Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с врожденным пороком сердца

СОЮЗ СОВЕТСНИХСОЦИАЛИСТИЧЕСНИХРЕСПУБЛИН А 1 290 О 1 Н 33 53 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССРПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙИ ОТНРЫТИИ ЕНИЯ;,ПИС А ВТОРСНОМУ С 8 ИДЕТЕЛЬСТВ Бюл. У 37 й государс титут им.С вин, И.К. С,П. Расса имов 8) венныйМ.Кировахотин,ов, Е.П.ЛеСПОСОБ ПРОГНОЗИРОВА ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИО ЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕР Изобретение относит асается лабораторно редназначено для пр ционного течения у(54) ПОСЛ С ВР (57) не, ки, опер ТЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЦА ая к медици диагности гноза посл ольных с(56) АвторскоеУ 1009428, кл. свидетельство СССР С 01 М 33/48, 1983. врожденным пороком сердца (ВПС).Цель изобретения - повышение точности способа. Для этого в пробу кровипациента, взятую за сутки до операции, добавляют 23-ный р-р нитросинего тетразолия, затем инкубируют идокрашивают 27-ным .р-ром метиловогозеленого. Подсчитывают процент клеток, содержащих грубодисперсные отложения диформазана. Ставят реакциюспонтанного и индуцированного восстановлений нитросинего тетразолия,стимулированного лимфокинами до опе"рации и в динамике после операции.Определяют разницу уровней междуиндуцированным и спонтанным восстновлениями. По значениям этих показателей прогнозируют течение послеоперационного периода.яется повыш р 2%-нолия го раствора нитросинего тетразозатем пластину помещают в термо- О стат или водяную баню на 30 мин при 37 С. После инкубации из лунки после предварительного перемешивания извлека-. ют инкубационную смесь и помещают на предметное стекло", делают мазки, фикси-, руют в течение 5 мин в метаноле и дакрашивают 2%-ным раствором метилового зеленого. Мазки промывают проточной водой, сушат и микроскопируют под им мерсией. В каждом мазке просматривают 100 нейтрофилов и учитывают процент клеток, содержащих грубодисперсные отложения диформазана. Вычитают из индуцированного НСТ-теста показатели спонтанного НСТ-теста, что харак теризует функциональный резерв нейтрофильного Фагоцитоза. В такой же последовательности выполняют исследование через сутки после операции, но кровь можно получать из катетера, находящегося в- вене или путем прокола пальца (капиллярная кровь). Динамику определяют по показателям до операции и после операции, принимая большее число за 100%, определяя таким образом процент изменения в сторону повышения или понижения, За динамику показателей учитывают сдвиги Йе менее, чем на 26%, в ту или иную стороИзобретение относится к медицине, именно к лабораторной диагностике, может быть применено для прогнози" ования течения послеоперационного периода у больных с врожденным пороком сердца (ВПС).Целью изобретения явл ение точности способа.Способ осуществляют следующим об" аэом.Для исследования у больного берут из пальца капиллярную кровь за 1-2 дня до операции (лучше за 1 день до операции) в объеме 0,10 мл в капил ,ляр, предварительно промытый раство" ,ром буфера рН 7,2, затем из капилляра кровь помещают в лунки пластиковой пластины по 0,05 мл, всего две ,лунки. В первую лунку добавляют 20 0,025 мл фосфатного буфера - это спонтанный НСТ-тест, во вторую лунку добавляют 0025 мл раствора лимфокина (концентрация которого 120 мкг/мл изготавливается по методике С.П.Рас" 25 санова).В обе лунки где помещена кровьи стимуляторы, добавляют 0,025 мл ну, Затем проводят сравнительный ана-лиз полученных данных показателей фагоцитоэа с клиническими особенностя-ми течения врожденного порока сердцадо операции и затем в послеопераци"онном периоде и на каждом эта е боль"ному определяют вероятность лагоприятного течения послеоперационного периода или неблагоприятного,П р и м е р 1. Больная К., 11 лет,поступила в клинику с жалобами наповышенную утомляемость, одышку ицианотическую окраску лица. Врожденный порок выявлен с рождения. Припоступлении в клинику вес 20,8 кг,рост 138 см. При. аускультации надоснованием сердца выслушивается грубый систолический шум, акцента надлегочной артерией П тона нет (ослаблен)ЗКГ." ритм синусовый,86 в минуту, резкаяправограмма, гипертрофия-дилятацияправого предсердия, гипертрофия исистолическая перегрузка правого желудочка, Рентгенологически: во времязондирования сердца обнаружен дефектмежпредсердной перегородки (ДМПП),через него катетер легко прошел влевые отделы сердца - левый желудочек, На левой вентрикулографии данныхза антривентрикулярную коммуникациюнет. Градиент давления на выходе излегочного ствола равен 140 мм рт.