Способ проведения перитонеального диализа

Комитет Россиискои по патентам и товар Федераци тм знака ПАП".Н ОПИСАНИЕ ИЗОБР(54) СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА(57) Изобретение относится к медицине, к внепочечным методам очищения крови, в-частности к перитонеальному диализу. Цепью изобетения является снижение осмогенного повреждения брюшиВ) ЮУ (11) 20016351) 5 А 61 М 1 28 ны уменьшение белковых потерь, устранение катетерных осложнений и болевых ощущений Сущность изобретения заключается в следующем: создают осматический градиент между перитонеальным раствором и кровью пациента и за счет этого - целенаправленную ориентировку диффузионного потока Снижение осмолярности раствора проводят по мере снижения осмолярности плазмы за счет постепенного уменьшения концентрации мочевины в крови пациента Предложенный способ является более щадящим и в то же время более эффективным в сравнении с известными.5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Изобретение относится к медицине. а именно, к внепочечным методам очищения крови, в частности к перитонеальному диалиэу,Известен способ ведения перитонеального диалиэа, когда с целью поддержания диффузионного потока иэ крови в диализирующий раствор в последнем создают осмолярность более высокую (примерно на 50 мосм/л), чем в плазме крови уремического пациента (около 320, мосм/л) (Перитонеальный диализ, Сб., под ред. Р. К. Аткинса и др. М.: Медицина, 1984. с. 58).Известен способ ведения перитонеального диализа, когда с целью устранения гипергидратации пациента путем ультрафильтрации воды через брюшину иэ крови в диализирующий раствор осмолярность последнего повышают вплоть до 600 мосм/л пропорционально степени гипергидрации ( Бъбречна недостаточньсть, Под ред. Николаы Атанасова. София: Медицина и физкултура, 1976. с. 78).Основным недостатком описанных аналогов является пренебрежение (неучет) процессом снижения концентрации мочевины в крови больного. который неминуемо имеет место в ходе диализа. При этом из-за повышающегося градиента осмолярности происходит осмотичес кое повреждение брюшины, что значительно укорачивает сроки ее функционирования в качестве диалиэной мембраны,Из известных наиболее близким является широко распространенный способ ведения перитонеального диализа, который заключается во введении, экспозиции и последующем удалении диализирующего раствора из брюшной полости. Разовый объем 2 л. Количество таких циклов колеблется от 12 до 24, редко больше. Весь сеанс рассчитан на применение одного и того же раствора, осмол яр ность которого может изменяться только в сторону увеличения, путем добавления ампульной или бутылочной концентрированной глюкозы,При таком способе ведения перитонеального диалиэа у пациентов беэ излишков воды в организме на 4-5-м часах или несколько позже, иэ-за постепенно нарастающего осмотич еского градиента (осмолярность плазмы иэ-эа удаления моче- вины падает, а осмолярность раствора не изменяется) происходит осмотическое повреждение брюшины. Клинически это выражается в повышении болей в животе, в помутнении раствора иэ-за повышения белковых потерь и в образовании клочков фибрина, которые очень часто нарушают отток раствора по брюшному катетеру. Частые повреждения брюшины такого рода приводят к постепенному его загрублению и потере диалиэных свойств. Кроме того, во время диализа требуется медикаментозное обезболивание, насильственное восстановление проходимости катетера, что чревато заносом инфекции, а массивные белковые потери требуют переливания дорогостоящего альбулина.