Способ определения нефункционирующего участка стенки мочеточника

.29довательский институт Интралюминальная ретрография в оцени верхних мочевывое дело, 1988, М 5, с. ЛЕНИЯ НЕФУНКЦИТКА СТЕНКИ МОЧЕ- практической, уролоефункционирующего ника, Сущность изоанирование верхних ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМПРИ ГКНТ СССР(56) Колесников ф. и др,импедансная пиело- и уке нарушений моторикдящих путей, Врачебно17-19.54) СПОСОБ ОПРЕДЕОНИРУЮЩЕГО УЧАСТОЧНИКА57) Использование, вгии при определении нучастка стенкц мочеточбретения; проводят ск Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и предназначено для выявлениянефункционирующего участка стенки верхних мочевыводящих путей (ВМП), который подлежит удалению во время пластических операций.Известен способ оценки сократительной способности ВМП, заключающийся в регистрации изменения импеданса, возникающего между электродом и стенкой мочеточника в результате его двигательной активности по амплитуде моментальных из- менений импеданса и длительности интервалов между определенными волнами, Однако, движения мочеточника, особенно дилятированного, относительно электрода могут быть не только активными, т,е. возникающими в результате сокращения гладкомочевых путей с помощью введенного электрода токами низкой (2-5 кГц) и высокой (200-500 кГц) частот, определяют отношения импедансов при низкой и высокой частотах для каждого последовательного участка мочеточника, и при его значении 1,20 и более определяют участок как нефункционирующий; в сомнительных случаях диагностики повторяют измерения после нагрузочного теста, заключающегося в проведении перфузии мочеточника с объемной скоростью 2-10 мл/мин или парантеральном введении лазикса, Предложенный способ позволяет быстро выявить и локализовать участок не- функционирующей стенки мочеточника, дает обьективные характеристики состояния стенки верхних мочевых путей, Чувствительность способа 83%, точность 85%, 1 з,п, ф-лы, 2 ил,мышечных волокон стенки вслед за потенциалами действия, но и пассивными, (Л т,е, отражающими движения окружающих ( ) тканей, Поэтому, если функционирующий ф участок стенки будет недостаточно протяженным, изменения его импеданса могут происходить пассивно, под влиянием сокращающихся выше- и нижелекащих отделов ВМП, однако, эти движения будут зарегистрированы импедансной уретерографией в й виде волн, что даст неправильное представление о функциональном состоянии стенки мочеточника. Не выявленный пораженный участок -стенки, не удаленный во время операции, может явиться причиной прогрессирования гидронефротической транс- .формации, а резекция не в пределах функционально-нормальных тканей может1753418 Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Лохэночна-мочеточниковае саустье1,15 + 0,01 Ун/вколичество исследований 1,10 й 0,05 1,1 б й 0,02 1,14 н 0,01 3 8 1 б 50 быть причиной неудачной пластической. операции,Кроме того, применение известногоспособа количественной оценки сократительнойфункции мочеточникэ требует затрат большого количества времени, Послевведения электрода в мочеточник должнопройти некоторое время на успокоение,стабилизацию функционального состояния мочеточника, затем регистрация периодической деятельности ВМП - в покоеИочеточник сокращается 2-6 раз в минуту, адилятированный может сокращаться 1 раз внесколько мин 1 ут. Таким образом, осуществление известного способа исчисляется десятками минут,Цель изобретения - повышение точности и сокращение времени исследования;Указанная цель достигается тем, чта из меряют базовый импеданс мачетачника при низких (2.и) и высоких (7 в) частотах зондирующего тока путем сканирования последовательно расположенных участков и Тогда как в области экспериментально моделированных стриктур мочеточника у собак отношение Ъ/Ув при биполярном измерении импеданса одной и той ке парой электродов составляет в среднем 1,28 н 0,1 . п = 17). Иссеченные фрагменты мачета ииков в области моделировэннай стриктуры теряли способность к сокращениям, чта доказано в исследованиях и аюо; в экспериментальной установке в растворе Локка при т = 37 С отрезки стриктур не сокращались ни самопроизвольно, ни под действием электрической стимуляции, тогда как фрагменты выше- и нижележащих отделов в идентичных условиях и аго демонстрировали нормальную сократительнуо функцию,В неясных случаях диагностики, когда определяемые значения ЪПв близки к пороговой величине, измерения проверены с помощью нагрузочного теста с внутривенным введением лазикса ипи перфузией мочеточника физиологическим раствором, При этом в случае наличия измененного нефункционирующего участка, значения отношений импедансов при низких и высоких частотах возрастают в участках