Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИХРЕСПУБЛИК БО 1232230(50 4 А 61 В 17 00 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССРПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИЙ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ (цК АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ(71) Ижевский ордена Дружбы народов государственный медицинский институт (72) 3, М. Сигал и А. С. Макаров(56) Хирургия осложнений воспалительных заболеваний органов брюшной полости и некоторые вопросы гастроэнтерологии. - Научные труды Новосибирского государственного медицинского института, 1975, т. 77, с. 60 - 64.1.апдог 1, Н. Ьцгдегу, 1969, ч. 69,3, р, 523 - 538.(54) (57) 1. СПОСОБ И НТРАОПЕРАЦИОННОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАГОТОМИИ, включающий тормозящее воздействие на вагус с последующей оценкой функциональной активности желудка, отличающийся тем, что, с целью выявления возможных поствагомомических нарушений гемодинамики и моторики желудка и выбора оптимального варианта ваготомии, производят блокаду ветвей вагусов и одновременное пережатие сосудов в зоне соответствующей скелетизации желудка при расширенной проксимальной ваготомии, при этом оценивают адекватность гемодинамики и моторной функции с помощью ангиотензометрии и пульсомоторографии.2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае неадекватности гемодинамики блокаду и пережатие производят в зоне соответствующей селективной проксимальной ва готоми и.3, Способ по пп, 1 и 2, отличающийся тем, что на основании оценки адекватности моторной функции судят о целесообразности дренирующей операции.5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования послеоперационных осложнений и выбора оптимальных вариантов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.Цель изобретения - выявление возможных постваготомических нарушений гемодинамики и моторики желудка и выбор оптимального варианта ваготомии путем моделирования РСПВ и СПВ с последующей оценкой возникающих гемодинамических и моторных нарушений:Способ осуществляют следующим образом.Производят верхнесрединную лапаротомию. В бессосудистом участке малого сальника 1 чуть выше антральной ветви 2 переднего блуждающего нерва 3, между обнаженной частью 4 желудка 5 и малой перигастрической дугой 6 с двумя нервами Латарже 7, делают окно 8, Затем в бессосудистом участке большого сальника 9, на границе 10 между антральным отделом 11 желудка 5 и его телом 12, ниже большой перигастрической дуги 13 делают другое окно 14.Начинают моделировать расширенную селективную проксимальную ваготомию. Для этого последовательно накладывают прямой мягкий желудочный жом 15 в проекции 16 предполагаемой скелетизации (от нижнего края 17, окна 8 до угла Гисса 18) на желудочные стенки 19 малой кривизны желудка и изогнутый мягкий желудочный жом 20 в проекции 21 предполагаемой скелетизации большой кривизны 22 (от границы 10 между антральным отделом 11 и те-, лом 12 желудка до первых коротких сосудов 2 э желудка), одновременно блокируя желудочные ветви 24 блуждающих нервов и нервные сплетения 25, идущие вместе с сосудами желудка в субсерозном слое, по месту наложения мягких желудочных жомов. Блокирование достигается воздействием на нервные проводники местного анестетика, не обладающего раздражающим действием, например 2 Я-ным раствором лидокаина, которым пропитаны марлевые прокладки 26, прикрепленные к рабочим поверхностям бранш мягких желудочных жомов. Диффузия и всасывание местного анестетика по месту наложения жомов достигается тем, что сначала осуществляется только аппликация лекарственного препарата в проекции предполагаемой скелетизации. Через 5 - 6 мин, когда наступает блокада нервной проводимости, сдавлением желудочных стеноу мягкими желудочными жомами прекращают кровоток по сосудам, попадающим в зону скелетизации, Благодаря смягчающему действию марлевых прокладок и прекращению передавливания желудочной стенки сразу после остановки кровотока по передавленным сосудам достигается атравматичность моделирования расширенной селективной проксимальной ваготомии. Остановку кровотока регистрируют под контролем трансиллюминации.Через 1 - 2 мин после этого в субкардиальном 27 и пилороантральном 28 отделах желудка, деваскуляризованных и денервированных участках 29 и 30 тела желудка, соответственно у малой и большой кривизны, измеряют гемомотородинамические параметры: максимальное, минимальное артериальное и их производное - пульсовое давления при пульсирующем кровотоке, а при непульсирующем - интрамуральное артериальное давление, амплитуды пульсовых и моторных волн. На основании измерений прогнозируют последствия расширенной селективной проксимальной ваготомии, которые зависят от индивидуальных особенностей желудочных интрамуральных сосудистой и нервной систем, обеспечивающих кровоснабжение и моторику деваскуляризированных и денервированных отделов 27, 29 и 30 желудка.