Способ определения нарушения микроциркуляции крови

61533 48 Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам(71) Ростовский медицинский институт(73) Голубенкова Нина Ивановна(54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАРУШЕНИЯМИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ(57) Использование: медицина, диагностика нарушений микроциркуляции крови. Цель изобретения- повышение чувствительности и информативностиспособа. Сущность изобретения: из пальца проводят забор крови, стабилизируют ее 3,8% цитратанатрия в соотношении 1: 9, разливают в две микрокюветы тромбоэластографа. В одной из кюветкровь перемешивают, а в другой проводят 3 минутную АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитови записывают тромбоэластограммы крови обеихкювет. Затем вызывают 3 минутную ишемию той жеруки. Отбирают кровь из другого пальца в третьюмикрокювету, оставляют стоять 10 мин при комнатной температуре, затем проводят АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов и записывают тром боэласто грамму. Замеряют максимальные амплитуды "пта" всех трех тромбоэластограмм (ТЭГ) : величину "пта" ТЗГ капиллярной стабилизированной крови, взятой до венозного застоя; величину пта" ТЭГ крови, взятой до венозного застоя, с проведением последующей АДФ-агрегации тромбоцитов; величину "та" ТЭГ крови, взятой после 3 минутного венозного застоя, с проведением 10-минутной инкубации при комнатной температуре и последующей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Рассчитывают АДФ-индуцированную агре гацию тромбоцитов, антиагрегационную активность сосудистой стенки и показатель микроциркуляции. Сни - жение показателя микроциркуляции по сравнению с нормой 0,56+ 03, свидетельствует о нарушении циркуляции крови на микроуровне, которое наблюдается при несбалансированности изменений агрегационной способности тромбоцитов, при норме 565 + 2,3%, и антиагрегационной активности сосудистой стенки, при норме 322+ 2,2%.5 10 15 20 25 30 40 Изобретение относится к области медицины, найдет применение в диагностике широко распространенного осложнения внутренних болезней - нарушения микроциркуляции крови.Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлен ряд способов определения состояния циркуляции крови на микроуровне,Известен, способ исследования микроциркуляции крови, который заключается в том, что в кроваток вводятся стеклянные частицы и в дальнейшем контролируется их распространение в кровотоке путем непосредственного наблюдения, Использование данного способа не позволяет количественно оценить состояние кровообращения в системе микроциркуляции. Заслуживает кригики и методический прием, который использован в данном способе. Введение в кроваток стеклянных частиц вызывает нарушение реологических свойств крови, т.к. секло является тем материалом, который увеличивает адгезивность и агрегационность форменных элементов крови, а следовательно, провоцирует формирование микроциркуляторных нарушений.Предложена устройство для изменения скорости кровотока в капиллярах и микро- сосудах, содержащее микроскоп, источник освещения и телевизионную систему наблюдения. Предложенное устройство позволяет частично судить о состоянии кровотока в капиллярах и микрососудах, поскольку несет обьективную информацию о степени органических и функциональных нарушений в сосудистой системе, но при этом не позволяет исследовать состояние внутренней среды этой системы (текучие свойства крови), которые в первую очередь обусловливают патологию микроциркуляции. Известен способ диагностики состояния микроциркуляции нижних конечностей путем охлаждения исследуемого участка тела и последующего измерения глубинной температуры тканей, По величине нарастания температуры тканей судят о состоянии микроциркуляции. Основной недостаток данного способа заключается в том, что он дает неоднозначные результаты термометрии. Кроме того, в отсутствии четких обоснований патагенетической зависимости изменений висцеральной температуры ат ,состояния микроциркуляции выводы, которые делают авторы на основании выполненных исследований, также неоднозначны, что требует