Способ лечения экстрофии мочевого пузыря

СОЮЗ СОВЕТСКИСОЦИАЛИСТИЧЕСНРЕСПУБЛИК 119) (111 4667 1 В 170 3 К 33".ЦыгГ),п ,. ИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕН ЛЬСТВУ Фиг. 2 ОСУДАРСТВЕННЫИ КОМИТЕТО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМРИ ГКНТ СССР А ВТОРСКОМУ СВИ(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРОФИИМОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ(57) Изобретение относится к хирургии. Цельизобретения - улучшение функции держания и снижения травм атичности операций. Над переходной складкой брюшинырассекают серозно-мышечную оболочку прямой кишки 4 по ее передней полуокружности и отделяют слизистую оболочку 5 прямой кишки 4 от мышечной 6 до уровня анального отверстия 7, образуя интраректальный туннель 8,Мочеточники 9 пересекают и имплантируют в просвет прямой кишки 4, Через туннель 8 низводят на промежность заглушенный конец мобилизованной сигмовидной кишки 1. Со стороны брюшной полости рассеченную серозно-мышечную оболочку прямой кишки 4 подшивают к стенке низведенной сигмовидной кишки 1. Переднюю полуокружность сигмовидной кишки 1 подшивают к коже передней полуокружности анального отверстия 7, Заднюю полу- окружность низведенной сигмовидной кишки 1 сшивают со слизистой оболочкой 5 прямой кишки 4, формируя межкишечную перегородку, Центральную часть межкишечной перегородки вшивают в кожный разрез задней полуокружности анального отверстия 7.4 ил.Изобретение относится к медицине, в частности к операциям на ободочной и прямой кишке, мочевых путях, и может быть использовано при лечении экстрофии мочевого пузыря.Цель изобретения - улучшение функции держания и снижение травматичности операции, что достигается образованием туннеля на промежности между слизистой и мышечной оболочками по передней полуокружности прямой кишки, низведением сигмовидной кишки через туннель, сшиванием передней ее полуокружности с рассеченной кожей передней полуокружности анального отверстия, а задней полуокружности - с отделенной слизистой оболочкой прямой кишки, а затем вшиванием центральной части сформированной перегородки между резервуаром для мочи и низведенной кишкой в образованную рану в центре задней полу- окружности анального отверстия на границе кожно-слизистого стыка.На фиг. 1 показано, что ободочная кишка мобилизована и пересечена в ректосигмоидном отделе, рассечена серозно-мышечная оболочка прямой кишки по передней полуокружности; на фиг. 2 - образован интраректальный туннель по передней полуокружности прямой кишки, мочеточники имплантированы в прямую кишку, культя прямой кишки заглушена; на фиг. 3 - мобилизованная сигмовидная кишка низведена на промежность через интраректальный туннель, рассеченная серозно-мышечная оболочка прямой кишки, подшита по окружности к низведенной сигмовидной кишке; на фиг, 4 - передняя стенка низведенной сигмовидной кишки подшита к коже передней полуокружности анального отверстия, задняя стенка низведенной сигмовидной кишки сшита с отделенной слизистой оболочкой прямой кишки, перегородка вшита в кожный разрез в центре задней полуокружности анального отверстия.Способ осуществляют следующим образом.Брюшную полость вскрывают одним из доступов для операций на толстой и прямой кишке, Мобилизуют сигмовидную кишку 1. Над переходной складкой брюшины 2 рассекают серозно-мышечную оболочку 3 прямой кишки 4 по передней полуокружности ее (фиг. 1) и отделяют слизистую оболочку 5 прямой кишки от мышечной оболочки 6 до уровня анального отверстия 7, образуя интраректальный туннель 8.В ректосигмоидном отделе мобилизованную сигмовидную кишку 1 пересекают, проксимальный конец ее временно заглушают, Мочеточники 9 пересекают у задней стенки мочевого пузыря и имплантируют в просвет прямой кишки 4 инвагинационным способом. Культю прямой кишки 4 ушивают наглухо двухрядными швами (фиг. 2). Со стороны промежности, на границе кожи и слизистой, по передней полуокружности анального отверстия 7 производят разрез и отделяют слизистую оболочку 5 прямой кишки от мышечной оболочки 6 до сообщения с образованным туннелем 8. Через образованный туннель 8 низводят на промежность заглушенный конец мобилизованной сигмовидной кишки 1. Со стороны брюшной полости рассеченную серозно-мышечную оболочку 3 передней полуокружности прямой кишки 4 подшивают к стенке низведенной сигмовидной кишки (фиг. 3).