Способ прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей

(71) Харьковский медицинский институт(56) Стенина Т.Г. Прогнозирование пневмонии у детей раннего возраста с учетом активности органоспецифических ферментовпечени и особенностей липидного обмена./Автореферат канд,дисс., 1979.(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ БРОНХОПНЕВМОНИИ У ДЕ-.ТЕЙ(57) Изобретение относится к медицине иможет быть использовано для прогнозирования течения острой бронхопневмонии.Целью изобретения является повышениеточности прогнозирования течения остройбронхопневмонии у детей путем определения прогностического значения отклоненийметаболической функции легких. В способе Изобретение относится к медицине, аименно к педиатрии, и может быть использовано для установления прогноза теченияострых бронхопневмоний у детей,Цель изобретения- повышение точности прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей путем определенияпрогностического значения отклонений метаболической функции легких,Предложен способ прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей,вклй)чающий исследование проб крови, отличающийся тем, что с целью повышения .точности прогнозирования течения острой ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПАТЕНТНОВЕДОМСТВО СССР(ГОСПАТЕНТ СССР) дополнительно определяют. концентрацию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитоцитов, фибриногена, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и фосфолипидов в пробах артериальной крови с дальнейшим определением венозно-артериального различия концентраций по формуле Ка/Кв х х 100;, где К -концентрация изучаемых параметров в артериальной крови; Кв - концентрация изучаемых параметров в венозной крови, Выделены пороговые критерии для прогноза благоприятного течения острой бронхопневмонии у детей, Так, для эритроцитов он составляет 104,5, для тромбоцитов 92,5 ф, для фибриногена85,50/о, для РЭЖК 89,3;4 и для фосфолипидов 92,9. Повышенйе этих показателей поэритроцитам, НЭЖК и фосфолипидам, поа лейкоцитам, тромбоцитам и фибриногенуснижение позволяет прогнозировать небла-гоприятное течение или осложненное течение острой бронхопневмонии, б табл.Ь. бронхопневмонйи путем оценки метаболической функции легких, дополнительно определяют концентрацию эритроцитов,лейкоцитов, тромбоцитов, фибриногена, не-, эстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов в пробах артериальной крови с дальнейшим определением венозно-артериального различия концентраций.Для решения поставленной цели нами изучено 40 детей в возрасте от 4 мес. до 3 лет, больных ТФОБП, венозно-артериальное различие в концентрации эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, фибриногена, неэстерифицированных жирных кислот(НЭЖК) и фосфолипидов (ФП) в первые дни поступления в отделение реанимации и анестезиологии Областной детской больницы г. Харькова,Выбор лабораторных методов исследования определялся стремлением установить способность усвоения энергетического субстрата паренхимой легких по величине элиминации из венозной крови НЭЖК, поддержания синтеза сурфактанта по величине злиминации из венозной крови ФП, регуляции клеточного состава артериальной крови (по концентрации зритроцитов и лейкоцитов), а также влияния поврежденной паренхимы легких на систему гемостаза (по венозно+артериальному различию концентрации фибриногена и тромбоцитов).Субстратом для исследования служили; а) венозная кровь больных детей, взятая из катетеров, введенных в центральную вену;б) артериальная кровь, полученная из бедренной артерии путем пункции одноразовым устройством "Минивен" с диаметром иглы 0,6 мм, Преимуществом данного устройства перед пункцией иглой со шприцом для получения артериальных проб крови является наличие гибкого катетера и канюли, что облегчает фиксацию иглы в просвете , артериального сосуда, а малый диаметр иглы предотвращает развитие гематомы. Забор проб венозной и артериальной крови и последующие исследования проводились одновременно для исключения на результаты фактора времени,Методики определения концентраций изучаемых веществ и форменных элементов крови проводились согласно приказа МЗ СССР К. 290, 198 Ог, Результаты исследований обработаны методом .вариационной статистики.