выполнения дополнительных уточняющих исследований. Известен способ контроля микрогемодинамики, который диагностирует нарушение в системе микроциркуляции с помощью электродов. Однако реография малоэффективна для оценки микроциркуляции, поскольку кроваток в артериолах, капилляах и венулах носит равномерный, почти не пульсирующий, характер и поэтому не может непосредственно отразиться на реограмме,Кроме того, этот способ обладает низкой чувствительностью, Он выявляет стойкие и часто необратимые нарушения структурной организации и функциональной способности сосудистой стенки, когда проведение лечебных мероприятий малоэффективно, На раннем доклиническом этапе формирования патологического процесса, когда надо начинать лечение и оно будет эффективным, диагностические возможности данного способа очень невелики.Известен способ определения состояния микроцикруляторнаго русла человека, предусматривающий определение состояния микроциркуляторного русла по величине коэффициента агрегации эритроцитов, который представляет собой отношение величин СОЭ до и после стабилизирования и осаждения имеющихся в крови агрегатов эритроцитов формалином, входящим в состав смеси разведения крови,Недостатком данного способа является то, что в основу его положена такая низко чувствительная и малоэффективная реакция, как СОЭ, Значение СОЭ зависит не только и не столько от присутствия в крови агрегатов форменных элементов крови,сколько от концентрации и физико-химических свойств белков плазмы крови, поэтому увеличение СОЭ при стабилизации и разведении крови стабилизатар-буфер-формалиновым раствором происходит не столько за счет осаждения агрегатов клеток крови, сколько за счет денатурации белков плазмы крови,В условиях патологии, когда СОЭ увеличивается в результате повышения содержания белков в плазме или нарушения соотношения альбуминовай и глобулиновой фракций белков плазмы крови, денатурация белка формалином является добавочным фактором, увеличивающим СОЭ и приводящим к ошибке в оценке полученных данных.Кроме методических ошибок предлагаемый способ сценки состояния микроциркуляторнога русла отличается односторонностью, т.к, не дает никакого представления о состоянии сосудистого русла. т,е. состоянии сосудистой стенки, которое наряду с внутрисасудистыми нарушениями также определяет расстройства в системе микроциркуляции.И, наконец, агрегаты эритроцитов из-за низкой агрегационной активности эритроцитов нестойки, легко разрушаются, могут проходить через капилляры благодаря своей пластичности, И только при крайней степени агрегации эритроцитов, сопровождающейся ароматизацией эритроцитарных агрегатов фибриногеном, происходит образование "сладжа", который способен полностью или частично перекрыть микрососуд,Все перечисленные факты делают обнаружение в крови эритроцитарных агрегатов ненадежным и недостаточным критерием 10 оценки состояния микроциркуляции,В последние годы появилось много работ, свидетельствующих о том, что более надежным показателем состояния микроциркуляции является наклонность к патологической внутрисосудистой агрегации 20 тромбоцитов и появление спонтанно образовавшихся, циркулирующих в крови тромбоцитарных агрегатов. Процесс образования в кровотоке тромбоцитарных другой, - от величины антиагрегационной активности крови, которая определяется актианостью синтеза и выделения сосудистой стенкой в кровь самого активного антиагрегационного агента - простациклина. Одновременно с агрегацией кровяных пластинок происходит активация свертывающей системы крови, в частности, на поверхности агрегированных тромбоцитов вследствие 30"реакции выброса" тромбоцитарных факторов коагуляции, что приводит к формированию стабильного белого тромба. Кроме того, в результате "реакции выброса" тромбоциты освобождают серотонин, обладающий спазматическим действием на стенку сосуда. В результате всех перечисленных реакций со стороны тромбоцитов и сосуда происходит замедление кровотока в системе микроциркуляции, а затем, если не проводить соответствующего лечения, наступает стаз крови.Базовым обьектом, взятым в качестве прототипа, является способ, описанный в 35 40 45 статье В.