Способ подвздошно-паховой лимфаденэктомии

(21) 39636 (22) 14.08 (46) 07.06 (71) Иркут цинский ин (72) М.З. (53) 617.5 (56) Вести с, 55-60. 1твенный м Б. Хазов(088.8)и, 1971, У 8,уста ебол ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМПРИ ГКНТ СССР К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быт использовано при злокачественных новообразованиях, метастазирующих в паховые и подвздошные лимфоузлы. Цель изобретения - предупреждение трофических расстройств и послеопера Изобретение относится к медиЦинеа именно к хирургии, и может быть использовано при злокачественных но вообразованиях, метастазирующих в паховые и подвздошные лимфоузлы.Цель изобретения - предупреждениетрофических расстройств и послеопе, рационных грыж.Способ осуществляют следующим об разом.На операционном столе больной11 И находится в положении На спине Нижняя конечность на стороне операции несколько отведена, ротирована кнаружи чуть согнута в коленномс ве, под который подкладывается н ьшой валик. Мошонку подшивают 2ционных грыж. Цель изобретения достигается путем укрытия магистральных бедренных сосудов после иссечения покровных тканей в едином блоке с пораженными лимфатическими узлами. Трансплантат из широкой фасции бедра на сосудистой ножке подшивают к пупартовой связке, апоневрозу наруж" ной косой мышцы живота, лонному бугорку и жимбернатовой связке. Затем портняжную мышцу мобилизуют из влагалища по ее наружному краю, перемещают медиально путем ротации, прикрывая бедренные сосуды, и подшивают к пупартовой связке и мышцам приводящей группы. В ложе бедренных сосудов подводят дренаж на 5-8 сут. После операции оперированную конечность укладывают на шину Веллера на -8 сут. к противоположному бедру. Вертикальный разрез кожи от уровня на 2"3 смвыше и медиальнее,передней верхнейподвздошной ости проводят над средней частью пупартовой связки и заканчивают у вершины треугольникаСкарпа. Мобилизацию кожных лоскутовпроизводят в пределах поверхностнойфасции, толщина клетчатки на лоскутах в среднем равна 0,5 см. При метастазах злокачественной меланомы,крупных метастазах плоскоклеточногорака кожу над ними иссекают. Обнажают подвэдошную область и треугольникСкарпа, Подкожными границами блокаудаления являются: снаружи - передняя верхняя подвздошная ость, свер 1484344ху - линия, проведенная на 2-3 см выше и параллельно пупартовой связке, внутри - лобковый бугорок. На бедре границы резекции проходят по наруж 5 ному краю портняжной мышцы и по внутреннему краю длинной приводящей мышцы до вершины треугольника Скарпа.Прежде всего отделяют подкожные ткани в. пределах границ удаления с брюшной стенки до апоневроза наружной косой мышцы и отделяют их вниз до уровня ниже пупартовой связки. Потом вскрывают влагалище портняжной мышцы по ее наружной поверхности .от места прикрепления к передней подвздошной ости к вершине треугольника Скарпа. Ее передний листок отслаивают с надлежащими тканями по направлению к внутреннему краю мышцы, при этом бедренный нерв сохраняют, хотя некоторые сенсорные ветви пересекают. Иедиально рассекают фасцию длинной приводящей мьшцы от лобкового бугорка до вершины бедренного треугольника. При мобилизации блока у вершины треугольника Скарпа лигируют и пересекают большую и добавочную подкожные вены, лигируют кпетчатку при разделении для профилактики лимфочстечения. У вершины треугольника Скарпа обнажают бедренную артерию и вепу, Адвентицию сосудов рассекают и отделяют кверху вмесие с препаратом, В области овальной ямки большую подкожную вену пересекают и лигируют у места впадения в бедренную. Таким образом, паховые лимфатические узлы. заключенные в фасциальной оболочке, оказываются мобилизованными. Самый верхний лимфоузел располо 40 женный в сосудистой пазухе медиально от бедренной вены, также мобилизуют. .ассекают пупартову связку на 2-3 см латеральнее бедренной арте-, рии, апоневроз наружной косой мышцы, 45 внутреннюю косую и поперечную мышцы линейным разрезом к точке на 2-3 см выше и медиальнее передней верхней ости. Если требуется, то производят резекцию пупартовой связ ки и брюшной стенки вместе с опухолью. Перевязывают нижнюю эпигаст- .1ральную артерию у места ее отхождения, Брюшинный мешок тупо и остро 55 отделяют от брюшной стенки и забрю= шинного пространства и смещают вверх медиально обнажая подвздошные сосуды до бифуркации аорты. Этап подвздошной лнмфаденэктомии производят субфасциально и в преде-лах тазовой, поясничной, подвздошной фасций, Уровень лимфаденэктомии зависит от состояния подвздошных лимфоузлов. Латеральной границей удаления является поясничная мышца, а медиальной - запирательный нерв. Препарат, содержащий забрюшинную, подбрюшинную, паховую клетчатку с лимфатическими узлами в блоке, удаляют.