в единице площади равнойступил в клинику 1101.81 года для . 0,06 .мм при увеличении 8 х 40 впланового оперативного лечения .по пяти полях зрения) . Нормативы поповоду язвенной болезни двенадцати- . колИчеству гастринсекретирующихперстной кишки, страдает данным забо 65 клеток в слизистой антрального отдела желудка разработаны у 9 здоровых лиц и у 51 больного язвеннойболезнью двенадцатиперстной кишкии составляют у здоровых,лиц 16,5+2,3 в единице площади, а у больныхязвенной .болезнью двенадцатиперстной кишки - 26,43,1 в единицеплощади.Число гастринпродуцирующих кле"ток у больного в среднем составляет 39,9 в единице площади. 10У данного больного гиперпродукциясоляной кислоты вызвана повышениемуровня гастрина в сыворотке крови,.причиной которого явилось значительное увеличение числа гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка, т.е. антральнаягастринклеточная гиперплаэия. Опера"цией выбора У данного больного была ваготомия и удаление антральногоотдела желудка. Больному произведенаоперация - селективная ваготомия иантрумэктомия с гастродчоденоанастомозом.Через полтора года после опера-ции - жалоб не предъявляет, диеты не 25соблюдает, трудоспособен, РезультатЫисследования: желудочная секрециябазальная продукция кислоты - .1,1 мэкв/ч, максимальная продукция.кислоты - 8,1 мэкв/ч, т.е. процент 30снижения составляет соответственно 72,5 и 82,6%, гастрин кровибаэальный гастрин - 82 пг/мл, сти"мулированный гастрин - 86 пг/мл.Следовательно убольного излечение наступило в результате выполнения патогенически обусловленной операции. Удаление антрального отделажелудка, в котором выявлена гиперпла".зия гастринпродуцирующих клетокосновной источник высокого уровнягастрина), .привело к достаточномуснижению желудочной секреции и концентрации гастрина в сыворотке крови.и р и м е р 4. Больной Е. 41 года 45поступил в клинику для оперативноголечения, Страдает язвенной болезнью,которая проявила себя впервые прободением язвы, по поводу чего был оперирован - произведено ушивание пер- Яфорационного отверстия. В последующем отмечались обострения заболевания весной и осенью. Неоднократнолечился амбулаторно и стационарно,При обследовании в клинике выявле но: желудочная секреция - базальнаяпродукция кислоты - 12,5 мэкв/ч,максимальная продукция кислоты45,8 мэкв/ч, В связи с выраженной,.гиперсекрецией соляной кислотыбольному провели определение гастрина в сыворотке крови. Уровень базального гастрина составляет 900 пг/мл,стимулированного - 500 пг/мл. Предельно. высокие цифры гастрина были.подозрительны в отношении синдрома 65 Цоллингера-Эллисона - экстрагастраль ной гастрономы. Больному произведен подсчет гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отде- ла желудка по методике, описанной в примере 3, а также проводят провокационную пробу с секретином.Внутривенную инфузию секретина производили в течение 60 мин из расчета 2 ед/кг веса/ч на физрастворе. Кровь брали через 15-минутные интервалы на протяжении 150 мин, начиная за полчаса до введения секретина.У здоровых лиц, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у больных синдромом антральной гастринклеточной гиперплаэии введение секретина (физиологический антагонист гастрина) вызывает снижение концентрации гастрина в сыворотке крови.Результаты секритиновой пробы у больного. Уровень базального гастрина - 900 пг/мл. Концентрация гастрина в ответ.на введение секретина пг/мл, так как результат пробы " отрицательный.Число гастринсекретирующих клеток в слйэистой антрального отдела желуд ка у больного составило в среднем .50,2 в единице площади, т.е, наблюдается выраженная антральная гиперплазия гастринпродуцирующих клеток.Отличительной чертой течения болезни и причиной высокой продукции соля" ной кислоты явилась выраженная гипергастринемия, которая характерна для синдрома Цоллингера-Эллисона, радикальной операцией, при котором может быть только полное удаление желудка.