Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

(51) 4 А 61 В 17 0 ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ И Д ВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ ГОСУДАРСТВЕННЫИ КОМИТЕТПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТНРЫТИЯМПРИ ГКНТ СССР(71) Ленинградский государственный инсти тут усовершенствования врачей им. С. М. Кирова(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ(57) Изобретение предназначено для профилактики ишемических осложнений при прове. ЯО 1465030 дении денервации кислотопродуцирующих зон желудка, а также рецидива язвенной болезни вследствие реиннервации. Ренервацию по большой кривизне производят мобилизацией желудка с пересечением правых 1 и левых 2 желудочно-сальниковых сосудов. Пересекают все веточки, идущие от переднего 3 и заднего 5 блуждающих нервов к пищеводу, кардин и дну желудка. Малую кривизну скелетизируют в области кардин и производят серомиотомию от кардин до границы антрального отдела. Серозно-мышечный лоскут отделяют от подслизистого слоя до уровня прикрепления малого сальника. Разрез 6 ушивают в виде дупликатуры, смещая литеральный край разреза под медиальный. Перитонизируют участок малой кривизны в области кардин, восстанавливают угол Гиса. 3 ил.Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов брюшной полости,Целью изобретения является профилактика ишемических осложнений при полноценной денервации кислотопродуцирующей зоны желудка.Цель достигается тем, что денервацию по малой кривизне производят путем продольного рассечения серозно-мышечной оболочки желудка по передней и задней стенкам с последующей препаровкой его до уровня прикрепления малого сальника с сохранением питающих сосудов и формированием дупликатуры при ушивании разрезов.На фиг. 1 изображены мобилизация абдоминального отдела пищевода, кардин, дна желудка, большой кривизны и рассечение серозно-мышечного слоя по передней стенке желудка вдоль малой кривизны; на фиг. 2 - ушивание рассеченного серозномышечного слоя передней стенки желудка, перитонизация малой кривизны в области кардин; на фиг. 3 - формирование вокруг абдоминального отдела пищевода желудочной складки и подшивание дна желудка к левой стенке пищевода. Способ осуществляют следующим образом.Производят верхнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева. После верификации диагноза мобилизуют большую кривизну желудка с пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов 1 на расстоянии 4 см проксимальнее привратника и левых желудочно-сальниковых сосудов 2 на расстоянии 6 см от нижнего полюса селезенки. Брюшину абдоминального отдела пи. щевода рассекают в поперечном направлении. Выделяют передний блуждающий нерв 3 и берут его на держалку. Рассекают диафраг= мально-фундальную связку 4 до верхнего полюса селезенки. Далее пересекают все веточки, идущие от переднего блуждающего нерва к пищеводу, кардин и дну желудка. Выделяют задний блуждающий нерв 5, берут па держалку, пересекают его пишеводнокардио-фундальные ветви. Скелетируют малую кривизну в области кардин на расстояние до 2 см ниже пищеводно-желудочного соединения. В области угла желудка по передней поверхности делают разрез серозномышечного слоя длиной 0,4 см, через который вводят пуговчатую иглу и устанавливают се между подслизистым и мышечным слоем. С помощью шприца нагнетают раствор новокаина, иглу проводят вдоль малой кривизны до кардии. При этом серозно-мышечный слой легко отслаивается от подслизисгого слоя желудка. Рассекают серозно-мышечный слой передней стенки желудка параллельно линии прикрепления малого сальника и отступая от нее на 1 см. Разрез 6 выполняют от кардин до границы антраль 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 ного отдела с телом желудка. Медиальный край 7 разреза отделяют от подслизистого слоя до уровня прикрепления переднего листка, малого сальника к стенке желудка. Образовавшийся дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивают следующим образом. В- шов захватывают латеральный серозномышечный листок 8 разреза с выколом иглы на расстоянии 1 см от его свободного края, прошивают свободный край медиального листка разреза. Завязывают нить и при этом латеральный край разреза смещается под медиальный. Выделение, разрез и ушивание серозно-мышечного слоя яо задней стенке желудка производят аналогично. Далее перитонизнруют участок малой кривизны в области кардии, накладывая серозно-мышечные швы. Продвигаясь выше, захватывают в шов переднюю и заднюю стенки дна желуд. ка и инвагинируют абдоминальный отдел пищевода желудочной стенкой, что усиливает мышечный компонент механизма замыкания кардин. Подшивают дно желудка тремя швами к левой стенке пищевода и левой ножке диафрагмы, создавая острый угол Гиса и тем самым усиливая клапанный компонент замыкания кардии. Восстанавливают рассеченную желудочно-ободочную связку,Способ прошел успешные клинические испытания у 33-х больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Осложнений не было. У всех больных получен хороший клинический результат, подтвержденный функциональными методами обследования. При рН-метрии пищевода желудочно-пищеводного рефлюкса не зарегистрировано во всех наблюдениях. При рентгенологическом и эндоскопическом, методах обследования язва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась.Оценка эффективности предлагаемого способа производилась по степени денервации кислотопродуцирующей зоны желудка во время операции (интраоперационная рН-метрия), по степени подавления кислотообразующей функции желудка в раннем послеоперационном периоде, а также с учетом отдаленных результатов операции, Кроме того, проводилось исследование интрамуральной гемодинамики желудка во время операций с помощью ангиотензометрии. Измеряли максимальное и минимальное артериальное и венозное давление в подслизистом слое малой кривизны тела желудка до и после завершения селективной проксимальной ваготомии, (СПВ) по предлагаемому способу, а затем после моделирования деваскуляризации малой кривизны тела желудка (т. е. после моделирования классической расширенной СПВ). Для этого накладывали прямой мягкий желудочный жом на малый сальник в зоне соответствующей скелетизации малой кривизны при типичной СПВ.