Способ восстановления нервного ствола

ЕТЕНИЯ АНИЕ 3у ЕТЕЛЬСТ с опс 1 ц.гБцгеегу3 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМИТЕ ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И(71) Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт экспериментальной медицины АМН СССР(56) Григорович К.А. Хирургическое лечение поврежденных нервов. М.: Медицина, 1981.Ковеп Л.М. Кар 7 ап Е.И. Зеы .1, Бцгцге апй вцсцге 1 евя щегЬодв оГ герахгпе ехрегппепСа 7 пегче дп 3 цгея. 1 п: легче Кераг апс 1 Кееепегагдоп: гв с пдса апй ехрегд - шепча г Ьая 1 я, Ей 0.1 Зече Н,Ке 1 оп Мс Сагго 1 Ф Лг. ТЬе Мозес. Ч.Соврапу, 1980, р.235-242.Громова Е.А. Регенерация периферического нерва при замещении его дефекта у кролика свежим" и консервированным гомо- и гетеротрансплантатами. Заболевание, лечение и выздоровление. Труды АМН СССР, 1952, М., с.49-76.СЬп П.Т,Я., Лапеска 1., Кгхге 1 с Т,Л., Уо 1 ГГ М., .оче 1 аве К.Е. Ацйоепоцв череп 8 гайг ая Ког пегче гедепегаг 1 оп.(54)(57) СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕРВНОГО СТВОЛА, включающий соединениепроксимального и дистального концовповрежденного ствола с трансплантированным сосудом, о т л и ч а ю -щ и й с я тем, что, с целью ускорения восстановления целостности идостижения полноты регенерации, вкачестве трансплантата используютартериальный сосуд донора, заполненный гомогенатом леммоцитов, в егопросвет с двух сторон вводят концынервного ствола и соединяют клеемих эпиневральные оболочки с краямитрансплантата.Изобретение относится к медицине,а именно к нейрохирургии, и можетбыть использовано при лечении травмпериферической нервной системы.Целью изобретения является ускорение восстановления целостности поврежденного нервного ствола и достижениеполноты регенерации его нервныхволокон,На чертеже представлена схема 10методики соединения концов нерва странсплантатом.Сущность предлагаемого способа.заключается в следующем,15Предварительно, перед операцией,приготовляют гомогенат леммоцитовиз нервных стволов от эмбриональныхили взрослых животных. У животногодонора выделяют аорту, из нее выре -зают кусочки сосудов, соответствующие по калибру диаметру оперируемого нервного ствола, и до операциипомещают в питательную среду. У оперированного животного удаляют кусочек нерва, создавая тем самым дефект. Один из концов нерва втягивают в просвет подготовленного длятрансплантации сосуда и фиксируютклеем, а в противоположное отверстие транплантата вводят предварительно приготовленный гомогенат леммоцитов. После этого другой конецповрежденного нерва вводят в трансплантированный сосуд и тоже фиксируют клеем,Благодаря тому, что в качестветрансплантата используют артериальный сосуд, обладающий достаточнойэластичностью и толстой гладкомышечной стенкой, его просвет сохраняется и диаметр остается равномернымна всем протяжении, что способствует свободному и беспрепятственномуросту нервных волокон от проксимального до дистального конца. Соответствие диаметра просвета сосуда калибрунервного ствола обеспечивает такжеполноту восстановления нервного ствола. Как показали исследования, наличие в просвете артериального сосудагомогената леммоцитов ускоряет формирование леммоцит-аксонных взаимоотношений и стимулирует более быстроеообразование нервных волокон. Отсутст.вие шва продотвращает образование 55микроневром, а также ускоряет ростФрегенерирующих нервных волокон попросвету сосуда. П р и м е р, Для успешного выпол. нения способа необходимо приготовить гомогенат леммоцитов и артериальные сосуды для трансплантации, а также иметь методику бесшовного соединения концов поврежденного нерва с трансплантированным сосудом.Гомогенат леммоцитов приготавливают следующим образом. Выделенные нервные стволы от 20 в дневн эмбрионов или от новорожденных животных (линейные или беспородные крысы) помещали в стерильных условиях в небольшой объем 1 мл) раствора Хенкса или среду Игла на часовом стекле и подвергали механической диссоциации. Под бинокулярным микроскопом МБСс помощью двух тонких пинцетов и двух разломанных под острым углом безопасных бритв размельчали нервы до мелких конгломератов, а затем производили многократное пипетирование до получения клеточной суспензии.