ст.На ангиограмме отчетливо виден клапанный стеноз легочной артерии, диаметр струи 0,4 мм, постстенотическоерасширение, выраженная подклапаннаягипертрофия, Диагноз: триада Фалло.Проведена открытая легочная вальвулопластика в условиях крайне-цербо.ральной гипотермии (КЦГ), расширениеподклапанного стеноза легочной артерии, общая продолжительность операции 105 мин,До операции определен функциональный резерв нейтрофильного фагоцитоза(ФРНФ), который бып равен 10, черезсутки после операции резерв снизилсядо 7, что отражало (отрицательнуюдинамику) снижение от исходного резерва на 30%. Таким образом, анализируя показатели до операции, можнобыло предполагать осложненное течение послеоперационного периода, таккак показатель резерва был ниже 20,дальнейшее снижение показателя относительно исходного, подтверждалодооперационный прогноз по развитиюгнойно-септических осложнений. Данныетивно выслушивается систоло-диастолический шум над основанием сердца, на сосуды шум не проводится. Артериальное давление на руках 145/40 мм рт.ст, Пульсация артерий нижних конечностей отчетливая.На рентгенограмме грудной клетки легочные поля прозрачны, немного усилен легочный рисунок. Корни структурны, синусы свободные. Сердце срединно расположено, не расширено (КТК =507). Небольшая гипертрофия желудочков. Предсердия не увеличены, легочная дуга не выбухает, расширена аорт.На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: открытый артериальный проток.Произведена перевязка открытого артериального протока двумя лигатурами. Общая продолжительность операции 75 мин.Исследован функциональный резерв фагоцитоза, который составил 19,что рассматривалось, как неблагоприятный показатель по вероятности развития осложнений воспалительного характера.В дальнейшем функциональный резерв снизился до 14, что отражало отрицательную динамику в наблюдении за резервом фагоцитоза, так как снижение составило 267, т.е. более 203. Изменение показателей фагоцитоэа коррелировало с клиническим течением послеоперационного периода. Состояние больного после операции было средней тяжести, показатели гемодинамики стабильные, но уже на третьи сутки после операции больной предъявил ного шва,без наличия внешних признаков воспаления на фоне снижения показателей фагоцитоза. К 7-м сут после операции показатели фагоцитоваоставались сниженными 16. При снятиишвов с раны отмечено сероэное отдеонной раны. Больному начато противо- воспалительное лечение и показателирезерва фагоцитоза на фоне линичес ",кого улучшения стали повышаться,что отражало адекватный характер проводимого лечения. Явления воспалениястихли, рана зажила вторичным иатяжением. Больной выписан на 35-й день,после операции. Таким образом,пофункциональному резерву фагоцитозабольной относился к группе риска в з 14290284показатели фагоцитоза коррелировалис клинически тяжелым течением с первых дней послеоперационного периода.Так у больной через сутки после опеУ.5рации отмечалась отечность операцион-ной раны, а на третьи сутки появилосьгнойное:отделяемое из раны, состояние больной рассматривалось, как тяжелое. На основании низких резервныхвозможностей фагоцитоза и начальныхклинических проявлений гнойно-септических осложнений. больной расширеноантисептическое лечение: комплексантибиотиков, антистафилококковаяплазма и гаммаглобулин, дренированиепереднего средостения, на фоне проводимого лечения резервные возможностифагоцитоза оставались сниженными - 8.К шестым суткам. после операции показатели фагоцитоза повысились вышеисходных до 15, что свидетельствовалооб адекватной терапии и указывалона благоприятный дальнейший исход.Бактериологические посевы отделяемо Бго из раны дали рост стрептококковойфлоры. Следует отметить, что анализкрови, температура теда, уровень фибриногена оставались на уровне нормы.Следовательно, данный способ прогнозирования решает вопросы о возможности развития гнойно-септических осложнений у больных со сниженными резерв. ными показателями системы нейтрофильного фагоцитоэа. Оценка показателейФРНФ в динамике позволяет судить обэффективности проводимой терапии. Врезультате своевременного примененияцеленаправленного лечения осложненияу больной закончились выздоровлением. 