Способ лечения повреждений локтевого сустава при реплантированной конечности

(51)5 А 61 В 1 ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНН АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬС ВУ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКРЕПЛАНТИРОВАННОЙ(54) ТЕВО КОНЕ (57) не, рург тель л плеч руют ляют врем тыль изв тер ине,гии. ний; следую ай ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТНРЫТИЯМПРИ ГКНТ СССР(71) Всесоюзный научный центр хирургни АМН СССР(56) Авторское свидетельство СССРУ 1366156, кл. А 61 В 17/56, 1987. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯщеО СУСТАВА ПРИНОСТИИзобретение относится к медициименно к травматологии и хии. С целью обеспечения сгибао-разгибательных движений предя обнажают область сочлененияи костей предплечья, резециповрежденные концы костей, выдесосудисто-нервный пучок, Однонно в проекции тыльной и первойой плюсневой артерии стопы проят разрез, выделяют тыльную арию стопы на протяжении, первую Изобретение относится к меди а именно к травматологии и хиру Цель изобретения - обеспечен сгибательно-разгибательных движ предплечья,Способ осуществляетс образом. В области выбранного для пер ки первого плюснефалангового су ва по тыльной поверхности стопы проекции тыльной и первой тыльнтыльную плюсневую артерию с перфорантными ветвями и формируют трансплантат первого плюснефалангового сустава пересечением сухожилий длинного и короткого разгибателей и длинного сгибателя большого пальца и отсечением мышц короткого сгибателя и отводящей мышцы, остеостомией основной фаланги первого пальца в верхней трети и первой плюсневой кости в нижней трети, В состав костно-суставного трансплантата включают кожно- жировой лоскут по внутренне-подошвенной поверхности первого плюснефалангового сустава. Осуществляют имплантацию сложного трансплантата в позицию локтевого сустава, располагая плюснефаланговый сустав тыльной поверхностью кнаружи, подошвенной кнутри в соответствии с биомеханическими требованиями, предъявляемыми к локтевому суставу, фиксируют его к плечевой кости и костям предплечья. Кожно-жировым лоскутом закрывают р дефект мягких тканей в области сустава.М плюсневой артерии стопы производятразрез с выделением тыльной артериистопы на протяжении и с ключениемпервой тыльной плюсневой артерии сперфорантной ветвью в трансплантатс отсепарованием мягких тканей и перевязкой ветвей латеральнее сосудистого пучка и трансплантата. В качестве венозной ножки трансплантата брут большую подкожную вену с ветвямиот сустава. Нерв трансплантата -вЕтвь глубокого малоберцового нерва., После перевязки подошвенных сосудов, а также пересечения сухожилий длинного и короткого разгибателей и длин 5 ного сгибателя большого пальца и отсечения мышц короткого сгибателя и отводящей дистально .и проксимально произведена остеотомия соответственно основной фаланги в верхней трети и первой плюсневой кости нижней третф.,С целью сокращения времени анокси после выделения трансплантата из окружающих тканей пересечение сосудистой ножки до полной подготовкй реципиентной области не производят. Одномоментно, другой бригадой хирУргов, производят подготовку реципентной области. Резецируют повреж 20 днные концы костей, формирующих сустав, с учетом вида предполагаемого остеосинтеза, длины трансплантата. Выделяют сосудисто-нервный пучок: лу 25 чЮвой, локтевой либо плечевой, одну из ветвей локтевого нерва, основную или головную вену. Последним этапом операции является имплантация донорскОго сустава в позицию поврежденного локтевого сустава. Трансплантат со с 1 опы после пересечейия сосудистонюрвной ножки переносится на руку и фиксируется после реверсии сустава на 180 вокруг продольной оси, так как плюснефаланговые суставы в био мЕханическом отношении являются разгибательными. Фиксацию трансплантата производят путем остеосинтеза одной бранши аутосустава с одной из костей предплечья, а другой - с пле чевой костью. Способ фиксации выбирают в зависимости от ситуации. После . завершения травматологического этапа приступают к выполнению микрососудистого этапа. По оптическим уве личением хирургического микроскопа анастомозируют конец в бок" артерию трансплантата с артерией реципиентной области (плечевой, локтевой или лучевой в зависимости от ситуации), 50 вену трансплантата с одной из вен реципиентной области (основной, головной или коммитантной), нерв трансплантата сшивают с одной из ветвей локтевого нерва. Завершают операцпо 55 зашиванием раны и наложением гипсового лонгета в функциональном положении. П р и м е р. Больной Б 23 года, находился в отделении экстренной микрохирургии по поводу состояния после реплантации левого предплечья, отсутствия левого локтевого сустава. В анамнезе полная травматическая ампутация левой верхней конечности на уровне локтевого сустава. Была выполнена операция - реплантация леного предплечья. Послеоперационный период протекал без осложнений.Предплечье прижило.