Способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИХРЕСПУБЛИК 17/00, 17/11 1) 5 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИПРИ ГКНТ СССР ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ АВТОРСКО ВИДЕТЕЛЬС(56) Оноприев В,И. ии СПВ. - Хирургия, 1 нский ститу А.Рововой9(088,8) .др. Дуоденопластик 82, М 3. с. 77 - 81. ЛЕЧЕНИЯ АДЦАТИ, (54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПОСТБУЛЬБАРНЫХ ЯЗВ ДВЕПЕРСТНОЙ КИШКИ Изобретение относится к хирургии, а именно к хирургическому лечению осложненных дуоденальных язв.Целью изобретения является восстановление оттока желчи и секрета поджелу- . дочной железы при поражении язвой дистального отдела холедоха, вшиванием холедоха в дуоденоанастомоз.На фиг,1 показан очаг поражений после. дуоденотомии; на фиг.2 - сформированная губа анастомоза.На фиг.1 и 2 обозначены: желудок 1, двенадцатиперстная кишка 2, холедох 3, язва 4 и фатеров сосочек 5.Способ осуществляот следующим образом.Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Печень смещают вправо. Осмат. ривают желудок, двенадцатиперстную кишку, печень, желчный пузырь, гепатодуоденальную связку, пальпаторно исследуют поджелудочную железу, Наличие язвенного инфильтрата, спаечного перипроцесса; деформации двенадцатиперстной кишки под(57) Изобретение относится к хирургии, а именно к хирургическому лечению осложненных дуоденальных язв. Целью изобретения является восстановление оттока желчи и секрета поджелудочной железы при оперативном лечении постбульбарных язв с одновременным поражением дистального отдела холедохэ. Производят сегментарную резекцию двенадцатиперстной кишки и продольное рассечение суженного участка холедоха. Вшивэют холедох в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в зоне выполнения дуоденоанэстомоза, 2 ил. тверждает язвенную болезнь. Увеличение размеров желчного пузыря, его переполнение желчью с затрудненным опорожнением при компрессии, увеличение диаметра супрэдуоденального отдела холедоха указывают на наличие гипертензии в желчевыводящих путях, обусловленное сте- д нозированием дистального отдела холедо ха, Поддвенадцатиперстную кишку и вокруг (Я головки поджелудочной железы вводят до ч, 200,0 мл 0,25-ного раствора новокаина. а Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Сь Кохеру. Снимают все рубцовые наложения, закрывающие кишку в зоне язвы, При этом дополнительно обнажают гепатодуоденальную связку, что дает возможность более тщательно оценить размеры халедохэ, Ори- ф ентировочно определяют локализацию язвы (стенка кишки, отдел кишки), степень стенозирования, наличие псевдодивертикулов, состояние пилорического жома, Проводят мобилизацию боковых стенок кишки на уровне язвы с пристеночным легированием сосудов. На уровне пальпаторно определя 1657160емой язвы или язвенного инфильтрата или при наличии стеноза на 3 - 5 мм дистальнее производят поперечную дуоденотомию передней и частично, боковых стенок и выполняют дополнительную ревизию двенадцатиперстной кишки и дистального отдела желчевыводящих путей визуально и пальпаторно уже через просвет кишки. При этом уточняют локализацию язвы 4, ее раз, меры, наличие и глубину пенетрации и орган, куда пенетрирует язва, отношение язвы к пилорическому жому желудка 1 и состояние последнего, выраженность стеноза и псевдодивертикулов. Оценивают соотношение язвы с фатеровым сосочком 5, дистальным отделом холедоха 3 и их изменения.Определяют причины нарушения оттока желчи (рубцовая структура фатерова сосочка или дистальнаго отдела холедаха, сдав- ление дистального отдела халедоха рубцовыми тканями или язвенным инфильтратом). Обращают внимание на вазможность, наличия халедоходуаденальной фистулы, ее размеры, расстояние отфатерова сосочка 5, соотношение с язвой 4, Проходимость желчных путей уточняют путем компрессии желчного пузыря, зондирования фатерова сосочка или фистулы, оценивают интенсивность выделения панкреатического сока, Затем выполняют иссечение стенок кишки 2, пораженных язвенным процессом, Иссечение паоизводят или составлением "мостика" неизмененных стенок задней или задне-боковой стенок, или с полным пересечением кишки 2 и резекцией ее сегмента, Язву 4 иссекают полностью или при наличии пенетрации ее дно оставляют на подлежащих тканях. Задние стенки проксимального и дистальнога концов пересеченной кишки под тщательным визуальным контролем мобилизуют: дистальную на протяжении 3 - 5 мм, проксимальную да проникновения в полость малого сальника, Дистальный отдел холедаха 3 освобождают от окружающих и сдавливающих его рубцовых тканей. Если при этом просвет его не восстанавливается и можно думать о его рубцовой трансформации, производят продольное рассечение его передней стенки в зоне сужения от устья фатерова сосочка 5 на протяжении до 1,5 см или до уровня его расширения. Если уровень стеноэирования располагается выше фатерова сосочка, то контролируют его про, ходимость (для достаточного оттока секрета поджелудочной железы), а рассечение передней стенки холедоха 3 выполняют вне фатерова сосочка 5 на уровне сужения также на протяжении до 1,5 см или до уровня его расширения. После этого нижний край рассеченной передней стенки холедоха сшивают 4 - 6 швами с задней стенкой дистального конца пересеченной кишки, а верхний - с задней стенкой проксимального конца 5 (фиг,2). После этого медиальнее и латеральнее сформированного холедоходуоденалького соустья проксимальный и дистальный концы пересеченной кишки 2 сшивают между собой конец в конец (фиг.2). Таким 10 способам операция выполняется при сегментарной дуоденопластике. При мостовидном способе дуоденопластики наложение холедоходуоденальнаго соустья идентично, но при выполнении дуоденодуоденального 15 анастомоза из линии швов исключается участок сохранившегося "мостика" кишечной стенки.