Способ дифференциальной диагностики отечной и деструктивной форм острого панкреатита

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИРЕСПУБЛИК 08 9) Я 1 М 33/68 51) НИЯ К АВТОРСКО СВИДЕТЕЛЬСТВУ не и оло- чноие в пси - 8,1 паныше , По зраЦелью иние точноститита, Способ о ОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМРИ ГКНТ СССР ИСАНИЕ ИЗО(71) Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А,Семашко(56) Богер М.М, Методы исследования поджелудочной железы. Новосибирск: Наука, 1982, с. 81 - 93.(54) СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОТЕЧНОЙ И ДЕСТРУКТИВНОЙ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Изобретение относится к области медицины, точнее к хирургии и гастроэнтеролоии.,зобретения является повыше диагностики острого панкреа ествляют следующим о зом,В плазме крови в течение первых 3 - 4 сут заболевания определяют количественное содержание пептида активации трипсиногена (ПАТ) методом конкретного иммунно-ферментного анализа и при значениях этого показателя 6,7 - 8,1 мкг/мл диагностируют отечную форму панкреатита, при значениях 9,7 мкг/мл и более - деструктивный панкреатит, а при значениях 5,8 мкг/мл и ниже делают вывод об отсутствии острого панкреатита.(57) Изобретение относится к медици может быть использовано в гастроэнтер гии. Цель изобретения - повышение то сти способа. У больного производят 3 крови, выделение плазмы и определен ней содержания пептида активации три ногена и при его концентрации 6,7 мкг/мл диагностируют отечную форму креатита, а при значении 9,7 мкг/мл и в - деструктивную форму панкреатита сравнению с прототипом точность во стает на 29%. П р и ме р 1. Больной Т.,25 лет,и.б. М.6123, поступил в 7,00 14.06,89, через 15 ч после начала заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, трехкратную рвоту со слизью, сухость во рту. Заболел остро после погрешности в питании, При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов н ет. А рте риал ьное да вл ение 120/70 мм рт,стпульс 98 уд. в мин. Язык слегка обложен, влажный. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, В анамнезе: хронический гастро-дуоденит. Лабораторные данные при поступлении: лейкоциты крови 18.0 х 10 /л, диастаза мочи - 2048 ед. Поставлен диагноз: острый панкреатит. Проводилась смазмолитическая, инфузионная терапия. К вечеру170 6,7 176 7,4 6,7 14,06. боли переместились в правую подвздошную область, где четко стал определяться положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Диастаза мочи сохранялась на уровне 2048 ед. С подозрением на острый аппендицит больной Лейкоциты крови / х 10 /, лАмилаза мочи, едПАТ крови, мкг/мл Данный пример показывает, что у больного с острым аппендицитом, протекавшим в начале заболевания с клинической картиной острого панкреатита и высокой амилазурией, не было обнаружено какого-либо значительного повышения содержания ПАТ в плазме крови. Панкреатита не обнаружено.П р и м е р 2, Больная 3, 23 года, и.б, М. 5485, поступила 23,11,89 с жалобами на боли в верхней половине живота опоясывающего характера, тошноту. С 14.09.89 находилась в 50 ГК больнице по поводу острого отечного панкреатита, где в результате проведенной консервативной терапии состояние больной практически нормализовалось, диастаза мочи снизилась с 2048 до 128 ед, Однако, 22.11,89 у бол ьной вновь обострились клинические симптомы заболевания, диастаза мочи возросла до 32182 ед. С описанными жалобами госпитализирована в хирургическое отделение городской клинической больницы М 33 г. Москвы, При осмотре состояние больной относительно Лейкоциты крови (х 10 ), лАмилаза мочи, ед ВАРМА-амилазная активностьплазмы крови, нмоль/мин х млПАТ плазмы крови, мкг/мл Данный пример показывает, что у больной с острым панкреатитом содержание ПАТ в плазме крови достигло значений 6,7 мкг/мл в день поступления, а при контрольном исследовании перед выпиской снизилось до нормальных значений (03,10,89 - 5,1 мкг/л). У больной диагностирована отечнаяя форма острого па н креатита. П р и м е р 3, Больная М 36 лет, и.