При поступлении у больного имеется укорочение левой верхней конечности на 15 см, грубые посттравматические рубцы по линии реплантации в области предполагаемого локтевого сгиба, Конечность в разогнутом положении, при попытке пассивного и активного сгибания в локтевом сгибедвижения полностью отсутствуют.Р-логически-сращение плечевой илоктевой костей под углом 180 , вобласти консолидации компремирующаяпластина. Больному выполнена операция - пересадка первого плюснефа- .лангового сустава с кожно-жировымлоскутом 7 х 5 см правой стопы впозиции локтевого сустава левойверхней конечности,Первым этапом одномоментно двумябригадами хирургов произведен забортрансплантата на стопе и подготовкареципиентного места в области имплантации донорского сустава на левойверхней конечности. При заборетрансплантата, с учетом последующейоего реверсии на 180, намечен кожножировой лоскут по внутренне-подошвенной поверхности первого плюснефалангового сустава, который был включенв состав трансплантата. Через разрезпо тыльной поверхности стопы с переходом в первый плюсневый промежутоквыделена тыльная артерия стопы спервой тыльной плюсневой артерии ивключением в трансплантат перфорантной ветви к подошвенным сосудам. Выделена большая подкожная вена с ветвями к трансплантату, а также глубокая ветвь малоберцового нерва, осуществляющая иннервацию участка тканей, предполагаемого для забора,После рассечения межголовчатых связок первого плюсневого промежуткаи остеотомии в нижней трети первойплюсневой кости и основной фалангипервого пальца в верхней трети про1593 б 40 25 Способ лечения повреждений локтеОвого сустава при реплантированной 35 конечности путем пластики суставаимплантатом, фиксированным к плече вой кости и кости предплечья, закрытия дефекта после удаления измененных тканей свободным кожно-жировым лоскутом на сосудисто-нервной ножке с использованием микрохирургической.техники, о т л и ч а ю щ и й с ятем, что, с целью обеспечения сгиба- тельно-разгибательных движений пред плечья, формируют первый плюснефаланговыи сустав стопы с частью тыльной артерии, первой тыльно-плюсневой артерией с перфорантными ветвями с. сопутствующими веной и нервом в 50 комплексе с кожно-жировым лоскутом,перемещают в позицию локтевого сустава. изведены отсечение сухожилий длинного и короткого разгибателя и длинного разгибателя большого пальца, мышцкороткого сгибателя и отводящей,а также перевязка и отсечение подош 5венных сосудов. С целью сокращениявремени аноксии после выделения трансплантата из окружающих тканей пересечения сосудистой ножки до полной подготовки реципиентной области не производили. Одномоментно другой бригадой хирургов через два продольныхразреза на левой верхней конечностив области предполагаемой имплантациитрансплантата по наружной и внутренней поверхности выделено место консолидации плечевой и локтевой костейс последующей остеотомией, удаленаметаллическая пластина, резецированы 20соответствующие концы лучевой и лок-:тевой костей на 3 см сцелью подготовки для остеосинтеза, выделен участок плечевой артерии, ветвь локтевого нерва, участок основной вены,. После пересечения сосудисто-нервного пучка трансплантата на стопе,трансплантат перенесен на верхнююконечность. Выполнена реверсия сустава на 100 с целью идентификациибиомеханики первого плюснефалангового и локтевого сустава в отношениисгибания и произведен остеосинтездистально и проксимально соответственно основной фаланги и локтевойкости двумя перекрестными спицами ипервой плюсневой кости с плечевойкостью тремя перекрестными спицами.Дефект мягких тканей, образовавшийся на месте имплантированного сустава, был компенсирован за счет кожножирового лоскута трансплантата,После выделения группы мышц сгибателейв области образовавшегося сгиба изаутосухожильного фрагмента сформи-.рована кольцевидная связка с трансоссальной фиксацией к лучевой костис целью формирования сухожильногоблока в области сустава, так какпри реплантации предплечья передняягруппа мышц плеча была сшита с группой мьпнц сгибателей предплечья. Сосудисто-нервный пучок трансплантата проведен через канал в мышечном массиве в область сосудисто-нервного у пучка на плече. Артерия трансплантата анастомозирована "конец в бок" с плечевой артерией, вена трансплантата конец в конец с основной веной, нерв трансплантата сшит с ветвью локтевого нерва. После снятия клипс анастомозы проходимы, получен адекватный отток по вене трансплантата, на лоскуте определяется четкая капил" лярная реакция. Время аноксии трансплантата 2 ч 30 мин, Раны на стопе и верхней конечности ушиты с оставлением активного дренажа в области имплантации сустава, иммобилизация выполнена гипсовым лонгетом в положении сгибания 100.При осмотре спустя год после операции имеются сгибательно-разгиба- тельные активные движения предплечья в позиции локтевого сустава, больной полностью себя обслуживает.Таким образом, предложенный способ, обеспечивая реваскуляризацию аутотрансплантата на.реципиентном месте, позволяет получить оптимальные условия адаптации и предупредить отторжение сустава. Формула изобретения