Для этой же цели в другом случае в стерильных условиях брали нервные стволы плечевого сплетения и седалищные нервы от новорожденных животных, культивировали их в течение 4-6 сут на фибриновой подложке в среде Игла при 37 С, а затем описаноным механическим способом диссоциации размельчали их до клеточной суспензии и оставляли в термостате при 37 С в небольшом объеме раствора Хенкса или среды Игла до начала операции.Для приготовления артериальных сосудов для трансплантации нисходящую часть аорты от 1-2 крыс-доноров препарироваливплоть до подвздошных артерий,.помещали в раствор Хенкса в чашки Петри и очищали там от адвентациальной оболочки (при достаточном опыте с помощью 2 пинцетов последняя легко снимается чулком). После этого очищенную от рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки аорту переносили в свежий раствор Хенкса, где она рассекалась на 3-4 части длиной 1,0-1,5 см. Чем больше, выделенных кусочков, тем легче при операции подобрать из них сосуд нужного диаметра, соответствующий диаметру седалищного нерва, что важно для успешного выполнения способа и получения хороших результатов. Подготовленные таким образом для трансплантации сосуды до операции оставались в раст 120419740 воре Хенкса или среде Игла в термо стате. Сосуды для трансплантации использовались не только от линейных и беспородных крыс, но и от кроликов. Во всех случаях были полученыполсркительные результаты.Методика бесшовного соединения концов поврежденного нерва с трансплантированным сосудом следующая.1 ОУ животного-реципиента под намбуталовым наркозом с правой стороны конечности, выше одной трети от коленного сустава, производили эпиляцию и разрез кожи, Тупой стороной скаль 15 пеля раздвигали соединительнотканые фасции и мьппцы бедра, оголяли седалищный нерв и лезвием безопасной бритвы экстирпировали его кусочек длиной 5-8 мм. Секция производилась20 на ровной поверхности пастеровской деревянной палочки, подведенной под нерв. Далее осуществляли бесшовное соединение концов поврежденного нервного ствола с помощью трансплантированного артериального сосуда донора по отработанной методике.К проксимальному концу нерва привязывали одним узлом тонкую нейлоновую нитку с прямой иглой, продевали30 ее через просвет сосуда и втягивая надевали полностью сосуд на проксимальный отрезок так, что его конец с ниткой высовывался с противоположной стороны, Отрезали этот маленький кусочек вместе с узелком,35 подтягивали сосуд наружу так чтобы в его просвете оставался только кончик нерва 1,5-2,0 мм длиной,Остальная часть просвета быпа свободной, и в этот открытый конец сосуда с помощью пипетки или шприцом вводили гомогенат леммоцитов, выделенных иэ нервов. Затем нитку с иглой привязывали (только слегка) к дистальному отрезку нерва, прокалывали иглой45 стенку сосуда у самого края и, протаскивая нитку, втягивали дистальный конец нерва в просвет. После натяжения нитка легко развязывалась и вытаскивалась через стенку беэ 50 какого-либо повреждения последней, Таким образом, небольшие концы нерва по 1,5-2,0 мм оказывались заключенными с обех сторон в просвете сосуда. Расстояние между ними было Л 5 5-8 мм. Во избежание самопроизвольного выпадения или выхода концов нерва из трансплантированного сосуда края стенки сосуда фиксировали с эпиневральными оболочками хирургическим цианакриловым клеем МК. Важно, чтобы клей не втекал внутрьв просвета сосуда. Поэтому необходимо заранее поцбирать сосуды с диаметром, соответствующим диаметру оперируемого нерва. Клей непосредственно из тюбика наносили на место соедине ния в небольшом количестве (1-2 маленькие капли). Для высыхания клея требуется 1-2 мин, после чего рану послойно зашивали, поверхность ее обрабатывали йодом и засыпали стреп. тоцидом.