А.Лопатникова и др. Особенности нарушения микроциркуляции у больных сахарнымдиабетом, - Клиническая медицина, 19 В 2, М 5, с.19-23. в котором в качестве основного показателя состояния микроциркуляции является величина спонтанной агрегации тромбоцитов,Основным недостатком такой оценки микроциркуляции является ее односторонность, Она отражает лишь внутрисосудистые нарушения микроциркуляции и не дает представления о сосудистых нарушениях,агрегатов зависит, с одной стороны, от функциональной активности тромбоцитов, а с 25 Необходимо рассматривать эти нарушения как единый комплекс, в котором отдельные звенья определяют не только состояние другдруга, но и состояние микроциркуляции,Целью изобретения является повышение информативности и чувствительности способа определения состояния микроциркуляции крови. Эта цель достигается путем исследования в крови агрегационной способности тромбоцитов и антиагрегационной активности сосудистой стенки, которым принадлежит роль пусковых факторов или первопричины тромбогенеза в микрососудах и формирования нарушений микроциркуляции крови, и по снижению. коэффициента микроциркуляции определяемого как отношение между антиагрегационной активностью сосудистой стенки и агрегационной способностью тромбоцитов. диагностируют нарушение микроциркуляции крови, Показателем нарушения микроциркуляции крови является обнаружение дисбаланса между антиагрегационной активностью сосудистой стенки и агрегационной способностью тромбоцитов, что и является достижением цели изобретения,Скарификатором делают глубокий прокол подушечки пальца, первую выступившую каплю крови промокают ватным тампоном, а затем микропипеткой, содержащей 20 мкл 3,8;4-ного цитрата натрия, набирают кровь до метки 200 мкл, В две микрокюветы тромбоэластографа (КГМ- 02) вводят по 70 мкл стабилизированной крови. Опускают а каждую кювету с кровью кусочек металлической проволоки длиной 1 мм, обтянутой пластиком (для перемешивания крови). В кровь одной из кювет вводят агрегирующий агент - АДФ фирмы "РеанаГ (Венгрия) на физиологическом растворе в конечной концентрации 10 М, а в кровь другой кюветы - равное по обьему количество физиологического раствора. Обе кюветы одновременно устанавливают в низкостенную водяную баню при 37 С (крышка чашки Петри) на магнитной мешалке (ММ 5), Регулятор перемешиаания мешалки поворачивают на 113. Включают секундомер и проводят а одной кювете (кровь с АДФ) 3-минутную АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, а в другой кювете (кровь с физиологическим раствором) - простое перемешивание крови. Затем кусочки провблоки извлекают из кювет пинцетом и проводят запись ТЭГ крови по общепринятой методике на двух каналах одноаремен но.Можно проводить и одноканальную запись ТЭГ крови после поочередного проае 2003976дения всех описанных манипуляций с кровью. Если есть возможность, то можно проводить запись ТЭГ на двух синхронно настроенных одноканальных тромбоэластографах (КГЫ-03).Определение антиагрегационной активности сосудистой стенки (ААСС) проводят по методу, предложенному В,П.Балудой (Лабораторное дело, 1983, М 6; с,17). Локальную ишемию предплечья и кисти руки, 10 вызывают повышением давления в манжетке манометра на 10 мм рт.ст. выше физиологического уровня в течение 3 мин, Кровь берут из другого пальца той же руки с соблюдением всех ранее описаннцх правил забора, 70 мкл крови переносят.в чистую микрокювету тромбоэластографа и оставляют стоять 10 имн при комнатной температур е (20-22 С)проводят 20 АДФ-индуцированную. агрегацию тромбоцитов по описанной методике; записывают ТЭГ крови, взятой из пальца после кратковременного венозного застоя конечности.