40Больная выписана в удовлетворитель- жалобы на боли в области операционном состоянии на 25-й день после операции.П р и м е р 2. Больной К., 15 летпоступил в клинику без жалоб для ре Бшения вопроса об оперативном леченииврожденного порока сердца, выявленного в возрасте до трех лет. При по- лЯемое и Расхождение кРаев операЦиступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожныепокровы и видимые слизистые чистые,обычной окраски без признаков цианоза. Перкуторно над легкими ясныйлегочный звук, аускультативно везикулярное дыхание. Над обпастью сердцавидимых изменений грудной клетки нет,верхушечный толчок в Ч межреберье,границы сердца расширены вправо, левые отделы не увеличены. Аускульта28 6 эенка КГ: р икаль инусовый, левог да правой ножки фия правого пре я гипертрофия ж амма,пучкасердиялудочлудочка.ФКГ: 1 тонрье фиксиростолический о 1 илен ньп ан высокоамп л ширено, дочков, ка выбух Мура равНа ос умере легочная дуга (ин 2%). Аорта обычно нии клиника-рентг нструментальных д ект межжелудочков нолонныхч окаэателя а меж ер акорервые 5 14290 , дооперационном периоде и через сутки по ле операции (на основе отрицательно динамики резерва) оставался в гр ппе повышенного риска но развитию воспалительных осложнений, что и подт ердилось в процессе наблюдения за б льным. Включение в нротивовоспалит ьное лечение комплекса мероприятий консервативной и активной хирур" греческой обработки позволило добиться хороших результатов лечения.П р и м е р 3. Больной Е., 12 лет, п ступил в клинику без жалоб. Врожд иный порок диагностирован на втором 15 году жизни, При поступлении состояние у овлетвбрительное. Кожные покровы видимые слизистые без признаков аноза. Перкуторно над легкими ясный егочный звук, дыхание веэикулярное. 2 О еркуторно границы сердца не расширеы, верхушечный толчок в Ч межреберье, лева от грудины выслушивается систоический грубый шум, который провотся в левую аксилярную область. 25 1 тон над легочной артерией усилен.вот мягкий безболезненный, печень н селе не пальпируются,3 итм синусовый, правый . тип,верт ная ЭПС; гипертрофия левого З 0 ически: сердце не расная гипертрофия желурдия не увеличены, слег гических и и а диагноз: деф ои пе регородки.Исследованы фагоцитарные показатели, которые составили 24, что свидетельствовало о хороших п х защиты.Произведено ушивание дефект желудочковой перегородки в условиях КЦГ. Общая продолжительность операции 80 мин.Повторное исследование показателе фагоцитарного резерва, которые саста выли 38, т.е. отмечается положитель ная динамика (повышение резерва боль ше 20% от исходного уровня), указыва ло на благоприятные тенденции в тече нии послеоперационного периода по воспалительным осложнениям. Состояние больного после операции в п сутки было средней тяжести, но ужек 3-му дню послеоперационного периодаотмечалось удовлетворительное Состояние.В дальнейшем показатели фагоцнтарного резерва повысились до 46, чтокоррелировало с общим клиническимулучшением в состоянии больного и на10 сут после операции больной был вы"писан в удовлетворительном состояниидомой Таким образом, нормальные показатели фагоцитоза до операции истабильное повышение их в послеоперационном периодесвидетельствовало охороших воэможностях фагоцитоэа иорганизма в целом к оперативному воздействию,П р и м е р 4, Больная П., 6 лет,поступила в клинику с жалобами (сослов матери) на повышенную утомляемость, одышку. Врожденный порок выявлен с рождений, При поступлении вотделение вес 16,5 кг, рост 110 см.При аускультации во 11-111 межреберьеу левого края грудины выслушиваетсяумеренный систолический шум, отчетливое усиление 11 тона над легочнойартерией,ЭКГ; ритм с Рнеполная блокаГиса. Гипертро д комбинированнае кав,Рентгенологически: гиперволемия легких, расширение корней легких.При зондировании сердца: катетер из правого предсердия свободно проводится в левый желудочек.Левая киновентрикулография; конт растное вещество заполняет левый желудочек, аорту, ее ветви. Выводной отдел левого желудочка, деформирован по типу "гусиной шеи". Видна струя контраста из левого желудочка в левое предсердие и правое с последующим заполнением правого желудочка и легочной артерии.ЭКГ размеры правого желудочка увеличены, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.