В данном случае исследование гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка и проведе. ние провокационной пробы с секретином позволили диагностировать синдром антральной гастринклеточной ги= перплаэии, отказаться от полного удаления желудка и выполнить оптимальную в этих условиях операцию -. Удаление антрального отдела желудка и :ваготомию. В связи с тем, что синдром Цоллинф гера-Эллисона встречается достаточно редко (1 случай на 1000 больных дуоденальной язвой), привести собственные наблюдения дифференциальной диагности его не представлялось возможным. За последние три года применения комплекса методов изучения данной патологии в клинике йе выявлено ни одного пОдобного случая Однако причиной возвратных(пептических) язв у ряда больных после неоднократных резекций желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки явился именно синдром Цоллингера-Эллисона.П р и м е р 5, Больная 32 лет поступила в клинику оперативного лече ния. Из истории заболевания считает себя больной с 1973 г, тогда же была оперирована по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, Произве дено ушивание язвенного дефекта. В 1976 г появились боли в эпигастрии тошнота, рвота пищей, желудочно- кишечные кровотечения, по поводу чего оперирована. Произведена резек ция желудка. До 1978 г чувствовала себя относительно удовлетворительно. В 1978 г возникло кровотечение иэ пептической язвы гастроэнтероанастомоза, лечилась консервативно, В те" чение 1978-1979 гг почти постоянно беспокоили выраженные боли, изжога, тошнота, рвота кислым желудочным содержимым. В 1979 г произведена двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия, оказавшаяся неэффективной, предположительный диагноз - синдром Цоллиндро"Эллисона.При обследовании в клинике рентгенологически и гастроскопически выявлена язва гастроэнтеранастомоза ди аметром 2 см: При исследовании желудочной секреции - базальная продукция кислоты - 17,3 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты - 73,2 мэкв/ч. Произведено изучение уровня гастрина 3 О в сыворотке .крови: баэальный гаетрин 1000 пг/мл, стимулированный гастрин - 1010 пг/мл. Исследование гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка не представилось Зу возможным, так как больной в 1978 г; произведена резекция желудка. В связи с предельно высокими цифрами гастрина в сыворотке крови, которые характерны только для синдрома Цоллингера-Эллисона, не было необходимости в проведении провокационных проб, Диагноз синдрома Цоллингера-Эллисона в данной клинической ситуации не вызвал сомнений, так как источником гастрина могла быть только экстрагастФэ ральная гастринома.Больной произведена операция - уделение оставшейся части желудка и наложение пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Во время операции была 50 осмотрена поджелудочная железа, в которой выявлены множественные опухолевидные образования. Одну, самую круп-. ную опухоль, удалось удалить. При гистологическом исследовании со спе-циалъным иммуноморфологическим изучением структуры опухоли выявлена гастринома, состоящая из клеток, про. дуцирующих гастрин.Следовательно, у данной больной причиной заболевания явились мно- . 6 О. жественные опухоли поджелудочной же.- лезы, состоящие из гастринпродуцирующих клеток, явившихся источником предельно высокого уровня гастрина в сыворотке крови и предельно высо кой желудочной секреции соляной кислоты. Поэтому неоднократные операции по поводу язвенной болезни, пептической язвы гастроэнтероанастомоза не моГ- ли привести к излечению. Единственным радиальным методом оперативноГо лечения данной патологии (синДрома Цоллннгера-Эллисона) является полное удаление желудка - органа мишени гастрина. Удаление источника гастрина-экстрагастральной гастриномы не всегда возможно, так как обнаружение ,опухоли крайне затруднительно, кроме того, локализация ее, как правило, множественная (в других органах и системах) и встречаются случаи мета" стазирования (распространения) опухо" левых клеток.