Для определения прогностической значимости изучаемых параметров результаты исследования, анализировались раздельно в двух группах детей:группа (32 ребенка) с гладким течением ТФОБП, в которой дети были выписаны по выздоровлению на 24 - 30 день лечения;1 группа(8 детей), в которой регистрировались осложнения в виде развития деструкции легких и плевры (6) или заболевание закончилось неблагоприятным исходом (2). Результаты исследований представлены в табл, 1 и 2.Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что у детей с благоприятным течением острой бронхопневмонии изменяется качественный состав артериальной крови по сравнению с венозной. Характер этих отклонений свидетельствует о том, что в даннойгруппе больных паренхима легких в состоянии поддерживать энергетический обмен.что подтверждается достоверной экстра 5 кцией НЭЖК иэ венозной крови, котораясоставляет 27,4 О (т = 2,1). Веноэно-артериальное различие в концентрации фосфолипидов (13 при т = 2,02) отражаетсохраняющуюся возможность использо"0 вать данный класс веществ для синтезасурфактанта. Стабильный эритроцитныйсостав артериальной крови по сравнению свенозной свидетельствует о сохраненнойкондиционирующей функции легких у детей15 данной группы, Недостоверные отклоненияв одержании лейкоцитов и тромбоцитов вартериальной крови (с = 0,38 и 0,82) указывают на то, что паренхима легких у детей сблагоприятным течением заболевания в со 20 стоянии поддерживать клеточный составформенных элементов крови и регулироватьгомеостаз,Существенные отличия в веноэноартериальной разнице в концентрации изучае 25 мых параметров выявлены у детей снеблагоприятным течением острой бронхопневмонии, что отражено в табл. 2.Из табл, 2 видно, что у детей с неблагоприятным течением ТФОБП существенно на 30 рушается состояние МФЛ по поддержаниюкачества артериальной крови. Так, отличияв концентрации эритроцитов у них достигают 107, что, по всей вероятности, отражает один из механизмов потери воды при35 учащенном дыхании и, соответственно,ухудшения реологических свойств артериальной крови. У детей этой группы ликвидируется венозно-артериальное различие поконцентрации НЭЖК и фосфолипидов, что40 свидетельствует о резком снижении исполь.зования субстрата для энергетического обмена паренхимы легкого и потере еюусвояемости фосфолипидов, необходимыхдля синтеза сурфактанта.45 Достоверное снижение содержаниялейкоцитов в артериальной крови посравнению с венозной (1 = 3,75) отражаетвысокую хемотаксическую активность воспалительного очага в легких у детей этой50 группы. Секвестрация лейкоцитов, обладающих мощной протеолитической активностью способствует поддержаниювыраженной воспалительной реакции, которая может явиться одним из факторов55 развития деструктивных процессов в легких.Установленная однонаправленность отклонений в венозно-артериальной концент-.рации прокоагулянтных факторовтромбоцитов (79 при 1 =- 2,28) и фибрино 182606420 30 35 40 ТФОБП можно у детей, у которых венозноартериальный градиент по эритроцитам со 50 55 гена (817 ь при т = 2,11) показывает, что воспалительный очаг в легких у детей этой группы является мощным активатором ДВС-синдрома и источником потребления факторов свертывания крови. Наблюдения за этими детьми в динамике показывают, что у них с момента поступления регистрировалось прогрессирующее распространение воспалительных изменений в.легких и процесс приобретал тотальный характер или к третьему - пятому дню регистрировались деструктивные очаги в легких или плевре,Таким образом, выявленные отклонения .в венозно-артериальной концентрации клеточного и биохимического состава крови у детей, больных ТФОБП, с неблагоприятным течением заболевания отражают самоподдерживающий характер патологического процесса в легких, что требует использования срочных мероприятий интенсивной терапии, Закономерная регистрация этих отклонений в данкой группе детей может явиться основанием для использования предлагаемых критериев в качестве прогностических.Однако абсолютные показатели изучаемых параметров, отражающих состояние МФЛ у больных детей, имеют индивидуаль-. ные отличия, .которые могут создавать затруднения при определении прогноза течения ТФОБП. Для нивелирования индивидуальных отличий в биохимических параметрах и форменных элементов крови в качестве прогностических показателей использовалиотносительные величины с учетом ошибки средней по каждой группе больных. В качестве разграничивающего критерия использованы крайние пределы колебаний в группе детей, у которых наблюдалось благоприятное течение ТФОБП см.