Способ проводниковой анестезии седалищного нерва

01 ОЗ СОВЕ 1 СКИХ ОЦИАПИСТИБЛЕСКИБ.О,Н, 180 СПУВЛИК ВЕННОЕ ПАТЕНТНОЕО СССРТ СССР) ГОСУДАР ВЕДОМС (ГОСГАТЕ ТЕН ВТОРСКО ИДЕТЕЛЬС в ) еаюй ПИСАНИЕ И 30(22) 14,05.90 (46) 15.03.93. Бюл. М 10 (72) Н.ф,фомин, В.И.Володин, А,Е,Горелкин и Н,К,Витько (56) Ж,Анестезиология ирреаниматология. 1985, Мт 4, с. 58-60. (54) СПОСОБ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (57) Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и может быть использовано для обезболивания при операциях на нижних конечностях, а также с лечебно-профилактической целью как противошоковое мероприятие, Цель - снизить частоту осложнений постпроводниковой Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и может быть использовано для обезболивания при операциях на нижних конечностях, а также с лечебно-профилактической целью как противошоковое мероприятие.Цель изобретения: разработка на основе изучения топографо-анатомических особенностей в расположении сосудисто-нервных образований бедра, простого и надежного метода проводниковой блокады седалищного нерва на-середине бедра из переднего доступа.Индивидуальная изменчивость в положении седалищного нерва и основных сосудисто-нервных образований бедра относительно бедренной кости и внешних анатомических параметров конечности изучена на И нижних конечностях фиксированных трупов в трех плоскостях: фронтальной, парасагиттальной и горизонтальной на трех Я 15 А 61 В 17 00, 19/ анестезии. Возможность достижения седалищного нерва при вколе иглы на середине бедра из переднего доступа доказана топографа-анатомическими исследованиями. Эффективность предложенного способа регионарной анестезии подтверждена клинической практикой, Ввиду своей простоты предложенный способ блокады седалищного нерва может быть использован любым анестезиологом и хирургом уже после ознакомления с ее содержанием по тексту разработанной инструкции. Его использование позволяет сократить время подготовки больного к хирургическому вмешательству и улучшить качество проводимой местной анестезии. 1 табл. уровнях (на границе верхней и средней трети, на середине бедра, на границе средней и нижней трети. При этом использовался метод рентгена-морфологического исследования поперечных распилов бедра на перечисленных выше уровнях.Результаты морфометрии анатомических параметров бедра, выполненного в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволили заключить, что осуществление блокады наиболее целесообразно на границе верхней и средней трети и на середине бедра. Это обусловлено оптимальным расположением седалищного нерва по отношению к бедренной кости во фронтальной плоскости и достаточным удалением основного сосудисто-нервного пучка от медиального края кости, С этих же позиций наименееблагоприятные отношения для переднего доступа к нерву складываются на границе средней и нижней трети бедра.Высокое постоянство толщины бедренной кости и в передне-заднем направленииделает ее надежным ориентиром для контроля глубины прокола мягких тканей в параоссальных пространствах, Относительнонизкая вариабельность расположения седалищного нервав той же плоскости позволяет с высокой вероятностью прогнозироватьконтакт иглы с нервным стволом по глубиневкола в случаях, когда клинических признаковтакого контакта может быть не получено.Обращает на себя внимание вероятность пункции прободающих сосудов бедра.На 15 нижних конечйостях фиксированных трупов проведен эксперимент с предварительным вколом игл и последующейрентгенографией поперечных распилов.Полученные данные свидетельствуют,. чтовкол иглы оказывается эффективнее при положении конечности в анатомической позиции по сравнению с той же методикой"инъекций в положении супинации (см. таблицу).Из приведенных данных следует также,что в случаях,. когда правильная установкаконечностизатруднена, при блокадах предпочтительнее использовать середину бедра, .Экспериментами на 4 конечностях нефиксированных и 12 слабофиксированныхтрупов рассмотрена возможность проведения анестезии "вслепую" с выяснением точности попадания инъекционных растворов;при условии, что игла устанавливается только по анатомическим ориентирам.