б. М 13173, поступила 24.10,89 через 1,5 сут после начала заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, тошноту, сухость во рту. Заболела остро, вскоре после погрешноэкстренно оперирован, удален флегмонозно-измененный червеобразный отросток, Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на восьмые сутки с 5 выздоровлением, Данные лабораторногоисследования: удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, температура тела 36,9 С. В 15 легких дыхания везикулярное, хрипов нет.Артериальное давление 100/80 мм рт.ст., пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации 20 мягкий, болезненный в эпигастрии и обоихподреберьях. В анамнезе: аппендэктомия в 1969 г. периодические боли в верхней половине живота с пятилетнего возраста, начавшие беспокоить бол ьную после 25 перенесенного эпидемического паротита,Лабораторные данные при поступлении; лейкоциты крови 10,8 х 10 /л, диастаза мочи 16384 ед. В результате проведенной инфузионной терапии, лечения даларгином, 30 спазмолитиками острые явления купированы. УЗИ от 19,11,89: поджелудочная железа диффузно увеличена, контуры ее неровные, Выписана в удовлетворительном состоянии на 12 сут после госпитализации. Данные 35 лабораторного исследования: 23.09. 24.09 25.09 1 0,89,5-9,0 8,5-6,3 32182 - 2048 - 2048 2048-512 16384-409645 сти в питании появились описанные жалобы, была неоднократная рвота с желчью, частый жидкий стул, При осмотре состояние больной ближе к удовлетворительному, кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, АД 50 140/100 мм.рт,ст., пульс 80 ударов в мин,ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом, Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигистральной области. В 55 анамнезе: холесцисэктомия в ноябре 1986 г.аппендэктомия, Лабораторные данные при поступлении; лейкоциты крови 10,5 х 10 /л, диастаза мочи 2048 ед, Установлен диаг101 4.8 146 9,6 7,1 25 30 35 40 45 50 55 ноз; острый. панкреатит, отечная форма. В результате проведенной смазмолитической, инфузионной терапии, лечение даларгином, острые. явления купированы. УЗИ от 29.10.89: поджелуЛейкоциты крови, / х 10 /лАмилаза мочи, ед.ВАРКА-амидазная активностьплазмы крови, нмоль/мин х млПАТ плазмы крови, мкг/мл Данный пример показывает, что у больной с отечной формой острого панкреатита содержание ПАТ в крови достигло 9,6 мкг/мл, но уже спустя 4 сут от начала заболевания значение показателя снизилось до нормальных значений, что свидетельствует о развитии отечной формы острого панкреатита.П р и м е р 4. Больной Н., 67 лет, и.б. К. 2013, поступил 8.11.89 через 5 ч после начала заболевания с направительным диагнозом: прободная язва желудка Жалобы при поступлении на боли ноющего характера по всему животу с наибольшей интенсивностью в эпигастрии, иррадиирующие в спину, живот, тошноту, многократную рвоту, Ранее подобных приступов не было, При осмотре: состояние средней тяжести, повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Артериальное давление 160/90 мм рт.ст., пульс 98 - 112 уд. в мин, Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, особенно в эпигастральной области, где определяется умеренное напряжение брюшной стенки, симптом Ортнера - положительный, В анамнезе: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, хронический гастрит. При поступлении дифференциальный диагноз проводился между прикрытой перфорацией желудка и острым панкреатитом, Данные инструментального и лабораторного обследования при поступлении: рентгеноскопия органов брюшной полости - пневматоз поперечно-ободочной кишки, гастроскопия - эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, прододжающееся кровотечение из эрозий, лейкоциты крови 12,6 х 10 /л, амилаза мочи 32 едНв 170 г/л,9гематокрит 50 О/о, Несмотря на проводимую инфузионную, гемостатическую терапию у больного постепенно нарастали явления интоксикации, появились гиперамилазудочная железа с явлениями отека, больше в области головки. Выписана в удовлетворительном состоянии на 6 сут после госпитализации. Данные лабораторного исследования; рия (2048 ед), стали отчетливее перитонеальные симптомы. В связи с этим 09.06.