табл, 3),Согласно данным, приведенным в табл,3, прогнозировать благоприятное течение ставляет не более 104,5, снижение количества лейкоцитов в артериальной крови не ниже 92,4 Д; тромбоцитов - не ниже 85,5, фибриногена не ниже 85,5 по сравнению с венозной кровью. У детей с прогностически благоприятным течением ТФОБП регистрируется снижение содержания НЭЖК в артериальной крови не ниже, чем 89.3. а фосфолипидов - не менее 92,9.Прогнозировать неблагоприятное течение ТФОБП следует у детей возрастании различий по эритроцитам свыше 104,5 фД, уменьшении веноэно-артериального гради 10 15 ента по лейкоцитам ниже 92,5, тромбоцитов - 85,5 и фибриногена - 87,2 . Такженеблагоприятным прогностическим показателем является выравнивание венозно-артериальных концентраций по НЭЖК ифосфолипидам.Для иллюстрации проводим выписки изисторий болезней наблюдаемых детей,П р и м е р 1, Ист. болезни % 2872.Ребенок П-н Геннадий, 1,5 лет, поступилв отделение реанимации и анестезиологииОДКБ 27 ЛК 90 г. с жалобами матери на наличие у ребенка кашля, одышки, повышения .температуры тела до 38,2 О, вялость, отказ отеды,Мать считает ребенка больным в течение 2 - 3 дней, когда у него появился кашель, повысилась температура тела до37,4, снизился интерес к окружающей обстановке. Амбулаторное лечение с использованием ацетилсалициловой кислоты,ампициллина, супрастина эффекта не ока-.зало, Симптомы интоксикации нарастали,повысилась температура тела до 38,0 -38;5 О, усилился кашель и одышка. Послеповторного осмотра врача ребенок был направлен в ОДКБ,Мальчик 4 в семье от нормально проте-кавших родов и беременности. Период новорожденности протекал гладко. Впсихомоторном развитии не отстает, Донастоящего заболевания трижды перенесострую распираторную инфекцию неосложненного течения, Родители молодые, здоро.вые,При поступлении общее состояние ребенка расценено тяжелым - вялый, адинамичный, отмечалась двукратная рвота,выражена одышка, частый малопродуктивный кашель, Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, цианоз носогубноготреугольника и ногтевых лож. Видимые слизистые не изменены, регистрируется гиперемия небных дужек, Язык суховат, обложенбелым налетом. Перкутоный звук над легкими с коробочным оттенком, Справа нижеугла лопатки по задней поверхности грудной клетки регистрируется укорочение перкуторного звука. Здесь же выслушиваетсядыхание с бронхиальным оттенком. Над остальной поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, непостоянноеколичество сухих и среднепузырчатых влажных хрипов. Границы относительной тупости сердца не смещены. Тахикардия 162 вмин, Тоны сердца приглушены, ритмичны.А/Д - 110/60 мм рт.ст. Живот умеренновздут, доступен пальпации во всех отделах.Печень выступает на 3 см, селезенка - на1 см ниже края реберной дуги, 18260645 10 15 20 25 30 40 50 Анализ крови от 28,Ч,90 г, Зо. 4,0 х1012 кл/л, Нв - 119 г/л, цв. пок. - 0,89тромбоц, - 220 х 10 кл/л, лейкоц, - 6,9 х 109кл/л. эоз. - О, и/яд. - ТЯ, сегментояд. -48,лимфоцит, - 380 ь, моноц. - 5, СОЭ"16 мм/час. Токсическая зернистость в нейтрофилах - 2+,Рентгенограмма органов грудной клетки от 27. Ч.90 г. Справа соответственно нижней доле легкого отмечается пневмоническаяинфильтрация, Слева легочное поле повышенной прозрачности, Выражен перибронхиальный отек. Сердце не смещено,обычных размеров. Синусы свободны,Электролиты крови: Кпл - 3,5 ммоль/л,Кэр. 81 ммоль/л, Капп, - 140 ммоль/л, Мэзр,Зб ммоль/л,Осмолярность плазмы - 312 ммоль/л.Время свертызания крови по Ли-Уайту- 23 мин,УЗЗхоскопия (В-режим) от 28,Ч,90 г,Умеренная асинергия сокращения задней.стенки левого желудочка. Правый желудочек расширен, Полость перикарда свободнаот жидкости.Печень - умеренно выражен периваскулярный отек, Толщина стенки желчного пу-зыря 3 мм, Селезенка,увеличена на 2 см,зхогенность ее паренхимы повышена,КОС артериальной крови от 28 ЛУ,90 г:. рС 02 - 28,1 мм рт.стрО 2 - 72,5 мм рт.стНСОз - 18,3 ммоль/л. ВЕ - (-7,3), НВО 2 -93 О 3%.Данные клиника-лабораторного исследования свидетельствуют об остромпериоде правосторонней нижнедолевойбронхопневмонии у ребенка, которая про.