Поскольку величина "гпа" ТЗГ при всех остальных равных условиях является показателем числа одиночных тромбоцитов в крови, то по ней можно судить об агрегационной способности тромбоцитов. и антиагрегацион ной активности эндотелия 30 сосудистой стенки с условием предварительно проведенной агрегации тромбоцитов и реализованного в условиях 1 и ччо антиагрегяционного эффекта простациклина сосудистой стенки по отношению к тром 35 боцитам. АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов (АТ) капиллярной крови рассчитывают по формуле АТ= х 100Антиагрегяционную активность сосудистой 40стенки (ААСС) рассчитывают по формулех 100 ф(, на (мм) "ща" ТЭГ капиллярной до венознаго застоя;чина "пъа" ТЭГ капиллярной до венозного застоя, с провеягрегации. тромбоцитов;ина "гпа" ТЭГ капиллярной после венозного застоя, с 10-минутной инкубяции при мпературе и последующей ей тромбоцитов. где А - вел ичи крови, взятойВ - вели крови, взятой дением АДФС - вели крови, взятой проаедением комнатной те АДФ-агрегаци ициент микроц ярушения мик ляемая отношктивности со егационной а Он рассчитцв Коэфф величина н ви. опреде ционнойКмцВ целях установления нормативных показателей были обследованы 18 практически здоровых лиц, у которых определены агрегационная способность тромбоцитов (АТ), антиагрегационная активность сосуди стой стенки (ААСС) и на основании их рассчитан коэффициент микроциркуляции (Кмц), В результате получены следующие нормативные данные: АТ - 56,5 ф 2,3ААСС - 32,2 + 2,2Кмц - 0,56 ф 0,03П р и м е р 1. Больной Т.А.В., 26 лет, поступил в Ростовскую областную клиниче. скую больницу с диагнозом: сахарный диабет 1 типа 1 степень тяжести. Болен в течение 2 месяцев. При поступлении предьявлял жалобы ня сухость во рту, жажду, пе риодические боли в нижних конечностях.При объективном обследовании: тоны сердца рйтмичные, ясные. В легких - дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, печень не увеличена. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, Пульсация на периферических сосудах сохранена, трофических расстройств кожи не выявлено,. Состояние микроциркуляции крови оценивали на основании выполненных допол. нительных исследований: реография нижних конечностей, капилляроскопия ногтевого валика пальца стопы, ЗКГ не выявили патологии у больного, Исследовали состояние агрегационной стабильности крови:Агрегация эритроцитов по Д,Е.Валько ву(Реологические свойства крови при трав матическом шоке, Автореф.дис канд., Л 1971) - 12;2 оь (норма И,5 + 1;5 . Спонтанная агрегация тромбоцитов по Ия и Ноями в модификации Н.И,Тарасовой (В кн,: Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Под ред. Е,Д.Гольдбергя, Томск, 1980, с,94-95) - 6,8 (норма 5,8 + 0,6).Как видно из представленных данных, агрегационная активность как зритроцитов, так и тромбоцитав данного больного находятся в пределах нормальных величин. Следовательно, со стороны агрегационной стабильности крови больного Т, не выявлено признаков патологии; Учитывая предьявляемые больным жалобы и с целью выявления на доклинической стадии кару. шения микроциркуляции крови выполнены тромбоэластографические исследования: ягрегационной способности тромбоцитое+ 66,0 28,0 + 58,9 11,5+1,5 45 50 55 капиллярной крови - 61,4(норма 56,5 + 2,30 ); антиагрегационной активности эндотелия микрососудов - 24,6(норма 32,2 .ф 2,20 ); расс ч и та н к оэф фициент микроциркуляции 0,40 (норма 0,56 + 0,03).Полученные данные свидетельствуют о наличии начальных проявлений сосудистых изменений, нарушений агрегационной стабильности крови и нарушений микроциркуляции крови,П р и м е р 2, Больной С 32 года, страдает сахарным диабетом в течение 10 лет. Поступил в Ростовскую областную клиническую больницу с диагнозом; сахарный диабеттипа, И степени тяжести., Осложнения: диабетическая ангиопатия нижних конечностей И стадии, ретинопатия И стадии,При поступлении предьявлял жалобы на повышенную жажду, сухость во рту, слабость, боли в икроножных мышцах,При обьективном обследовании: тоны сердца ритмичны, ясны, В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при.пальпации. Тургбр кожи.ног несколько снижен. Волосяной покров стоп обеднен. Пульсация сосудов сохранена. Трофических расстройств нет, Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски.Состояние гемодинамики в системе микроциркуляции оценивали на основании выполненных дополнительных исследований: капилляроскопия ногтевого валика пальца стопы - капилляроскопический фон бледный, капилляры с вцраженой извито- стью,Реовазография голеней - пульсовое кровенаполнение сосудов голеней снижено, сосудистое сопротивление повышено.