На нефиксированных трупах методомточечного введения раствора метиленовойсини (0,3-0,5 мл) с дальнейшей чрепаровкойтканей заднего футляра бедра из оператив,ного доступа к нерву определяется точностьпопадания препарата при йоложениях конечности - супинация, анатомическая позиция,Оказалось, что на обоих уровнях приотсутствии ротации конечности растворкрасителя во всех случаях контактировал сседалищным нервом, располагаясь в егособственной фасциальном ложе. При положении супинации вводимый маркер оказывался на 5-20 мм кнаружи от нерва,Аналогичными были. данные, полученные при работе со слабофиксированнымитрупами, где индикация рентгеноконтрастного раствора проводилась методом рентгеногрэфии поперечных распилов.Яа 15 нижних конечностях определенавероятность травматизации прободающихсосудов бедра. Установлено, что на анатомическом материале зто происходйт в про ксимальных отделах бедра в каждом втором случае, на середине бедра - в одной трети случаев, Эти факты выдвигают строгие требования к соблюдению известных правил выполнения блокад - (аспирационной пробы на кровь, предпосылание движению иглы струианестетика),.Апробация рара разработанной методики проводниковой блокады седалищного 515 была следующей нерва на бедре из переднего доступа производилась на 21 больном во время операции на нижних конечностях.Адаптированная для клинических:условий техника блокады седалищного нерва 10 Положение больного лежа на спине.При возможности должна быть устранена наружная ротация нижней конечности, а под колено подложен валик. Блокада седа 20 лищного нерва возможна в двух вариантах У 17 пациентов анестезия седалищного нерва производилась на середине бедра при операциях на дистальных сегментах нижней конечности, В 4 случаях при хирургических вмешательствах в области коленПервый вариант (в средней трети бедра).Точка вкола располагается нэ серединелинии, соединяющей центр паховой связки с верхним полюсом надколенника. Вкол иг лы до упора в кость производится с неболь- шим отклонением шприца кнэружи (на 5-10), В последующем, соскальзывая по медиальному краю бедренной кости продвига ют иглу на глубину 2,5 см (средняя толщинакости). Дальнейшее проведение иглы выполняют осторожно, предпосылая впереди иглы острую анестетика, до получения парестезии(обычно йа глубину не более 2 см).35В случае невозможности устранения супинации конечности, производится веерообразный. поиск седалищного нерва до получения эффекта парестезии. Это осуще ствляется постепенным отклонением шприца не более 15 О кнаружи с выкалыванием иглы до подкожной жировой клетчатки.Вариант второй (на границе верхней и. средней трети бедра),45 Точка вкола располагается на границеверхней и средней трети выше описаннойпередней линии бедра, Методика проведения иглы принципиально не отличается от таковой в первом варианте. Протяженность 50 глубины вкола в первом и во втором вариантахпредставлена на рисунке 8, Количество вводимого анестетика и его концентрация определяется видом используемого препарата и деталями блокады.55ного сустава и нижней трети бедра блокада седалищного нерва выполнялась на границе верхней и средней трети бедра. Во всех случаях выключение седалищного нерва дополнялось блокадой бедренного нерва, а.в 5 группе пациентов - блокадой бедренного и латерального кожного нерва бедра.У 9 больных эффект парестезии был ярко выражен, у 9 - сомнительным, у трех отсутствовал вовсе, . 10Латентный период после введения анестетика при блокаде седалищного нерва составил 20-35 мин.Из 21 блокады эффективными были 16.В этих случаях блокада являлась основным 15 методом обезболивания, У 3 человек из 21 анестезия оказалась неполной, у 2 - обезболивание не наступило.Общая длительность анестезии варьировала у ранних больных от 1,5 до 4 ч, чаще 20 составлял 2,5-3 ч.У двух больных удалось определить автономную зону выпадения чувствительности, обусловленную анестезией седалищного нерва. - 25У всех пациентов аспирационная диагностическая проба на кровь была отрицательной.Пример практического использования.Больная Л 4 б лет (карта клинического ис пытания М 8), Диагноз: Закрытый перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков на 1/2 диаметра кости, Операция: Остеосинтез обломков правой большеберцовой кости 35 пластиной Ткаченко.