П р и м е р. Больной А 41 год, Диагноз:язвенная болезнь двенадцатиперстной 20 кишки, субкомпенсированный стеноз, пенетрация язвы с образованием холедоходуоденальной фистулы. Язвенной болезнью страдает свыше 10 лет, заболевание прогрессирующее, были неоднократно язвен ные кровотечения. Боли локализовались вэпигастрии и правом подреберье, Показанием к операции явилась субкомпенсация стеноза.При фиброгастрадуоденоскопии была 30 выявлена деформация луковицы, стеноз выходного отдела луковицы с наличием глубокой язвы на уровне стеназа. Осмотреть детально язву и постбульбарный отдел из-за наличия стеноза, не пропускающего аппа рат. не удалось.На операции обнаружен стеназ выходного отдела луковицы с внутренним диаметром около 6 мм, здесь же, ка задней стенке располагалась язва, пенетрирующая в гепа тодуоденальную связку, на дне которой располагалась холедоходуоденальная фистула.Устье фатерова сосочка открывалось на 10 мм дистальнее, терминальный отдел холе- доха был вовлечен в язвенный инфильт рат и стенозирован им. Особенностиязвы, наличие фистулы были установлены после поперечной дуоденотомии передней стенки на уровне язвы. Произведено сегментарное иссечение стенок двенадца типерстной кишки в зоне язвы с сохранением пилорического жома. Холедох от устья фатерова сосочка через фистулу и проксимальнее на 5- 6 мм продольно рассечен, При наложении дуоденодуоденаль ного анастомоза конец в конецрассеченный холедох вшит в стенку двенадцатиперстной кишки по линии выполнения дуоденопластики. Наложена разгрузочная холецистостома. Послеоперационное течение гладкое.Селективная проксимальная ваготомия выполнена вторым этапом.Контрольное обследование через 5 лет. Больной полностью здоров, жалоб не предъявляет, За прошедшие годы клинических проявлений патологии со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы не.было.Результаты инструментальных исследований.Фиброгастродуоденоскопия. Пищевод и кардия без особенностей. Желудок обычных формы и размеров, содержит жидкость с примесью желчи., Привратник округлой формы, полностью не смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки емкая, слизистая ее гиперемирована, на расстоянии 0,2 - О,З см от привратника по большой кривизне определяется холедоходуоденальная фистула диаметром 0,3 см. В области ее устья имеется 2 лигатуры, слизистая вокруг них гиперемирована, покрыта светлым фибрином. Пассаж желчи не нарушен. Выходной отдел свободно проходим, слизистая постбульбарных отделов не изменена,Ультразвуковое исследование желчевыводящих путей. Печень с ровными краями, эхоструктура не изменена, в размерах не увеличена, визуализируются внутрипеченочные желчные проточки. Холедох 0,3 см, Желчный пузырь овальной формы, стенка его утолщена до 0,7 см, поперечник 2,7 см, беэ эхосигналов из полости.Внешнесекреторная функция поджелудочной железы. Объем 182 мл (140 - 190), гидрокарбонаты 102 мг (70 - 190), суммарные протеиназы 927 (557 - 1135).Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта. Желудок формы крючка, несколько деформирован за счет небольшого каскада в в/з, Слизистая в в/з перестроена в виде поперечных несколько утолщенных складок. Перистальтика прослеживается до при вратника. Последний проходим. Луковицауменьшена в размерах, деформирована. Отмечается заброс небольшого количества контрастного вещества в общий желчный проток, который быстро опорожняется. То нус вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки снижен, на этом уровне определяется стаз. Холедох не расширен.Эвакуация контраста по тонкой кишке не нарушена.15 Предлагаемый способ позволяет восстановить отток желчи и панкреатического сока и восстановить проходимость двенадцатиперстной кишки при хирургическом лечении больных с осложненными 20 постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки при вовлечении в патологический процесс дистального отдела холедоха и стеноэирования его.Способ рекомендован для практическо го применения. Формула и зоб рете н и я Способ хирургического лечения постбульбарных яэв двенадцатиперстной ЗО кишки, включающий иссечение сегментадвенадцатиперстной кишки с сохранением пилорического жома и наложением концевого дуоденоанастомоза, о т л и ч а ю щ и йс я тем; что, с целью восстановления оттока 35 желчи и секрета поджелудочной железы припоражении язвой дистального отдела холе- доха, выполняют продольное рассечение передней стенки стеноэированного участка холедоха, и края разреза вшивают в заднюю 40 губу формируемого дуоденоанастомоза,1657160Составитель А, Федороведактор О, Юрковецкэя Техред М,Моргентаа Корректор В. Гирн аказ 1672 Тираж 438 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ ССС113035, Москва, Ж, Раушская наб., 4/5оизводственно-издательский комбинат "Патент", г. Ужгород, ул.Гагарина, 10