Об адекватной гемодинамике желудка судят по наличию пульсового давления и пульсовых осцилляций во всех его отделах 27 - 30, при отсутствии пульсового давления - по величине амплитуды пульсовой волны не менее 1 - 1,2 мм и интрамуральному артериальному давлению не менее 50 - 55 мм рт. ст. При этом расширенная селективная проксимальная ваготомия целесообразна.При неадекватной гемодинамике желудка, которая характеризуется отсутствием пульсового давления и интрамуральным артериальным давлением меньше 50 - 55 мм рт. ст., пульсовыми осцилляциями с амплитудой меньше 1 - 1,2 мм хотя бы в одном из отделов 27 - 30 желудка, расширенная селективная проксимальная ваготомия нецелесообразна ввиду опасности развития ишемических некрозов стенки желудка.Далее, решив вопрос о нецелесообразности расширенной селективной проксимальной ваготомии, начинают моделировать селективную проксимальную ваготомию. Для этого снимают изогнутый мягкий желудочный жом 20 с большой кривизны 22, оставляя прямой мягкий желудочный жом 15 на малой кривизне 19 желудка. Через 5 - 6 мин делают повторные измерения параметров гемомотородинамики желудка в тех же отделах 27 - 30. Адекватность или неадекватность гемодинамики желудка оценивают аналогично, и при адекватной гемодинамике желудка считают селективную проксимальную ваготомию целесообразной, а при неадекватной от нее отказываются в пользу других конкурирующих операций, например, стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией или резекции желудка.После того, как решен вопрос о целесообразности расширенной селективной про1232230 Таблица 1 Пилороан- Малая Субкарди- Большая тральный кривизна альный кривизн отдел отдел оказател т.ст. 138/11т,ст. 26 5 110 90 46 рнермм пульс ю мм Амплитуда пульсовых осцилляций,мм 2,Амплитуд ной волн отор Это свидетельстрамуральной сои выполнение проксимальной ях противопокаия некроза стенксимальной ваготомии или селективной проксимальной ваготомии, оценивают параметры моторики желудка, и при ее неадекватности (амплитуда моторной волны в пилороантральном отделе меньше 16 - 20 мм, в теле около малой и большой кривизны - соответственно меньше 8 - 12 и 14 - 18 мм, а в субкардиальном отделе 27 - меньше 4 - 6 мм) считают целесообразным выполнение одной из дренирующих желудок операций, причем главным показателем является амплитуда моторной волны в пилороантральном отделе. Все указанные параметры выявлены экспериментально и подтверждены клинически и гистологически в хронических опытах.Пример, Способ осуществляется в экспериментальных условиях на собаке (самке) весом 9,5 кг без применения атропина под натри йтиопенталовым наркозом (0,6 мл 10 О-ного раствора тиопентала натрия на 1 кг веса, внутриплеврально). Разрезом длиной 14 - 16 см выполнена средняя лапаротомия,Произведена ревизия гастродуоденальной области, Желудок обычной формы, нормальной величины, без содержимого (собака перед операцией в течение 10 - 12 ч не принимала пищу). Передний блуждающий нерв на пищеводе представлен одним стволом, его продолжение, нерв Латарже, располагается в малом сальнике между малой пери гастрической дугой и малой кривизной Гемодинамика желудка после моделирования расширенной селективной проксимальной ваготомии на большой кривизне признана неадекватной, так как кровоток в этом отделе непульсирующий, а интрамуральное артериальное давление составило 46 мм рт. ст., что ниже критической величины (50 - 55 мм рт. ст.). При этом амплитуда пульсовых осцилляций на большой кривизне составила 0,3 мм, что также меньше критиче 5 10 15 20 25 желудка. На расстоянии 4,5 - 5 см от привратника он дает антральную ветвь к пилороантральному отделу.В большом сальнике, ниже большой перигастрической дуги на 2 - 2,5 см, на уровне границы антрального отдела и тела желудка сделано окно размерами 73 см, для чего перевязаны четыре сосуда в большом сальнике. Через образованное окно в сальнике произведены осмотр задней стенки желудка и пальпация заднего блуждающего нерва. Последний представлен одним стволом, а нерв Латарже идет по краю малой кривизны и вступает в антральный отдел на расстоянии 4 - 4,5 см от привратника.Произведена тракция желудка вниз и влево, чем обеспечено натяжение малого сальника. Зажимом типа москит вскрыт передний листок малого сальника выше антральной ветви переднего блуждающего нерва на 3 - 4 мм между обнаженной частью желудка и малой перигастрической дугой с передним нервом Латарже. Выделен задний нерв Латарже, который отведен к малой перигастрической дуге, и вскрыт задний листок малого сальника, в результате чего образовано окно в малом сальнике размерами 0,8 Х 0,6 см. Смоделирована расширенная селективная проксимальная ваготомия по описанной методике. Измерены параметры гемодинамики и моторики желудка (табл. 1). ской величины (1 - 1,2 мм). вует о плохо развитой инт судистой системе желудка расширенной селективной ваготомии при этих услови зано ввиду опасности развит ки желудка. Учитывая опасность расширенной селективной проксимальной ваготомпи, произвс1232230 Таблица 2 Пилороан- Малая Субкарди- Большая тральный кривизна альный кривизна отдел отдел Показатели Рартер мм Рт. ст, 145/130Рпульсмм рт.