В связи с намеченной операцией проведена регионарная анестезия седалищного и бедренного нерва.Блокада седалищного нерва осуществлена из переднего доступа по вышеописанной методике на середине бедра. При вколе иглы достигнут эффект парестезии, оцененной анестезиологом в 3 балла по трехбалльной шкале, Ввведен 40 мл 2% раствора 45 лидокаина, 2 мл 0,0050 раствора фентанила, 1 мл 30 тиамина бромида и 1 капля официнального раствора адреналина гидрохлорида.50Блокада бедренного нерва осуществлена по стандартной методике с введением 20мл 10 раствора лидокаина и 1 мл 3% рас. твора тиамина бромида.Полноценное обезболивание наступило 55через 25 мин после блокады седалищногонерва и 15 мин после анестезии бедренного нерва,Эффект анестезии седалищного нерваоценен в 4-5 баллов по пятибалльной шкале. В течение всего периода операции больной не предъявлял,-жалоб на болевые ощущения. Операция закончилась без осложнений.Длительность полноценного обезболивания в операционной и послеоперацион-, .ный период составил 4 часа.Таким образом, положительное значение предложенной методики проводниковой блокады седалищного нерва на бедре из переднего доступа заключается в простоте и надежности способа, позволяющего добиваться глубокого и длительного обезболивания терминальных сегментов в нижней конечности любым анестезиологом и хирургом после ознакомления с ее содержанием по тексту разработанной инструкции.,В отличие от ранее предложенных способов проводниковой блокады седалищного нерва на бедре из переднего доступа новая методика имеет существенные отличия от уже известныхпо следующим критериям,1) Иной уровень блокады седалищного нерва - от границы между верхней и средней третями до середины бедра. Данный уровень анестезии можно считать оптимальным ввиду наименьшей опасности травматизации сосудисто-нервных образований бедра и высоким постоянством в расположении седалищного нерва относительно бедренной кости и наружных костных ориентиров,2) Предложены и топографо-анатомически обоснованы новые простые и надежные анатомические ориентиры как на поверхности бедра, так и в его глубине. Введение третьего костного ориентира (верхний полюс подколенника) повышает точность в нахождении точки вкола иглы, Высокая точность попадания иглы в ложе нерва обеспечивается легко доступными костйыми ориентирами - передняя поверхность бедренной кости и медиальный край ее диафиза.3) Данные о глубине основных этапов прокола иглы на пути к нерву представлены с учетом индивидуальных анатомических различий в размерах конечности и положения нерва.4) Оценено значение ротационного положения конечности для повышения точности попадания иглы в ложе нерва.Формула изобретения Способ проводниковой анестезии седалищного нерва, включающий введение анестетика в зону седалищного нерва из переднего доступа при условном положении нижней конечности, о т л и ч а ю щ и й с я тем, что, с целью снижения частоты постпроводниковых осложнений путем пони1801372 Эффективность вкола игл в зависимости от ротационного положения конечности Уровень "блокады" седалищ- Ротационное положение ко- Количество контактов иглы сного не вэ нечности, количество опытов не вов Граница верхней и средней Супинация, 5т етей бе а Отс ствие ота ии, 1 О О Уровень "блокады" седалищ- Ротационное положение ко- Количество контактов иглы снагоне ва нечности, количество опытов не вом Середина бедра Супинация. 5Отс ствие ота ии, 10 3.10 Составитель С.ЗаринскаяТехред М,Моргентал Корректор Н Бучок Редактор Заказ 800 Тираж Подписное ВНИИПИ Государственноо комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР 113035, Москва, Ж, Раушская наб 4/5 Производственно издательский комбинат "Патент", г. Ужгород, ул.Гагарина, 101 жения возможности повреждения сосудов, укол осуществляют по средней линии, соединяющей середину пупартовой связки с вершиной надколенника. в пределах средней трети бедра до середины бедренной 5 кости в положении нижней конечности в анатомической позиции, из которой иглу доводят до кости и соскальзывают с нее на протяжении 2,5 см по медиальному краю бедренной кости, после чего иглу дополнительно продолжают проводить на глубину до 2 см,