Гемодинамические параметры в зоне малой кривизны желудка после предлагае 1465030мого способа СПВ сравнивались также с дан. ными, известными в литературе и касаю. щимися классической расширенной СПВ. Мобилизация пищевода, кардин и серозомиотомия достоверно (р(0,001) приводила к повышению значения пристеночного рН в зоне тела и дна желудка до 6,11+.0,26 и 6,54+ 0,14 соответственно, Величина рН в зоне малой кривизны также достоверно увеличилась (р(0,001) и составляла 4,54-Е 0,17, следовательно, не достигая значений, свидетельствующих о полноте денервации слизистой оболочки. Лишь после препаровки серозномышечного слоя в зоне малой кривизны средние показатели рН этой зоны достигали 6,75-+ 0,15 - (р(0,001) .Эти данные свидетельствуют о том, что серозомиотомия позволяет в достаточной степени выполнить парасимпатическую денервацию тела и дна желудка, однако полной денервации малой кривизны не достигается. Последняя достигается препаровкой серозно-мышечного слоя в зоне малой кривизны желудка.Описанная операция приводила к значительному подавлению кислотопродуцирующей функции желудка: базальная продукция кислоты снижалась на 92,2% (с 7,8+0,9 до 0,60,3 ммоль/ч, р(0,001), максимальная продукция кислоты (на гистамин) - на 77,8% (с 22,33,1 до 4,7+-0,9 ммоль/ч, ро,О 01),Показатели гемодинамики в зоне малой кривизны желудка свидетельствовали о менее выраженных сдвигах гемоциркуляции по сравнению с типичной расширенной СПВ.При первой операции редукция показателей максимального и минимального (артериального) и венозного давлений составила соответственно 16 1%. 14 5%7 19 8% 6,5%, после дополнительной деваскуляризации малой кривизны желудка (т. е. после моделирования расширенной селективной проксимальной ваготомии (РСПВ) гемодинамические показатели составили 42,7%, 30,2%, 78,5% и 35% соответственно. Импульсный кровоток в зоне малой кривизны после завершения СПВ в описанной модификации был зарегистрирован у всех больных,деваскуляризация малой кривизны привела к преобразованию импульсного кровотока в непрерывный у 2 больных из 6.Таким образом, расширенная селективная проксимальная ваготомия по предлагаемому способу в отличие от прототипа в значительно меньшей степени нарушает артериальный (в 2 - 4 раза) и венозный (в 5 раз) кровоток в зоне малой кривизны тела желудка, что позволяет предупредить тяжелые циркуляторные расстройства и некроз стенки желудка.Меньшие циркуляторные нарушения в зоне малой кривизны желудка при предлагаемом способе СПВ обусловлены сохране нием ветвей второго порядка левой желудОчной артерии и концевых артерий к малой кривизне, а также сохранением венозного оттока из этой области. Специальные анатомические исследования, предпринятые с целью изучить источники кровоснабжения малой кривизны после серозомиотомии, показали, что при этом удается, сохранить до 4 - 5 концевых артерий в межсвязочном пространстве и несколько ветвей второго порядка от левой желудочной артерии с сопровождающими их венами. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Формула изобретения 50 Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем расширенной селективной проксимальной ваготомии, включающий мобилизацию пищевода, кардиального отдела и большой кривизны желудка, эзофагофундопликацию, отличающийся тем, что, с целью профилактики ишемических осложнений при полноценной денервапии 55 Пример. Больной Р., 58 лет, история болезни6546/1417, госпитализирован в хирургическое отделение 20.10.87 с диагнозом: Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, сочетанная с аксиальной грьбкей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. 03.11.87 произведена операция СПВ по предлагаемому способу. С помощью ангиотензометрии до выполнения ваготомии на малой кривизне желудка зарегистрирован импульсный кровоток: максимальное артериальное давление - 120 мм рт. ст., минимальное артериальное давление - 85 мм рт. ст., пульсовое давление - 35 мм рт. ст., венозное давление - 26 мм рт. ст. Гемодинамические параметры после завершения операции составили соответственно 100, 75, 25, 29 мм рт. ст. Произведено моделирование типичной РСПВ путем пережатия сосудов малого сальника в зоне, соответствующей скелетизации малой кривизны. При ангиотензометрии обнаружено преобразование импульсного кровотока в непрерывный. Интрамуральное артериальное давление составило 55 мм рт. ст., венозное давление возросло до 38 мм рт. ст. Таким образом, полная деваскуляризация малой кривизны желудка привела к резкому нарушению гемоциркуляции в этой зоне. Послеоперационный период без осложнений, При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка базальная продукция кислоты снизилась с 9,48 до 1,2 ммоль/ч (на 87,3% ), максимальная продукция кислоты - с 24 до 9,2 ммоль/ч (на 61,7%).Предложенный способ СПВ не сложен в осуществлении, позволяет уменьшить длительность операции и может быть рекомендован для широкого использования в хирургической практике для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.1465030 кислотопродуцирующей зоны желудка, производят рассечение серозно-мышечного слоя по передней и задней стенкам желудка вдоль малой кривизны, далее его отпрепаровывают Составитель Т. ШахматоваТехред И. Верес Корректор Л. Пат Тираж 644 Подписное Государственного комитета по и 113035, Москв а, Ж - 35 ственно.издательский комбинат Произв Редактор М, Бандура Заказ 837/7ВНИИПИ до уровня прикрепления малого сальника, а дефект на каждой стенке ушивают в виде дупликатуры, смещая латеральный край разреза под медиальный. обретениям и открытиям при ГКНТ СССРРаущская наб., д. 4/5Патент, г. Ужгород, ул. Гагарина, 101