Опыты проведены на .150 крысах- самцах Вистар и беспородных животных массой 150-250 г. Подопытных животных умервщляли этиловым эфиром в сроки 20,30;90,180 и 270 дней после операции. Нервы вместе с трансплантированным сосудами извлекали и исследовали с помощью нейрогистологических и общегистологических методик (импрегнация серебром по Бильшовскому-Грос, гематоксилинэозин, азур 11-эозин). Для выявления миелиновых оболочек, отражающих степень зрслости и уровень дифференцировки нервных волокон, применяли гистохимические методики на фосфолипиды: метод Беккера и судан черный. Результаты исследований показали, что регенерация нервов по трансплантированным артериальным сосудам в отличие от венозных по известному способу проходила иначе и значительно быстрее. Через 20 дней между сосудистым трансплантатом и нервнымикультями наблюдался непрерывный переход формирующейся соединительной ткани с поверхности нерва на поверхность стенки сосуда. Гистологический анализ показал в большинстве случаев хорошую сохранность гладкомышечной стенки сосуда и отсутствие в ней воспалительных элементов, Незначительная инфильтрация лимфоидными элементами обнаруживалась в основном только в местах соединения нерва с трансплантатом, где был во время операции апплицирован клей. В просвете сосуда наблюдалось большое количество разнообразных клеточных элементов (леммоцитов, макрофагов, эндотелиальных клеток). Раиболее хоро шо идентифицировались леммоциты, 1204197которые находились в просвете сосу-да между проксимальным и дистальным концами нерва в виде толстых и тонких тяжей и сетей, Среди массы клеток, ближе к сосудистой стенке, встречались вновь образованные с широкими просветами капилляры синусоидного типа. С помощью импрегнации серебром в этот срок внутри тяжей леммоцитов выявлялось большое количест- О во тонких безмякотных диффуэно распо ложенных регенерирующих нервных волокон диаметром 0,5-1,0 мкм. Многие из них ориентированы вдоль просвета сосуда, Часть волокон дихотомически 15 делилась. По ходу некоторых проводников выявлялись варикоэные расширения,. характерные для растущих мологдых волокон, Плотность регенерирующих нервных волокон в просвете сосуда не одинаковая и уменьшалась в дистальном направлении. Уже на этом раннем строке часть тонких пучков безмякотных нервных волокон прорастала через весь просвет трансплантата и, вступая в дистальный ствол, прослеживалась в нем на некотором протяжении (по известному способу через 20 дней рост нервных волокон отсутствовал) 30Через 30 сут трансплантированный сосуд имел такой же диаметр, что и до операции, и не спадался. В его стенке отчетливо различались жизнеспособные гладкомышечные клетки и эластические волокна. В просвете равномерно, на всем протяжении от проксимального до дистального участков нерва располагались многочисленные, разреженные пучки нервных воло кон, часть из которых росла по спирали, а часть - в прямолинейном направлении, Между пучками имелись уже тонкие новообразованные сосуды: артериолы, венулы и капилляры, Диаметр основной массы нервных волокон в этот период по сравнению с предыдущим сроком увеличился до 1,52,0 мкм за счет начала образования вокруг аксонов миелиновых оболочек, которые четко выявлялисьс помощью гистохимических методик по Беккеру и суданом черным. Тонкие миелиниэи рованные нервные волокна наблюдались на значительном протяжении в дистальном отрезке нервного ствола (по известному способу в этот срок наблюдалось только начало роста нервных волокон, а миелинизация еще полностью отсутствовала).Через 90 дней после операции внутри трансплантированного сосуда наблюдалось продолжение процессов регенерации, Весь просвет сосуда от проксимального до дистального концов нерва заполнен массой миелиновых волокон Диаметр их составлял 2-4 мкм, Как показали микроскопические исследования, нервные волокна собраны в многочисленные пучки, которые ближе к стенке сосуда расположены по спирали, а в центральной части сосуда - в прямом направлении. Между пучками миелиновых волокон в этот срок имелись еще широкие пространства, что свидетельствовало о недостаточной полноте регенерации,Через 180 дней после операции масса регенерирующих нервных пучков резко возросла и значительно уплотнилась как за счет образования новых и миелинизированных нервных волокон, так и за счет увеличения диаметра формирующихся миелиновых оболочек, подавляющее число которых достигло 4 мкм (в известном способе такаяструктурная организация регенерата наблюдалась только на 10-й мес.).