выполнена диагностическая лапароскопия,в брюшной полости большое количество темно-гемморагического выполта, на большом сальнике бляшки стеатонекрозов, петли кишечника, желчный пузырь не изменен, На основании лапароскопической картины поставлен диагноз; острый геморрагический панкреонекроз, ферментативный перитонит. Брюшная полость дренирована четырьмя дренажами. Проводилась интенсивная инфузионная, детоксикационная терапия, введение антибиотиков, перитонеальный диализ с ингибиторами протеаз, гемосорбция, внутривенное и эндолимфатическое введение даларгина, На девятые сутки от начала заболевания в эпигастрии стал определяться инфильтрат, состояние больного ухудшилось, отмечались подъемы температуры тела до 38,7 С, вырос лейкоцитоз, появился сдвиг лейкоцитарной формулы влево, В связи с чем 30.06, произведена лапаратомия, санация брюшной полости и сальниковой сумки, чрезлюмбальное дренирование сальниковой сумки по поводу формирующейся ложной кислоты, серозно-гнойного парапанкреатита. В послеоперационном периоде несмотря на интенсивную терапию состояние больного продолжало ухудшаться, прогрессировало нарушение гемодинамики, развился отек легких, токсическая кома, На фоне нарастающей сердечно-сосудистой, печеночно-почечной недостаточности вечером 23.06.89 наступила смерть больного, На вскрытии: субтотальный геморрагический панкреонекроз, массивный некроз парапанкреатической клетчатки, разлитой серозно-геморрагический перитонит, левосторонний серозно-геморрагический плеврит, резкая дистрофия внутренних органов, общее венозное полнокровие. Данные лабораторного исследования:512-80,36 0,47 Лейкоциты крови, х 10 /л9Амилаза мочи, едАмилаза плазмы крови, мг/с х л Амилаза выпота брюшной полости, едСредние молекулы, ед.оптич, плотностиВАРКА-амидазная активность плазмыкрови, нмоль/мин. х млАнтитриптическая активность плазмыкрови, АТрЕд/мл ПАТ плазмы крови, мкг/мл Определение протеолитической и амилазной активности и содержания ПАТ в плазме крови производилось до 3 раз в сутки для отражения динамики показателей в ходе острого приступа заболевания и проводимого лечения. Данный пример показывает, что у больного с острым геморрагическим панкреонекрозом отмечается увеличение показателя ПАТ в плазме крови до 9,6 мкг/мл. На фоне начатой интенсивной терапии содержание ПАТ снизилось до 8,6 мкг/мл, но в последующие двое суток продолжало оставаться на уровне 12,4 - 9,3 мкг/мл, что свидетельствует о продолжающемся деструктивном процессе в поджелудочной железе. Дальнейшее снижение содержания ПАТ говорит о приостановке острых деструктивных процессов в поджелудочной железе. Последующий неблагоприятный исход заболевания обусловлен нарастающим гнойно-септическим процессом в очаге заболевания и окружающем клетчатом пространстве. Диагноз: деструктивный панкреатит, геморрагический панкреонекроз,Пример 5. БольнаяД.,62 ги.б, К.2368, поступила 15.08.89 через одни сутки после начала заболевания с жалобами на боли в левой половине живота опоясывающего характера, тошноту, неоднократную рвоту пищей без облегчения, сухость во рту, При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы обычной окраски, больная повышенного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, Артериальное давление 140/90 мм рт.стпульс 100 ударов в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левом подреберье и левой подвздошной области, где определяется сомнительный симптом Шеткина-Блюмберга, В анамнезе: ХИБС, хронический гастрит, мезасигма, хронический колит, аппендэктомия. Лабораторные данные при поступлении: лейкоциты крови 8,8 х 10 /л,9 диастаза мочи 1024 ед. При обзорной рентге 13 лР 1/Гъллл ллглвлл Слл лллллллС л 20 25 30 35 40 45 50 55 229 130-176 60 11133 12733- 14335 133429,7 8,6-12,4 9,3-4,3- 7,13,9 жен серп в левом поддиафрагмальном пространстве. Больная через 3,5 ч после поступления была взята на операцию с диагнозом: перфорация полого органа брюшной полости, перитонит. Во время операции выявлено: в брюшной полости до 50,0 мл геморрагического выпота, увеличение и резкое уплотнение поджелудочной железы, которая при визуальном осмотре красно-бурого цвета с бляшками стеатонекрозов, резкий отек