На основании клиника-инструментального обследования диагноз: открытый атриовентрикулярный канал (АВК). До операции определен ФРНФый составил 20,Проведена операция: пластиичного дефекта в условиях зкорального кровообращения,1429028 45 50 55 Через сутки после операции вновь определен показатель ФРНФ, который составил 32, что отражало положительную динамику (повышение) на 7 единиц, т.е. больше 20 , Представленная динамика указывает на благоприятное течение послеоперационного периода в отношении воспалительных осложнений. Состояние фагоцитарного резерва коррелировало с состоянием больной в послеоперационном периоде.Рана зажила первичным натяжением, послеоперационный период протекал без воспалительных осложнений, Боль". ная выписана в. удовлетворительном состоянии.Таким образом, несмотря на пограничные показатели фагоцитарного резерва, по которым трудно было сказать до операции об исходах течения послеоперационного периода, в дальнейшем - через сутки, судя по положительной динамике показателей, у больной осложнений воспалительного характера (фагоцитарных) не должно быть.1 этап прогнозирования - дооперационный.Из общего числа обследованных . у 38 больных до операции отмечались сниженные показатели ФРНФ ниже 20 (средние 14,2+0,63), осложнения наблюдались в послеоперационном периоде у 30 больных, но в 8 случаях осложнений у больных не наблюдалось, Следовательно, неблагоприятный прогноз возможен в 79% случаев. Из 57 боль,ных с показателями ФРНФ выше 20 (средние 30+1.,3) неосложненное течение послеоперационного периода отмечалось у.50 больных, а в 7 случаях наблюдались осложнения. Следовательно, возможность благоприятного прогноза составляет 87,8%11 этап прогнозирования - после. операционный (через сутки после операции).Из 95 обследованных у 39 больных показатели ФРНФ были ниже 20 (сред ние 8,9+О,91), осложнения наблюдались у 35 больных, а в 4 случаях осложнений не наблюдалось. Следовательно, возможность правильного прогноза по неблагоприятному течению послеоперационного периода составляет 89,7%, В 56 случаях показатели ФРНФ были вьппе 20 (средние 43,0+1,5), в 54 случаях у больных отмечалось неосложненное течение послеоперационного пери 5 10 15 20 25 30 35 40 8ода, а у двух больных наступили осложнения. Следовательно, возможностьправильного прогноза по благоприятному течению послеоперационного периодасоставляет 93,2 ,111 этап прогнозирования - оценкадинамики показателей относительно исходных (дооперационных).Иэ 95 обследованных в 37 случаяхотмечалась отрицательная динамика,а осложнения наступили у 36 больных,один больной, несмотря на отрицательную динамику, осложнений не имел.Следовательно, возможность правильного пРогноза по неблагоприятному течению послеоперационного периода поэтому признаку составляет 96Иэ 59больных с положительной динамикой (повьппейие) показателей в 58 случаях отмечалось отсутствие осложнений, а уодного больного наблюдались осложнения. Следовательно, воэможность правильного прогноза пс течению послеоперационного периода составляет 973.Положительный эффект от использования предлагаемого способа заключаетсяв повьппении точности прогнозированияс 753 (в известном способе) до 96 ,в создании возможности прогнозированияза 1-2 дня до операции (в известномспособе только после операции); всоздании воэможности оценки эффективности проводимого лечения в послеопе"рационном периоде, причем при динамическом выполнении теста по определениюФРНФ в послеоперационном периоде можно прогнозировать развитие первой инфильтративной фазы воспаления, с которого начинается любое осложнение воспалительного генеза. формула изобретения Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с врожденным пороком сердца путем иммунологического исследования биологического материала, о т л и ч а ющ и й с я тем, что, с целью повышения точности способа, ставят реакцию спонтанного и индуцированного восстановлений нитросинего тетразолия,стимулированного лимфокинами, до операции и в динамике после операции определяют разницу уровней между индуцированным и спонтанным восстановлениями и при значении этого показателя более 20 до операции и положительСоставитель Л. ШилинаТехред М.Дидык Корректор М, Шароши Редактор С. Пекарь Тирак 847 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий 113035 Москва, Ж-Э 5, Раушская наб., д. 45Заказ 5118/41ФПроизводственно-полиграфическое предприятие, г. Ужгород, ул. Проектная, 4 9 1429028 10ной динамике после операции прогнози- ном случае неблагоприятное течение руют благоприятное, а в противополок- послеоперациойного периода.