текает с реактивными изменениями со стороны паренхимы печени, селезенки,умеренными нарушениями сократительной способности миокарда. БиохимичеСкое исследование венозной крови такжесвидетельствует в пользу активного воспалительного процесса, протекающего сповышением осмолярности крови, диээлектролитемией. У ребенка регистрируетсясубкомпенсированные отклонения КОС артериальной крови, развившихся на фоне гипоксемии. Однако комплекс этихисследований не позволяет определитьпрогностическую направленность воспалительного процесса в легких.Через 9 ч после поступления ребенка вотделение проведено параллельное.исследованйе венозной и артериальной крови попредложенной программе, Результаты исследования представлены в табл, 4.Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у ребенка снижена экстракция Н ЭЖК иэ венозной крови и отмечается умеренная секвестрация тромбоцитов. Другие функции МФЛ у ребенка удовлетвори- тельные, что позволяло прогнозировать гладкое течение острой бронхопневмонии у данного ребенка,Ребенку проведено лечение: дозированное кормление. Санация верхних дыхательных путей. Оксигенотерапия с подачей увлажненного кислорода в кислородную палатку, Ингаляции с муколитиками. Вибромассаж грудной клетки с активным дальнейшим откашливанием, Антибиотикотерапия- кефзол 1,5 г/сутки при внутривенном введении, ампиокс 2 г/сутки при внутримышечном способе введения, Инфузионная терапия включала поляризующую смесь, 5, раствор альбумина, свежеэамороженную плазму. В лечении также использованы гепарин (150 ед/кг массы в сутки), ксантинола никотинат, витамины, Под влиянием проводимой терапии симптомы интоксикации купированы нэ 3 сутки лечения, острой дыхательной недостаточности на 5 сутки, в связи с чем мальчик на 5 сутки лечения переведен в отделение реабилитации для дальнейшего лечения. Выписан из больницы на 26 сутки лечения по выздоровлению.П р и м е р 2, История болезни М 1213.Ребенок Г-ый Максим, 1 г, 8 месдоставлен в ОДКБ на 3 день заболевания с жалобами матери на вялость, повышение температуры тела у мальчика до 38,3, кашель, одышку. снижение аппетита, бледность кожных покровов. Иэ анамнеза выяснилось, что в течение 3 дней ребенка лечили амбулаторно по поводу острой респираторной вирусной инфекции, Лечение на дому эффекта не оказало, температура тела повысилась до фебрильных цифр, усилился кашель, наросла одышка, значительно ухудшились аппетит и сон, Это заставило мать ребенка обратиться на станцию скорой медицинской помощи, машиной которой доставлен в больницу. Выяснилась также, что мальчик эа 2 недели до настоящего заболевания перенес острое респираторное заболевание, лечение которого проведено амбулаторно,Анамнез жизни у ребенка не отягощен. Родители молодые, здоровые,При поступлении состояние расценено тяжелым. Тяжесть состояния обусловленавыраженной интоксикацией, лихорадкой - 38,40, одышкой до 68 в мин, вялостью. Кожные покровы чистые, бледные, экроцианоэ, Видимые слизистые сухие, В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторный звук справа. начиная от сере 182606440 45 50 55 дины лопатки и с переходом в подмышечную область, укорочен. Слева при перкуссии,звук с коробочным оттенком, Дыхание справа носит бронхиальный характер, хрипы неопределяются. Границы относительной тупости сердца не смещены. Тоны сердца определялись ритмичными, приглушенными. Частотасердечных сокращений 172 в мин. А/Д -115/60 мм рт,ст. Пульс частый, ритмичный,удовлетворительных качеств. Живот вздут, 10доступен пальцами во всех отделах, Печеньвыступает на 4 см, селезенка - на 1 см.Анализ крови от 1 З,З,90 г. Эр, - 3,6 хх 10 кл/л., Нв - 106 г/л, цв. пок. - 0,9,тромбоц. - 234,2 х 10 кл/л., лейкоц. - 9,3 х 15х 10 кл/л, эоз. - О, и/я - 15%, сегментояд, - .51%, пимфоц. - 33%, моноц. - 1%. СОЭ - 12мм/час, Токсигенная зернистость лейкоцитов - 3+,Коагулогрэмма 13,З 1,90, Время свертывания крови по Ли-Уайту - 12 мин. Фибриноген 4,83 г/л, Тромботест - Ист протромб.индекс.-68%. Фибриноген В -3+. Этанол-желатиновый тест - резко положит. Фибринолитическая активность - менее 4 час. 25Осмолярность крови - 302,2 ммоль/л,УЗЭхоскопия (А - режим) 14,1 З.90 г. Сердце - тахикардия 178 в мин., умеренно выраженная гипокинезия задней стенкилевого желудочка, дилятация полости правого желудочка. В полости перикардии вобласти верхушки слой жидкости 5 мм.