Консультация окулиста; артерии глазного дна сужены, вены полнокровны.. Диагноз: ангиопатия сетчатки обоих глаз, Инструментальные методы исследования обнаружили у больного ангиОпатические морфо-функциональной природы изменения сосудистого русла. Состояние внутренней среды оценивали на основании выполненных исследований агрегационной активности клеток крови: Агрегация эритроцитов - 28,0(норма 11,5 + 1,5), Спонтанная агрегация тромбоцитов - 17,1 ф (норма 5,80,67 ь). Выполненные исследования указывают на наличие у больного С, нарушений агрегационной стабильности крови,Таким образом, обнаруженные нарушения структурной организации и функциональной активности сосудов, а также процесс внутрисосудистой агрегации клеток крови косвенно свидетельствуют о наличии у больного С. нарушения микроциркуляции крови.С целью учета всех факторов, определяющих состояние микроциркуляции крови и количественного ее выражения выполнены тромбоэластографические исследования;Агрегационной способности тромбоцитов капиллярной крови - 81,4(норма 56,5:" 2,30) Антиагрегационной активности эндотелиямикросасудов - 4,2 (норма 32,2 + 2,20 Я Коэффициента микроциркуляции - 0.05(норма 0,56 + 0,03). Полученные данные свидетельствуют о том, что у больного С, имеют место глубокие нарушения гемодинамики на микроуровне. Причем эти нарушения обусловлены как повышением агрегационной способности тромбоцитов крови, так и снижением антиагрегацион ной активности сосудистой стенки,Величина снижения циркуляции крови на микроуровне у больного С. превышала значения нарастания агрегационной активности клеток крови: Эти данные свидетельствуют о большей чувствительности предлагаемого способа по сравнению с методами оценки агрегационных свойств клеток крови.С целью коррекции выявленных нарушений назначен курс лечения инсулином ленте 72 ед/сутки, ксантинол никотинатом по 1 т, х 3 раза вдень, тренталом 5,0 на 400,0 физиологического раствора в/в капельно М 10, липамидом по 1 т, 3 раза в день, барокамера по Кравченко, сеансы гипербарической оксигенации,После проведенного лечения выполнено повторное исследование состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:2003976 Для оценки состояния агрегационной стабильности крови выполнены. следующие исследования: Агрегация5 эритроцитов 15,2 (норма 11,5 + 1,5) Спонтанная агрегация. тромбоцитов 9,1(норма 5,8 й 0,6). 10 Полученные данные свидетельствуют оповышении агрегационной функции эритроцитов, о появлении в кровотоке тромбоцитарных агрегатов, которые могут нарушить циркуляцию крови на микроуровне, но реа лизация такой воэможности будет зависетьот состояния сосудистой стенки, Поэтому, чтобы определить реальную опасность циркулирующих в крови клеточных агрегатов для нарушения микроцикруляции необходи мо учитывать состояние сосудистой стенкии, в первую очередь, ее антиагрегационные свойства. С целью диагностики нарушения микро цикруляции крови на основании оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза выполнены тромбоэластографические исследования: 30 Агрегационной способности тромбоцповАнтиагрегационной (простациклийовой)активности сосудистой стенкиРассчитан коэффициент микроциркуляции 40 Больной Т.измеНорма Коэффициент микроциркуляции Спонтанная агре гация тромбоцитов,ф Агрегация эритро циклов0,56+0,03 0,26+24,3 1 1,5 +1,5 15,2 Лгрегационная активностьтромбоцитов 48,5 Антиагрегационная активность сосудов 10,0 Коэффициент микроциркуляции 0,21, Данный пример доказывает возможность более точной диагностики нарушения микроциркуляции крови по данным исследования состояния сосудисто-тромбоцитарного звена семостаза. При этоместь возможность коррекции выявленных нарушений микроциркуляции при назначении диФФеренцированного лечения.П р и м е р 3. Больной Т.Е,А., 43 лет, поступил в Ростовскую областную клиниче скую больницу с диагнозом: гипертоническая болезнь Н стадии. Болен в течение 6 лет. При поступлении предъявлял жалобы на периодические головные боли, боли в области сердца. Последний год зарегистрировано два гипертонических криза с подьемом артериального давления (АД) до 180-190/120 мм рт.