Цель изобретения - снижение осмогенного повреждения брюшины и уменьшение белковых потерь организма,Для этого у пациента определяют исходную концентрацию мочевины в крови, объем гипергидратации организма, учитывают максимальную осмолярность диалиэирующего раствора, не повреждающую брюшину, время от начала проведения диалиэа, скорость ультрафильтрации воды, заданное время диалиэа, далее рассчитывают осмолярность диализирующего раствора по формуле:а,- А+(С - Кт)+ Я - ,ЧТгде Одр - осмолярность диализирующего раствора, мосм/л;А - максимальная осмолярность диализирующего раствора, не повреждающая брюшины мосм/л;Смоч осмолярность додиализной моче- вины крови (мосм/л);К - коэффициент снижения осмолярности мочевины в крови за единицу времени при данной скорости расхода раствора мосм/л чс - время от начала диалиэа, ч;Й - коэффициент скорости ультрафильтрации воды, мосм час/л;Ч - обьем гипергидратации, л;Т - расчетное время диализа, ч, а диализ проводят с переменной рассчитанной осмолярностью.Снижение осмолярности раствора проводят за счет снижения количества глюкозы в нем.Снижение осмолярности проводят за счет снижения количества солей в растворе.Способ осуществляется в следующей последовательности:У пациента определяют исходную концентрацию мочевины в крови и объем гипергидратации организма. Учитывают максимальную осмолярность диализирующего раствора, не повреждающую брюши. ну. Из клинической практики известно, что градиент осмолярности между плазмой крови пациента и осмолярностью диалиэирующего раствора, равный 50 мосм/л удовлетворительно обеспечивает диалиэ.5 10 15 20 ный процесс и вместе с нем существенно не ухудшает диалиэных свойств брюшины.Учитывают также время от начала диализа, скорость ультрафильтрации воды, заданное время диализа,Рассчитывают осмолярность диализирующего раствора по указанной формуле:ЧОдр = А+(Смоч - К 1)+ Й - ,ТФормула получена следующим образом: подбирается осмолярность раствора (Одр), которая обеспечивала бы удовлетворительную скорость диффузии и ее направление кровь -ф брюшина - диализирующий раствор, Причем учитывается, что осмолярность номинальной плазмы (Оп) складывается в основном из солевого компонента (ионы натрия, хлора, бикарбоната и др.), величина которого достигает 290 мосм/л, Однако диализ предназначен для очищения уремической плазмы, где мочевина при норме 8.3 ммоль/л достигает 30 - 60 - ммоль/л увеличивая при этом Опл с 290 до 340 мосм/л. Учитывая, что значительное увеличение концентрации солевого компонента п риведет к обратной диффузии солей из раствора в плазму и дизэлектролитемии, то требования к диффузионному потоку реализуют в основном увеличением концентрации глюкозы в растворе, При этом из клинической практики известно, что градиент осмолярности Одр - Оп=50 мосм/л удовлетворительно обеспечивает диализный процесс и вместе с тем существенно не ухудшает диализных свойств брюшины,При очищении неуремической плазмы например, с целью удаления экэогенного яда Одр=250 мосм/л+50 мосм/л=340 мосм/л=А. Для очищения же уремической плазмы к А необходимо прибавить осмолярность, обеспечиваемую актуальной концентрацией мочевины в плазме, т.е, Одр=А+Смоч. Но такой закон будет удовлетворять лишь начало диализа. Так как диалиэный процесс (согласно основной его цели) приводит к постепенному снижению моче- вины в плазме, а отсюда и Опн, то через время 1 градиент осмолярности будет 50 мосм/л, что спровоцирует возникновение фактора осмогенного повреждения брюшины. Таким образом, с целью обеспечения Одр.