Через 270 дней (что соответствует 9 мес.после операции) весь объем просвета трансплантированного сосуда настолько плотно заполнился многочисленными пучками толстых миелинизированных нервных волокон, что между ними светооптически было трудно выявить свободные пространства, какие имели место на ранних сроках. Между пучками часто встречались хорошо развитые капилляры, артериолы и венулы, что свидетельствовало о хорошей васкуляриэации регенерата нерва. Макроскопически регенерат представлял собой органическое единство с проксимальным и дистальным концами. Нервный ствол и регенерат стали единым целым. Таким образом, к 9-му мес целостность поврежденного нервного ствола восстановилась полностью. Однако при микроскопическом, гистологическом изучении и в этот срок выявились определенные структурные различия между участками проксимального и дистального ствола и регенератов в просвете сосуда.Они заключались в том, что в проксимальном и дистальном стволах мне"7 1 линовые нервные волокна имели харак, терный для нормы слегка волнообразный параллельный ход, в то время, как регенерат имел "пучковое" строение: многочисленные миелинизированные волокиа собраны в отдельные плотные пучки, располагающиеся в виде плетеной "косы". Однако тот факт, что после выхода из трансплантата вся эта масса пучков в дистальном участке нерва объединилась в единый ствол с характерным волокнистым строением, как и в норме, явился убедительным доказательством успешной регенерации и восстановления целостности всего нерва.Трансплантированный артериальный сосуд, в просвете которого происходила регенерация нервных волокон, не рассасывалась и не гибла даже через 9 мес после пересадки. В большей части его стенки выявлялись жизнеспособные гладкомышечные клетки и эластическая строма. Начиная с 3-го мес трансплантированный сосуд окру- жался эпителиоморфной выстилкой, сходной с периневральной оболочкой нерва. В поздние сроки в этой оболочке образовывались тонкие венозные и артериальные сосуды, которые однако в гладкомышечную стенку не проникали.Сравнивая полученные результаты с данными известного способа, отмечается, что регенерация поврежденного нерва в просвете трансплантированного артериального сосуда в отличие от аутотрансплантированного ве 2041978нозного сосуда происходит значительно быстрее и достигает более полного восстановления. В результатеспадения стенок венозного аутотранс-,плантата диаметр регенерата по сравнению с проксимальным и дистальным.стволами значительно меньше, чтоограничивает йолноту восстановленияцелостности нерва. При использова нии предлагаемого способа в результате устойчивости к неспадению стенки артериального сосуда диаметр нер"ва и просвет сосуда остаются одинаковыми, что и обеспечивает полноту 15 восстановления целостности нервногоствола. Кроме того, используетсябесшовное соединение, которое невызывает образование микроневром впросвете артериального сосуда. Для 20 ускорения и регуляции направленияроста регенерирующих нервных волокон в экспериментах в трансплантированный сосуд вводился гомогенатклекто-леммоцитов, выделенных от 25 эмбрионов и новорожденных животных,что также способствовало стимуляции,регенераторного процесса. При восстановлении нерва оконечности с помощью аутотрансплантата бедренной ЗО вены начало роста регенерирующихнервных волокон по просвету сосуданаблюдали только через месяц, в товремя как результаты исследованийпо предложенному способу показалипрорастание нервных волокон черезвесь просвет артериального сосудаот проксимальногодо дистальногоконцауже через 20 сутпосле операции.1204197Составитель Ю.Есилевский Редактор Н.Швьщкая Техред М.Пароцай Корректор Л.Пилипенко Заказ 8452/4 Тираж 721 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета СССРпо делам изобретений и открытий113035, Москва, Ж, Раушская наб., д.4/5Филиал ППП "Патент", г.ужгород, ул,Проектная,4