Брюшинный мешок опускают на прежнее место. Апоневроз наружной косой мышцы и пупартову связку ушивают отдельными швами (шелк, капрон, лавсан У 4). Пупартову связку подшивают кжимбернатовой и остаткам подвздошногребешковой фасции. Подвздошную ямку дренируют аспирационным дренажом.Для укрепления и пластики пупартовой связки и рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота выкраивают лоскут широкой фасции на питающей ножке в области передненаружной поверхности бедра на стороне операции. Для этого в области передней верхней подвздошной оси широкую фасцию не рассекают и сохраняют неповрежденной мышцу, натягивающую фасцию. Размеры выкроенного лоскута соответствуют размерамспупартовой связки и прилежащим 4-5 см апоневроза наружной косой мышцы живота. Если опухоль или метастатические лимфоузлы поражают пупаптову связку и апоневроз наружной косой мышцы живота, их иссекают, и в этом случае размеры выкроенного лоскута соответственно увеличивают. Лоскут на питающей ножке укладывают на область рассеченной (или иссеченной) пупартовой связки и апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают отдельными швами к пупартовой связке или ее остаткам, апоневрозу наружной косой мышцы. живота, лонному бугорку и жимбернатовой связке. Затем портняжную мышцу мобилизуют из влагалища по ее наружному краю, перемещают медиально путем ротации, прикрывая бедренные сосуды, и подшивают к пупартовой связке и мышцам приводящей группы, Если не удается подшить портняжную мышцу вследствие индивидуальных анатомических особенностей пациентов либо характера самой операции мобилизуют длинную приводящуюмышцу, отсекая ее от лонного бугорка и не нарушая при этом ее крово 5 1484.снабжения, и перемещают ее латерально. Иобилизованными мышцами прикрывают обнаженные бедренные сосуды, за"тем мышцы сшивают между собой и подшивают к пупартовой связке, чтобы5исключить их смещение, Через дополнительные разрезы вводят два дренажа:один - в эабрюшинное пространство,другой - в область дна треугольникаСкарпа и подключают их к активномуотсосу. Дренаж оставляют на 5-8 суток. Заканчивают операцию наложениемшвов на кожу, фПосле операции оперированную конечность укладывают на шину Веллера,а на паховую область накладывают мешочек с песком. Больного мобилизуютна 7-8 суток после операции,П р и м е р. Больной С 65 лет,поступил с жалобами на наличие язвыв правой подвэдошно-паховой области.Считает себя больным с 1938 года,перенес огнестрельный перелом правого бедра. После этого возник остеомиелит правой бедренной кости, который осложнился остеомиелитическимсвищем. Больной многократно лечилсяу травматологов, но безрезультатно.В области свища возникла увеличивающаяся опухоль. Больному была.произведена операция - вскрытие гнойникаправой подвздошно-паховой области,была взята биопсия. Патогистологическое заключение: в кусочке тканиобнаружен плоскоклеточный рак, Больной направлен в облонкодиспансер.При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Больнойправильного телосложения, удовлетворительного питания, кожа.и слизистыеобычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клеткаобычной формы, участвует в актедыхания, в легких дыхание везикулярное, сухие, рассеянные хрипы. Сердце - тоны ясные, ритмичные, ч.с.с.72 в/мин АД 130/90 мм рт.ст. Животобычной формы, при пальпации мягкий,безболезненный. Печень, селезенкане увеличены. В правой поцвэдошно- В 0паховой области имеется опухоль,размером 10 юб см, в центре которой, -изъязвление размером 77 см. Краяязвы подрытые, распад тканей, фибрин, зловонный запах. Опухоль мало- ВБподвижная, безболезненная. Паховыелимфоузлы в виде конгломерата, который сливается с опухолью. Дно язвырасположено над бедренными сосудами,14 6наблюдается передаточная пульсация в области дна язвы. Пульс на артерн" ях стопы справа ослаблен. Во время подготовки к операции и обследования больного проводилась интенсивная противовоспалительная и общеукрепляющая терапия. Произведена прямая нижняя хромолимфография, на лимфограммах, которые сделаны через 24, 48 и 72 ч, обнаружен полный лимфатический блок, граница которого совпадает с нижним краем опухоли на бедре. Клинический диагноз: рак кожи правой подвздошно-паховой области Т 1 М И.Под наркозом произведен элиптоидный разрез в правой подвздошно-паховой области. Начало разреза на уровне на 2-3 см выше и кнутри от передней верхней подвздошной ости, конец - у вершины бедренного треугольника. Язва подвэдошно-паховой области иссечена на .