Переднюю полуокружность 10 низведенной сигмовидной кишки 1 подшивают к коже 15 передней полуокружности 11 анального отверстия 7. Заднюю полуокружность 12 низведенной сигмовидной кишки 1 сшивают с отделенной слизистой оболочкой 5 прямой кишки 4, формируя межкишечную перегородку 13, центральную часть которой вшивают в 20 кожный разрез 14 в центре задней полуокружности анального отверстия 7 (фиг. 4).Пример. Больной К., 1 год 2 мес. У ребенка с рождения отсутствует передняя брюшная стенка и передняя стенка мочевого пу зыря. Наблюдается постоянное выделениемочи наружу. До возраста 1 года 2 мес.ребенок наблюдался хирургом по месту жительства. Госпитализирован с диагнозом: экстрофия мочевого пузыря, эписпадия для радикального оперативного лечения.30Объективно: состояние удовлетворительное, развит соответственно возрасту, со стороны. органов грудной полости отклонений не выявлено, живот умеренно вздут, пупочное кольцо отсутствует, Имеется дефект передней брюшной стенки и передней стенки 35 мочевого пузыря размерами 5 х 4 см. В дефектпролабирует задняя стенка мочевого пузыря.Слизистая мочевого пузыря гиперемирована, выраженный папилломатоз ее при натуживании ребенка выпячивается. Видны устья мочеточников, расположенные на возвышениях в нижней полуокружности слизистой, через которые истекает моча. Мацерации кожи вокруг дефекта нет. Лонное сочленение отсутствует, диастаз между образую- шими его костями равен 6 см. Половой член 45 расщеплен, укорочен и подтянут кверху. Промежность короткая, тонус сфинктера прямой кишки сохранен. Анальный рефлекс выражен, Общеклинические и биохимические исследования крови без отклонений от нормы, на ирригограмме толстая кишка петлистая, 50 обычной формы с типичным расположением,не изменена.Диагноз: экстрофия мочевого пузыря,эписпадия.После предоперационной подготовки,направленной на стимуляцию реактивности организма, санацию кишечника под эндотрахеальным наркозом, произведена операция - создание искусственного мочевогопузыря, интраректальное низведение сигмовидной кишки, формирование анального отверстия и фиксированной перегородки между новообразованным мочевым пузырем и прямой кишкой.Срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено: сигмовидная кишка обычной длины и диаметра, стенка ее не изменена. Произведена мобилизация сигмовидной и нисходящей ободочкой кишки с учетом низведения ее на промежность, На уровне переходной складки брюшины, по передней полуокружности прямой кишки рассечена серозно-мышечная оболочка ее и отделена слизистая оболочка от мышечной в дистальном направлении до уровня внутреннего сфинктера прямой кишки.Рассечена париетальная брюшина, выделены и пересечены мочеточники у места впадения их в мочевой пузырь. Мочеточники катетеризированы полихлорвиниловыми труб. ками. Мобилизованная ободочная кишка в ректосигмоидном отделе пересечена, проксимальный конец ее временно заглушен,В прямую кишку,по заднебоковой ее поверхности, выше уровня переходной складки брюшины инвагинационным способом им-плантированы мочеточники вместе с поли- хлорвиниловыми трубками, дистальные концы последних выведены через просвет кишки на промежность. Просвет прямой кишки ушит двухрядными швами наглухо - сформирован мочевой пузырь.Со стороны промежности произведено пальцевое расширение анального отверстия. По передней полуокружности анального отверстия, на границе кожно-слизистого стыка рассечена слизистая оболочка прямой кишки и произведена встречная демукозация образован интраректальный туннель по передней полуокружности прямой кишки. Через сформированный туннель на промежность низведена мобилизованная сигмовидная кишка. Передняя полуокружность низведенной сигмовидной кишки сшита с кожей передней полуокружности анального отверстия. Отделенная слизистая оболочка передней полуокружности прямой кишки сшита с задней полуокружностью низведенной сигмовидной кишки - образована межкишечная перегородка. В центре задней полуокружности анального отверстия, на границе кожно- слизистого стыка произведен поперечный разрез. Центральная часть образованной межкишечной перегородки вшита в этот разрез с целью ее фиксации.