П р и м е р 6. Больной 51 года поступил в клинику для оперативного лечения с диагнозом пептическая язва гастроэнтероанастомоза.История заболевания: болен с 1975 г, когда впервые поставлен диагйоз язвенная болезнь двенадцатиперстнойкишки. В 1976 г болезнь осложниласьжелудочно-кишечным кровотечением, оперирован, произведено удаление части желудка. Через 1 мес после операции диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза, по поводу чего неоднократно лечился, В 1977 г произведена повторная операция на желудке - реконструкция анастомоза. Около года чувствовал себя удовлетворительно, затем симл" томы болезни появились вновь, В 1979 г произведена третья операция " двух;-" сторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготьмия, которая принесла временное облегчение. В конце 1980 г наступило очередное ухудшение,состояния, вновь диагностирована пептическая язва анастомоза. Больной похудел на 10 кг, его беспокоили резкие., сильные, почти постоянные боли в эпигастрии опоясывающего характера, отрыжка, рвота кислым, изжога.В клинике обследован: желудочная секреция - базальная продукция кислоты - 18,0 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты - 21,3 мэкв/ч, Высокие цифры кислотности у больного после резекции желудка вызвали необходимость исследования гастрина в сыворотке крови. Гастрин в сыворотке кровиг базальный гастрин пг/мл, стимулированные гастрин цг/мл. Высокий уровень базально- го гастрина у больного позволил заподозрить синдром Цоллингера-Эллисона, так как антральный отдел желудка отсутствовал в связи с удалением части желудка в 1976.В связи с тем, что у больногоуровень сывороточного гастрина не был предельно высоким, возникла необходимость в проведении провокационных проб.10 1026779 Составитель Н.ХрусталеваТехред Т,. Фанта КорректорЮ,МакаренкойаваааввтафаеюеюТираж 713 ПодписноеВНИИПИ Государственного комитета СССРпо делам изобретений и открытий113035, Москва, Ж, Раушская наб., д. 4/5 Редактор М.Товтин,Заказ, 4609/6 филиал ППП фПатентф, г. Ужгород, ул. Проектная, 4 Результаты секретиновой пробы у больного уровень баэальйого .гастрина - 200 пг/мл. Пик концентрации гастрина в ответ на введение сек-. ретина на 30 минуте - 350 пг/мл, т.е. проба положительная.Проба с кальцием внутривенную инфуэию глюконата кальция (10-ный . раствор) производили в течение 3 ч иэ расчета 5 кг глюконата кальция на килограмм веса в час (на физрастворе), Кровь брали через 30-минутные интервалы на протяжении 5 ч: час до начала инфуэии, 3 ч во время инфузии и час после окончания введения глюконата кальция.У здоровых лиц и у больных язвен- ной болезнью двенадцатиперстной кишки Введение глюконата кальция вызывает незначительный подъем уровня гестрина в сыворотке крови (менее чем в два раза) . У больных с синдро.мом Цоллингера-Эллисона отмечается значительный подъем концентрации гастрина крови (в два или более ра-", за) .Результаты пробы с, глюконатом кальция у больного. Уровень базального гастрина - 190 пг/мл. Пик кон-. центрации гастрина на введение глюконата кальция на 45 минуте 385 пг/юьт.е, проба положительная.Таким обраэсы, на основанииданных высокой желудочной секреции5 соляной кислоты, повышенной концентрации гастрина в сыворотке кровии положительных провокационных проб,поставлен диагноз синдрома Цоллингера-Эллисона.10 Больному произведена операцияудаление оставшейся культи желудкас наложением пищеводно-кишечногоанастомоза,Использование данного способапозволяет причиннообусловленно выбирать вид оперативного вмешательствау больных язвой двенадцатиперстнойкишки, сопровождающейся гиперпродук.цией соляной кислоты, и тем самымдобиться значительного эффекта врезультате окончательного излече ния пациентов от язвенной болезни,увеличения удельного веса операцийс сохранением желудка, сниженияпроцента пострезекционных расстройствсокращения процента возврата болезни, сокращение сроков временной утраты нетрудоспособности.