ст, 15 15 15 20 Амплитуда пульсовых осцилляций,мм 1,7 2,5 3,8 Амплитуда моторной волны,мм 10 13 Таблица 3 Пилороан- Малая Субкарди- БольшаяПоказателитральный кривизна альный кривизнаотдел отдел Рдртермм ртст, 123/98 110/95 140/120 150/135 15 20 Роульсмм рт.ст. 251 15 Амплитуда пульсовых осцилляций,мм 2 2,6 2,2 3,3 Амплитуда моторной волны, мм 22 дено моделирование селективной проксимальной ваготомии. Для этого снят изогнутый мягкий желудочный жом с большой криГемодинамика желудка после моделирования селективной проксимальной ваготомии улучшилась и признана адекватной на основании появления пульсируюшего кровотока в сосудах большой кривизны (артериальное давление составило 130/110 мм рт. ст., пульсовое - 20 мм рт. ст., величина амплитуды пульсовой волны - 3,8 мм). Выполнение селективной проксимальной ваготомии признано целесообразным, так как параметры гемодинамики во всех отделах желудка были Показатели гемомотородинамики после селективной проксимальной ваготомии по сравнению с моделью изменились незначительно, и это связано с колебанием системного артериального давления и временем, в течение которого производилась ваготомия с пилоропластикой (2 - 2,5 ч), Таким обравизны желудка, и через 5 - б мин снова произведено измерение параметров гемомотородинамики желудка (табл. 2). 120/105 145/130 130/110 больше критических величин. Слабо выраженная моторная активность желудка, особенно в пилороантральном отделе, свиде тельствовала о необходимости дренирующей операции. Собаке произведена селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, после чего снова произведены контрольные измерения параметров гемодинамики и моторики желудка (табл. 3). зом, выполнение селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой целесообразно.55 После операции брюшную полость собакипромыли раствором фурациллина и ушилипослойно наглухо,1232230 Таблица 4 Пилороан- Малая Субкарди- Большая тральный кривизна альный кривизна отдел отдел Показатели Р , мм рт.ст. 142/118 118/102 110/86 97/74 Рпухьс мм рт.ст, 24 16 24 23 Амплитуда пульсовых осцилляций,4,3 5,2 Амплитуда моторной волны, мм 22 22 Составитель Т. Шахматова Редактор Е. Папп Техред И. Верес Корректор А. Ференц Заказ 2491/4 Тираж 660 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий3035, Москва, Ж - 35, Раушская наб., д. 4/5 Филиал ППП Патент, г. Ужгород, ул. Проектная, 4После операции через 12 - 14 ч собака начала вставать и пить воду, а еще через 8 - 10 ч - есть. Акт глотания не нарушен, рвоты не было. На четвертый день собака чувствует себя хорошо, количество принимаемой пищи соответствует дооперационном.На восьмые сутки после операции произведена релапаротомия с целью измерения параметров гемомотородинамики желудка. Во всех отделах желудка, кроме большой кривизны, показатели артериального давления существенно не изменились. Амплитуда пульсовых осцилляций во всех отделах увеличилась, что свидетельствует о благоприятном восстановлении желудочной гемодинамики. Моторная активность во всех отделах возросла.После измерения параметров гемомотородинамики желудка собаку забили и извлекли желудок для его полного осмотра. Слизистая оболочка бледно-розового цвета с хорошо выраженными складками, видимых дефектов не обнаружено, Зона пилоропластики свободно проходима,На основании благополучно протекающего послеоперационного периода, удовлетСобака перед операцией в течение 10 - 12 ч не принимала пищу, Обнаружено: желудок незначительно увеличен за счет расширения проксимального его отдела, содержит остатки твердой пищи и газ, в области пилоропластики имеются спайки с правой долью печени. Стенки желудка утолщены, отечны, пульсация экстраорганных сосудов желудка слабая. Произведены измерения параметров гемомотородинамики желудка (табл. 4),ворительного аппетита, отсутствия рвоть 1, наличия газов и остатков пищи в желудке при возросшей моторике, а также слабовыраженного спаечного процесса, хорошего интрамурального артериального давления в желудочных сосудах с возрастанием пульсовых осцилляций, отсутствия дефектов слизистой оболочки желудка и свободно проходимой зоны пилоропластики - можно 40 сделать вывод, что селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу выполнена по показаниям.Способ рекомендован для использованиякак для экспериментального изучения последствий ваготомии, так и для применения 45 в клинической практике специализированных хирургических учреждений.