расстоянии 5 см от ее краев. Гезецированы вовлеченные в опухоль наружная косая мышца, внутренняя косая мышца, пупартова связка, семенной канатик, портняжная мышца, Кожа над язвой ушита, чтобы прекратить поступление инфицированного содержимого в операционное поле. Кожные лоскуты отсепарированы в пределах поверхностной фасции, на брюшной стенке на 5 см выше и параллельно пупартовой связке, снаружи. - до передней верхней подвздошной ости, медиально до лобкового бугорка, на бедре границы мобилизации проведены по наружному краю портняжной и внутреннему краю длинной приводящей мышц от мес" та их прикрепления вверху до вершины треугольника Скарпа внизу. Подкожные ткани на брюшной стенке в пределах границ мобилизации иссечены до апоневроза наружной косой мышцы и присоединены к препарату. Выше границы резецированной брюшной стенки последняя рассечена к точке, расположенной на 3 см выше и кнутри от передней верхней подвздошной ости. Брюшинный мешок смещен вверх и влево, перевязана и пересечена нижняя эпигастральная артерия у места отхождения от наружной подвэдошной артерии, При ревизии обнаружены увеличенные, плотные наружные подвздошные лимфоузлы числом 3, диаметром до 2,5 см, серого цвета, подозрительные на метастатические, Произведено субфасциальное удаление наружных подвздошных и запирательных лимфо1484344 Формула изобретения Способ подвздошно-паховой лимФаденэктомии, включающий укрытие бедренных сосудов. о т л и ч а ю - щ и й с я тем, что, с целью предупреждения трофических расстройств и послеоперационных грыж, трансплантат из широкой фасции бедра на сосудистой ножке подшивают к пупартовой связке, апоневроэу наружной косой . мышцы Живота, лонному бугорку и жимбернатовой связке, а затем мобилизуют по наружному краю портняжную мышцу и длинную приводящую по внутреннему, после чего эти мышцы сшивают между собой впереди бедренных сосудов и фиксируют их к пупартовой связке. Составитель С.ЗаринскаяТехред М.Ходанич Корректор И,Муска Редактор И.Горная Заказ 2962/2 Тираж 643 ПодписноеВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и .открытиям при ГКНТ СССР113035, Москва, Ж, Раушская наб д. 4/5 Производственно-издательский комбинат "Патент", г. Ужгород, ул, Гагарина, 101 узлов, которые присоединены к препарату. Далее произведена паховаясубфасциальная лимфаденэктомия с удалением поверхностных и глубоких лим) 5фоуэлов в пределах бедренного треугольника. Гемостаз. Брюшная стенкапослойно зашита. С целью закрытиядефекта иссеченных апоневроза наружной косой мышцы (7 ф 4 см ) и пупартовой связки (около 6 см) из широкойфасции в области передненаружнойповерхности правого бедра выкроенлоскут размером 126 см на питающей:ножке в области передней, верхнейПодвэдошной ости. Лоскут перемещенна область дефекта и фиксирован отдельными капроновыми швами к апоневро"зу наружной косой мышцы, остаткам пупартовой связки, лонному бугорку, 2 Ожимбернатовой связке,. Далее мобилизована по наружному краю портняжнаямышца, а по внутреннему краю - длинная приводящая мышца. Мобилизованныемышцы сближены. Ими укрытоложе бед" 25ренных сосудов, они сшиты отдельнымикетгутовыми швами. В подвздошную ямку и подлоскутное пространство введены аспирационные дренажи, которыевыведены через дополнительные разре-зы. Кожа зашита наглухо,Послеоперационный период протекалс незначительным загноением в области пупартовой связки тем, где былаопухоль. Дренаж удален на 8 сутки,швы сняты на 12 сутки. Ходить больному разрешено на 9 сутки выписан на22 сутки с выздоровлением.Патогистология: опухоль имеетстроение плоскоклеточного ороговевающего рака с распадом, инвазией в 4 Оклетчатку, мышцы, семенной канатик.Ось.отрен через 5 месяцев послеоперации. Послеоперационный рубец =30 см, линейный, мягкий, подвижный,безболезненный, Данных эа рецедив, метастазы нет. Грыжевых выпячиваний в области иссеченной пупартовой связки нет.Предлагаемый способ позволяет ра" дикально выполнять подвздошно-паховую лимфаденэктомию при распространенных опухолях, локализованных в регионарно зависимых областях, обеспечивает оптимальный доступ к подвздошным лимфатическим узлам сохраняя при этом принцип "футлярности" и "блоковости" диссекции. Кроме того, предлагаемый способ позволяет сделать полное замещение пупартовой связки и прилежащей части апоневроэа наружной косой мышцы живота, что предотвращает образование послеоперационных грыж, а способ пластикиложа бедренных сосудов позволяет заполнить подлоскутное пространство и предохранить сосуды от раневых осложнений. Учитывая это способ может быть рекомендован для практического применения.