забрюшинной клетчатки и корня брыжейки тонкой кишки, которая имеет бурный цвет. Париетальная брюшина покрыта питехиями. Произведено дренирование и тампонирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз; острый геморрагический пан креонекроз, ферментативный перитонит. Производилась интенсивная дезинтоксикационная терапия, антибактериальная, восполнительная терапия, дренирование главного лимфатического протока, введение даларгина. Однако в течение последующих трех дней состояние больной прогрессивно ухудшалось, сохранялся акроцианоз, застойная пневмония нижней доли легкого левого. АД/60 мм рт,стпульс 132 - 136 ударов в мин, жажда, сухость во рту, вздутие живота, парез кишечника, застой в желудке до 400 - 600 мл/сут. Количество лимфы розового цвета по дренажу ГЛП 600-900 мл/сут. 19,08 на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, прогрессирующей интоксикации наступила смерть больной, На вскрытии; в брюшной полости мутный выпот около 100,0 мл, диффузный серознофибринозный перитонит, бляшки стеатонекрозов на больном сальнике, брюшине, резкий отек корня брыжейки тонкой кишки, субтотальный геморрагический некроз поджелудочной железы, множественные конкременты в желчном пузыре, дистрофия печени и почек, субтотальные ателектазы нижних долей обоих легких. Данные лабораЛейкоцита крови, х 10 /л9Амилаза мочи, едПАТ плазмы крови, мкг/мл 12,2- 11,6 Способ дифференциальной диагностики отечной и деструктивной форм острого панкреатита путем забора крови, выделения плазмы с последующим ее исследованием, о т л и ч а ю щ и й с я тем, что, с целью повышения точности способа,.в плазме крови определяют содержание пептида активации трипсиногена и при его значении 6,7 - 8,1 мкг/мл диагностируют отечную форму панкреатита, а при значении свыше 9,7 мкг/мл диагностируют деструктивный панкреатит,35 40 45 Составитель В.ЛитовчинкоТехред М.Моргентал Корректор А,Осауленко Редактор О.Спесивых Заказ 1277 Тираж Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР 113035, Москва, Ж, Раушская наб., 4/5 Производственно-издательский комбинат "Патент", г. Ужгород, ул.Гагарина, 101 Данный пример показывает, что у больного с деструктивным панкреатитом (геморрагическим пан креонекрозом) отмечается повышение содержания ПАТ в крови выше 9,5 мкг/мл, Несмотря на проводимую в послеоперационном периоде интенсивную терапию этот показатель по мере прогрессирования процесса продолжал нарастать и сохранился на уровне 10,5-12,3 мкл/кл. Данный пример показывает, что 15 стойкое повышение ПАТ в крови выше 9,4 мкг/мл свидетельствует о неблагоприятном, быстро прогрессирующем течении деструктивных процессов в поджелудочной железе. Несмотря на проводимую интен сивную терапию состояние больной прогрессивно ухудшилось, смерть наступила в острую, токсическую фазу заболевания, Диагностирован деструктивный панкреатит (геморрагический панкреонекроз). 25Преимущества предлагаемого способа диагностики острого панкреатита по сравнению с прототипом заключаются в более высокой специфичности и чувствительности показателя ПАТ по отношению к острому 30 панкреатиту, возможности дефференцировать формы заболевания, Более высокая, специфичность показателя ПАТ в плазме крови по отношению к острому панкреатиту заключается в том, что по сравнению с про. 35 тотипом увеличена степень дифференциа-, ции острого панкреатита с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на 11,2;, Так, с помощью прототипа удалось исключить наличие острого панкреатита у 71,4 больных, тогда как по значениям ПАТ в крови плазме удалось исключить острый панкреатит у 82,6 больных с различной острой патологией органов брюшной полости.Более высокая чувствительность показателя ПАТ в плазме крови по отношению к острому панкреатиту заключается в том, что по сравнению с прототипом увеличена выявляемость больных с острым панкреатитом на 29 . Так, цифры ВАРМА-амидазной активности (прототип) были достоверно повышены у 65 исследованных больных с острым панкреатитом, тогда как показатели количественного содержания ПАТ в плазме крови оказалось достоверно повышенными у 94 этих бол ьн ых,Формула изобретения