-Ол=сопзт необходимо через определенный промежуток времени т снижать Одр на величину К, Коэффициент К( ) хамосм л час рактериэует скорость снижения осмолярности мочевины в плазме. которая зависит от скорости расхода раствора, площади брюшины, участвующей в диализе (крупные субьекты, дети, спайки в брюшной полости 25 30 35 40 45 50 55 и др,), степени повреждения диализных свойств брюшины (перитонит) и др. В стандартных ситуациях (из практики) ри Смой=36 ммоль/л и скорости расхода 7 л/час К.2 . Тогда конечное выражениемосмл часзакона ОдрА (Смоч Кт) (мосм/л).Наиболее мобильным компонентом Одр является глюкоза. Коррекция Одр за время 1 сводится к снижению концентрации глюкозы на величину Кт, В нашем примере на 2,2 ммоль/л за каждый 1 ч диализного процесса,Учитывая, что стоимость глюкозы значительно превышает стоимость солей, а большая ее обратная диффузия в кровь несет в себе диабетогенный и атерогенный отрицательные эффекты, то начальную Одр выгодно до определенных пределов усиливать за счет солевого компонента, тем более. что увеличение концентрации натрия на 1ммоль/л, приводит к увеличению Одр на 2мосм/л за счет его анионов (хлор и ацетат).К примеру при Смочммоль/л начальноеувеличение концентрации солей на 10ммоль/л по натрию с постепенным снижением до нормы на величину Кт приведет кэкономии глюкозы в 560 ммоль/сеанс, илиоколо 100 г сухого вещества.ЧВыражение й - в представленной форТмуле характеризует дополнительную осмолярность раствора. которую необходимоприложить, чтобы уладить те или иные излишки воды из организма уремическогобольного. Если гипергидратации нет (Ч=О),Ччто и В - -О.ТСпособ проведения перитонеальногодиализа представлен на примерах нескольких типичных клинических ситуаций, Времядиализа подбирается так, чтобы мочевинакрови не снижалась более чем =20ммоль/л, так как резкое ее снижение опаснодля жизни,П р и м е р 1, Больной Н. поступил надиализ впервые (брюшина без осмогенныхповреждений), Мочевина крови при поступлении составила 38 ммоль/л (ее осмолярность 38 мосм/л), сахар крови 3,9 ммоль/л(признаков сахарного диабета нет: возможно применение любых концентарций глюкозы), натрий 148 ммоль/л (гипернатриемия:повышение натрия в растворе опасно). Признаков гипергидратации не обнаруженоЧ(Ч=О, следовательно В - =О) ИмплантированТбрюшной катетер. Его просвет не позволяетсредней скорости расхода превысить 6,5л/час (К = 3 -). Продолжительностьмосмл часдиализа запланирована 6 ч.Учитывая гипернатриемию и нормальный уровень сахара в крови целесообразно манипулировать только глюкозным компонентом раствора, т,е. величина А будет состоять иэ 290 ммоль/л солевого компонента и 50 мосм/л глюкоза,Начальная (т 0) Одр290 + 50 + (38 - 3О) 378 мосм/лсол и глюк глюко эаКонечная (т=6) Одр=290 50 ( 38 - 3 6 )=360 /соли Глюк ГлюкозаТаким образом за время проведенияспособа постепенно в течение 6 ч концентрация глюкозы в растворе снизилась с50+38=88 (ммол/л)=15,8 г/л до 50+20=70(ммоль/л)=12,6 г/лП р и м е р 2, Больной П, поступил надиализ впервые, Мочевина крови 40ммоль/л, глюкоза крови 7,2 ммоль/л, сахарный диабет, натрий 135. Имплантирован катетер, позволяющий достичь максимальнойскорости расхода 7 л/час (К=3,2 ).мосмл часЧПризнаков гипергидратации нет (й - =О),ТПродолжительность диалиэа эапланированабч.Чтобы не усугубить сахарный диабет,целесообразно начальное усилие смолярности раствора частично провести за счет солей, исходя из того, что увеличение на 1ммоль/л ведет к увеличению осмолярностина 2 ммоль/л за счет катионе (хлор, ацетат,лактат и др.) натриевой соли. В данном случае предполагаемое снижение мочевины вплазме на 19,2 ммоль/л вполне и без отрицательных последствий может быть обеспечено начальной добавкой солей до 10ммоль/л по натрию. Остаток мочевины = 20ммоль/л перекроется глюкозой.