Печень - эхоскопически отмечается периваскулярный отек, Толщина стенки желч- ного пузыря - 4 мм. Селезенка - высокая 35й- гф, эхогенность паренхймы, Почки - корковый слой повышенной эхогенности, контрастирование пирамид. Кишечник повышенной пнввматиэации, перистальтика эамедлена.Кос артериальной крови 13.1 З.90 г.; р Н - 7,346, рСО - 39,1 мм 1 т.ст., р 02 - 68,6 мм рт.стНСОэ - 20,9 ммоль/л. ВЕ - (-4,0) Насыщение Нв 02 - 88,9% Таким образом, начало заболевания,возраст наблюдаемых детей, данные клинико-рентгенологического исследования и отклонения в результатах лабораторных исследований весьма сходны, Воспалительный процесс в легких у обоих детей носил сходную локализацию, а клиника заболевания сопровождается выраженной интоксикацией и вовлечением внутренних органов в патологический реактивный процесс,Через 6 часов после поступления ребенка в отделение реанимации и анестезиологии проведено сравнительное исследование венозно-артериальной концентрации биохимических показателей иформенных элементов крови. Результатыисследования представлены в табл. 5,Полученные результаты соответствовали данным группы детей (табл. 2) с проностически отягощенным течением ТФОБП.Дальнейшее наблюдение эа ребенком подтвердило данное предположение. Так, несмотря на использование комбинации антибиотиков (цефобид, бруламицин, метрогил) при внутривенном способе введения, антипротеиназных средств (контрикал), гипериммунного иммуноглобупина, посиндром ной терапии, направленной на ликвидацию острой дыхательной недостаточности, детоксикацию и ДВС-синдрома, к .5 днгалечения у ребенка развился правосторонний пиопневмоторакс, что диктовало необходимость дренирования правой плеврапьной полости, а сама терапия была усилена подключением экстракорпо раль ного метода детоксикации - плазмафореза. На 2 сутки после проведения активных методов лечения (6 сутки лечения в отделении реанимации) повторно проведено исследование веноэно-артериальной концентрации биохимического и клеточного состава крови (табл. 6).Результаты исследований, представленных в табл. 5, показывают, что у ребенка отмечается восстановление метаболической функции легкого как по использованию энергетического субстрата (по НЭЖК), экстракции фосфолипидов для восстановления сурфэктанта. Очаг воспаления в паренхиме легких перестал нести выраженную хемтактическую активность. что прослеживается по веноэно-артериальному различию содержания форменных элементов крови. На основании полученных данных .было прогноэировано дальнейшее гладкое течение бронхопневмонии у ребенка, что подтвердилось при наблюдении эа ним в динамике. Мальчик выписан из стационара на 34 сутки лечения.Формула изобретен ия Способ прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей, включающий определение в пробе веноэной крови содержания неферментных катионных белков.отличающийСятем,что, сцелью повышения точности прогнозирования течения острой бронхопневмонии путем оценки состояния метаболической функции легких, дополнительно определяют концентрацию лейкоцитов, тромбоцитов, неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов в пробах артериальной крови, затем вычисляют венозно-артериальное различив по формулеКв/Кв х 100%, где Ка - концентрация изучаемых веществ в артериальной крови; Кв - концентрация изучаемых веществ в веноэной крови;12 1826064Таблица 1 Венозно-артериальные концентрации изучаемых параметров крови у детей раннего возраста, больных ТФОБП, с благоприятным течением заболевания аб о-артериальная концентрация изучаеммх параметро ТФОБП, с неблагоприятным течением за крови у детей; больныевания Вен и при значениях различия по лейкоцитаМ не ниже 92,5, тромбоцитам не ниже 85,5 ф по НЭЖК не выше 89,3 и фосфолипидам не выше 92,2 прогнозируется благоприятное течение заболевания, а при отклонении снижения лейкоцитов ниже 92,5, тромбоцитов ниже 85,5, и по возрастанию концент- раций НЭЖК выше 89.3 и фосфолипидам выше 92,9 прогнозируется неблагоприят ное течение заболевания.1826064 Таблица 6 Составитель В, ФеклинТехред М.Моргентал актор С. Никольская Корректор Н, Гунько Производственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул,Гагарина, 1 каз 2319 Тираж Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР 113035, Москва, Ж-ЗЬ, Раушская наб 4 Ю