ст., которые быстро купировались инъекциями дибазола и папаверина,При объективном обследовании: АД = =-160/100 мм рт,стпульс 72 уд. в мин, Глазное дно: незначительные изменения сосудов, преимущественно венозных. На ЗКГ - умеренно выраженные диффузные изменения. Полученные данные свидетельствуют оналичии у больного Т. нарушения микроциркуляции крови. О большей чувствительности предлагаемого способа в выявлении нарушения микроциркуляции по сравнению с сопв ста вляемыми методами оценки микроциркуляции,основанныминаобнаружении только внутрисосудистых нарушений, свидетельствуетдинамика цифрового материала; 70,206 (норма 56,2 М,ЗО) 18,9(норма 32,3 + 2,20 0,26(норма 0,56 + 0,03)С целью коррекции имеющегося нару. шения микрогемодинамики проведено лечение, включающее кроме гипотензивных препаратов, лекарственные средства, улучшающие микроцикруляцию; циннаризин по 25 мг 3 раза вдень, трентал по 100 мг 3 раза вдень,После проведенного лечения проведено повторное исследование состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:Антиагрегационнаяактивность микрососудов 26,8 Агрегационная способность тромбоцитов 59,6 ф Коэффициент микроциркуляции 0,45 Показатели имели тенденцию к нормализации.Данный пример доказывает возможность предлатаемого способа диагностировать количественно и с большей точностью нарушения микроцикруляции крови на долинической стадии и позволяет назначать дифференцированную медикаментозную коррекцию найденных нарушений микро.циркуляции.2003976 13 рументально и биохимически, предлагаемый способ позволяет получить более существенную динамику результатов, чем другиебиохимические методы оценки состояния5 микроциркуляции.Способ более информативен, т.к, даетвозможность получить информацию нетолько о состоянии микроциркуляции крови, но и о факторах (агрегацианная способ 10 ность т ром ба цито в и антиа грега цион на яактивность сосудистой стенки), определяющих ее. Это позволит своевременно и дифференцированно проводить лечебныемероприятия,15 Способ апробирован в областном научно-консультативном центре,(56) Клиническая медицина, 1982, М 5, с,19 - 23.20 Формула изобретения СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАРУШЕ-. НИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ путем 2 тромбозластографического ТЭ Г) исследования. отличающийся тем, что, с целью повышения чувствительности и информативности способа, рассчитывают агрегационную способность тромбоцитов АТ по 30 формулеАТ=А В 100,Аантиагрегационную активность сосудистой стенки ААСС по формуле 35ддсс ф --д=. с 1 юо%Аи показатель микроциркуляции Кд 1 ц как отношение между антиагрегационной активностью сосудистой стенки и 40 Составитель Н. ГолубенковаРедактор Т, Пилипенко Техред М.Моргентал Корректор С.Юско Заказ 3323 Тираж Подписное НПО "Поиск" Роспатента113035, Москва, Ж, Раушская наб 4/5 Производственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул.Гагарина, 101 По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами.Способ прост в выполнении, требует малых количеств крови для его осуществления, не нуждается в дополнительной дефицитной и дорогостоящей аппаратуре что делает его легко выполнимым в условиях клиники,Способ более чувствителен, т,к. позволяет выявить доклинические нарушения микроциркуляции, которые не определяются ни одним из используемых в настоящее время в клинике инструментальных и биохимических методов оценки микрогемодинамических нарушений. В тех же случаях, когда нарушения микроциркуляции проявляются клинически и подтверждаются инстагрегационной способностью кровяныхпластинок(А - В) - А - С)Кмц -где А - величина п 1 а ТЭГ капиллярнойкрови, взятой до венозного застоя, мм;В - величина гпа ТЭГ капиллярнойкрови, взятой до венозного застоя, нафоне АДФ-индуцированной агрегациитромбоцитов, мм;С - величина ва ТЭГ капиллярнойкрови, взятой после венозного застояс инкубацией при комнатной температуре,с последующей АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов и по снижению посравнению с нормой коэффициента микроциркуляции определяют нарушение микро.циркуляции крови,