Начальная (т=0) Одр=29050(40- 3,2 О) 380соли глюк глюкозаКонечная (т=б) Одр=290 + 50 + (40 - 3,2 6) 361 соли глюк глюкоза5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Начальная Одр состояла из 310 мосм/л солевого компонента и 70 мосм/л глюкоэного,Таким образом, эа время проведения способа в течение 6 ч, снижается осмолярность солевого компонента (с 310 до 290 мосм/л), что в понятии концентрации равнозначно снижению по натрию со 145 до 135 ммоль/л. Концентарция глюкозы на протяжении всего сеанса остается 70 ммоль/л или 12,6 г/л раствора.П р и м е р 3. Больной К, поступил на диализ с мочевиной крови 32 ммоль/л, натрием 143 ммоль/л. Гипергидратация Ч 3 л.Решено провести диализ со скоростью 6 л/ч (К- ) в течение 8 ч.л часИз опыта известно, что ультрафильтрация через брюшину 1 л воды в 1 ч обеспечивает осмолярность 220 мосм/л т.е, ймОСМчаС. Все изменения проводятсялглюкозой так как натрий и так высокий. Тогда начальная тОдр=290+50(32-2,5 О)+220 - = -454,5 (мосмл)38Конечная 1-8 Одр=290+50(32-2,5. 8)+ 220 х х - =434,5 (мосм/л).3Начальная концентрация глюкозы сд ставит 164,5 ммоль/л или 29,6 г/л, В течение 8 ч снижают глюкозу до 144,5 ммоль/л или 26 г/л.Проведено 3095 сеансов в полупостоянном перитонеальном режиме у 121 больного. При этом достигнута длительность сохранности диалиэных свойств брюшины - 1,5 года, При данном способе диалиэы протекалиабсолютнобезболеэненно, фибриноотделение не наблюдалось, Потери белка составили 0,149 гл раствора (от 3,5 до 13,2 г/сеанс), что примерно в 20 раэ ниже, чем в известных технологиях.Эффектором снижения Одр может служить уменьшение концентрации глюкозы в растворе. Согласно законуОдр-А-(Смоч-Кт), в нашем примере разница между начальной (15,8 г/л) и конечной (12,6 г/л) концентрациями глюкозы составит 3,17 г/л.С целью экономии дорогостоящей глюкозы первоначальную Одр можно усиливать эа счет солевого компонента до уровня не более чем 145 ммоль/л по натрию (чтобы избежать чрезмерной обратной диффузии натрия в кровь). Традиционные растворы содержат концентрацию натрия 135 ммоль/л, Учитывая, что вместе с приращением натрия на 10 ммоль/л увеличивается неминуемо на столько и концентрация энионов хлора и10 2001638 Формула изобретения Составитель Е, КрейдинТехред М,Моргентал Корректор Л. Ливринц Редактор А, Бер Тираж Подписное НПО "Поиск" Роспатента113035, Москва. Ж, Раушская наб 4/5 Заказ 3140 Производственно-издательский комбинат "Патент". г. Ужгород, ул.Гагарина, 101 атата (их соотношение масс в растворе 2;1),то общее повышение Одр за счет солевогокомпонента составит 20 мосм/л. СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГОДИАЛИЗА, отличающийся тем, что, с целью снижения осмогенного повреждения брюшины и уменьшения белковых потерь организма. у пациента определяют исходную концентрацию моче- вины в крови, объем гипергидратации организма, учитывают максимальную осмолярность диализирующего раствора, не повреждающую брюшину, время т от начала проведения диализа, скорость ультрафильтрации воды, заданное время диализа, далее рассчитывают осмолярность диализирующего раствора по формулеЧОд.р = А + Сц - К(т) + й - ,Т(56) И. И. Дерябин и др. Перитонеальный диализ, М.: Медицина, 1977. с, 168, 172. 5 где О д,р - осмолярность диализирующегораствора, мосм/л;А - максимальная осмолярность диализирующего раствора, не повреждающая брюшины, мосм/л;10 Смоч - осмолярность додиализной мочевины крови, мосм/л:К - коэффициент снижения осмолярности мочевины в крови за единицу времени при данной скорости расходараствора, мосм/(л.ч);т - время от начала диализа, ч;й - коэффициент скорости ультрафильтрации воды, мосм ч/ л;Ч - объем гипергидратации, л;Т - расчетное время диализа, ч,а диалиэ проводят с переменной рассчитанной осмолярностью.