Со стороны брюшной полости ушито окно в брыжейке толстой кишки и произведена перитонизация тазового дна. Иссечена пластинка мочевого пузыря. Рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо.Послеоперационное течение гладкое. Рана передней брюшной стенки и раны промежности зажили первичным натяжением. Центральная часть межкишечной перегородки фиксирована в центре задней полуокружности анального отверстия. Стул самостоятельный появился на четвертые сутки, 5 - 7 раз, кал отходит вместе с мочой. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.Амбулаторно проводились реабилитационные мероприятия, направленные на стимуляцию мышц промежности и таза, выработ ку анального рефлекса,Повторно осмотрен через 3 мес, жалобнет. Развивается соответственно возрасту.Стул самостоятельный - 3 - 4 раза в сутки.В момент акта дефекации одновременно 15 отмечается выделение и мочи. В течение днясамостоятельное мочеиспускание без примеси кала, через каждые 1 - 1,5 ч. Объективно: анус сомкнут, подтекания мочи и кала нет, газы удерживает, сфинктер тоничен, перегородка фиксирована, ампула образованной 20 прямой кишки пуста, при катетеризациимочевого пузыря получена светлая моча с небольшим количеством слизи. Емкость мочевого пузыря 100,0. В течение часа удерживает 50,0 введенного раствора. Продолжен 25 курс реабилитационных мероприятий.Ребенок повторно осмотрен через 1 год.Жалоб нет. Мочу и кал удерживает хорошо. Стул самостоятельный 1 - 2 раза в сутки.Акт дефекации сопряжен с мочеиспусканием. Самостоятельное мочеиспускание каж дые 2 - 2,5 ч, моча прозрачная. Во время снамочу удерживает. Объективно: анус сомкнут, сфинктер тоничен, перегородка фиксирована.Емкость мочевого пузыря до 150,0, удерживает 70 - 80 мл. Практически здоров.По сравнению с известным предлагае мый способ обладает следующими преимуществами: интраректальное низведение сигмовидной кишки снижает трав матичность операции, так как не повреждаются нейрорефлекторные и сосудистые элементы прямой кишки с окружающими тканями, при этом предотвращается развитие таких осложнений, как образование гематом и гнойников в полости малого таза; при.интраректальном низведении сигмовидной кишки сохраняется анатомическая структура сфинк терного аппарата прямой кишки и не разрушаются нейрорефлекторные связи его, это обеспечивает сохранение как функции непроизвольного держания (за счет внутреннего сфинктера), так и управление актом дефекации и мочеиспускания 1 за счет сохране ния наружного сфинктера и леваторнойпетли); центральный участок сформированной. межкишечной перегородки фиксируется к коже промежности, смещение перегородки выше уровня анального канала не происходит, это предотвращает смешивание мочи и 55 кала, и инфицирование мочевых путей.Предлагаемый способ применен при лечении трех больных экстрофией мочевого пузыря.Отдаленные результаты до двух лет хорошие. Дети практически здоровы, в физическом развитии не отстают от сверстников. Стул самостоятельный 1 - 2 раза в сутки, кал оформлен, Акт дефекации не нарушен. Мочу удерживают хорошо, смешивания мочи и канал не отмечается. Емкость мочевого пузыря достаточная. Межкишечная перегородка фиксирована.Способ рекомендован в клиническую практику.Формула изобретенияСпособ лечения экстрофии мочевого пузыря, включающий имплантацию мочеточников в культю прямой кишки, низведение на промежность мобилизованной сигмовидной киш 6ки через кольцо наружного сфинктера прямой кишки и подшивание кишки к кожному разрезу, отличающийся тем, что, с целью улучшения функции держания и снижения травматичности операции, низводят 5Осигмовидную кишку между слизистои и мышечной оболочками передней стенки культи прямой кишки, кожный разрез производят по передней полуокружности анального отверстия и сшивают с передней полуокружностью "1 сигмовидной кишки, а ее заднюю полуокруж- .ность сшивают со слизистой прямой кишки, образуя перегородку между резервуарами для мочи и кала, далее производят разрез в центре задней полуокружности анального сфинктера и вшивают в него центральную часть сформированнои перегородки.Юсиле Реда ктоЗаказ 9НИИПИ р Л. Зайцева67,3Государственного1 3035, Мозводственно-изда тель Составитель .Ь. вТехред И. ВересТираж 644комитета по изо р етениямЖ - 35, Раушскаясква,кии ко.омбинат Пате скин1;проектор ИПодписноеНТ СССРи открытиям при