нефункциосравнения соотношения импедансов с критической величиной,Способ осуществляется следующим образом,В мочеточник вводят многоконтактный электрод(например, ПЭКР или ПЭДМ Каменец-Подольского СКБ УЭТ), затем с каждой пары последовательно располокенных электродов снимают значения базовых импедансов. Таким образом определяют базовые импедансы последовательно расположенных участков всего мочеточника при низкой 2-5 кГц) и высокой (200-500 кГц) частотах зондирующего така и делят базовый импеданс при низкой частоте Ен) на базовый импеданс этого ке участка мочеточника пои высокой частоте. (Ев). По соотношению Ун/Ев судят о наличии не- функционирующего участка, Экспериментальна показано, что соотношение Ен/7 в для неизменнога мочеточника достаточно стабильная величина и составляет по нашим данным в среднем для разных отделов мачеточника приведенные значения: нирующего мочеточника по сравнению с нормально функционирующими отделами.При регистрации импеданса по тетра- полярной схеме, когда зондирующий ток подается на токовых электродах, расположенных за пределами измеряемого участка, а импрдэнс регистрируется с пары электродов, расположенных между токовыми, При использовании этой схемы измерения были получены более стабильные значения соотношений импедансов, ани не изменялись при использовании других электродов, Абсолютные значения базового импедансэ участков мочеточника при низкой и высокой частоте зондируащего тока и их соотношение несколько изменились: для верхнего отдела мочеточника соотношение 7 нЯв составило 1,27 й 0.,02, для среднего 1,25 + +0,02 и для нижнего 1,23 +:0,01, В то же время в области поврежденного нефункционирующего участка мочеточника соотношение Яноввозрастало до 1,380,02. В связи с этими результатами изменилась и критическая величина 7 н/Ев, выше которой этот показатель свидетельствует об атсутствии функции в измеряемом участке мачеточчика, она составляет 1,33, т,е, нефункционирующий участок мочеточника определяется при Ун/7 в более 1,33.На фиг, 1 показана регистрация значений УнП электродом-катетером, введенным в просвет мочеточника, в зоне несокращаю щегося мочеточника со склерозированными стенками (значения показателя составили 1,31-1,27, тогда как в выше- и нижележащих отделах - 1,14-1,16), на фиг, 2 - примеры 10 одновременной регистрации электроуретерограммы (1) и импедансной уретерограммы (2) во время операцли у собаки;А - записи с верхнего отдела мочЕточника;Б - записи в области стриктуры;В - записи из нижнего отдела мочеточника.П р и м е р 1, Диагностика нефункционирующего участка мочеточника в опытах на собаках,У собаки массой 23 кг под тиопенталовым наркозом выделили левый мочеточник и в средней трети произвели его замораживание тупфером, смоченным жидким азотом, на участке 4 см, вызвав криодестоукцию стенки в этом месте, Мочеточник после отогрева был уложен в забрюшинную клетчатку, в просвете оставлен катетер и рана ушита. Через 1 мес, катетер был уда 30 лен, Во время интраоперационных исследований в соответствии с предлагаемым способом были получены следующие данные: в области ранее проведенной криодеструкции значения УнП на протяжении 4 мочеточника они колебались в пределах 1,16-1,19, а в нижележащих 1,18-1,13. В последующем у этой собаки по данным рентгенологического исследования сформиро 40 вался уретерогидронефроз с выраженным сужением в области, ,предшествующей криодеструкции, Нефункционирующий участок мочеточника с высокими значениями Янов, а также прилежащие отделы - выше и ниже этого участка были удалены и исследованы в экспериментальной установке для изучения сократительной активности и чго. Участок с высокими значениями 7 н/Е не сокращался ни самопроизвольно, ни в ответ на электростимуляцию, а прилежащие к нему участки мочеточника демонстрировали нормальную сократительную активность 1 п ч 1 го. Гистологические исследования подтвердили полное склерозирование всей стенки мочеточника в области криодеструкции,Таким образомс помощью предлагае- МОГО способа мОжнО точно диагностировать нефункционирующий участок мочеточника,см были 1,25-1,32, в вышележащих отделах 35 выявлять его локализацию и протяженность,П р и ме р 2, Диагностика нефункцйонирующего участкамочеточника у больной с гидронефрозом.Больная гл. поступила в НИИ урологии с признаками гидроуретеронефроза и рентгенологически выявленным сужением просвета мочеточника в средней трети, Ранее большая перенесла уретеролитотомию в этом месте, В мочеточник был введен электрод-катетер и проведено измере-. ние базового импеданса в соответствии с предлагаемым способом, В области выявляемого сужения просвета мочеточника значения 7 я/7, были 1,26-1,30, тогда как в выше- и нижележащих отделах мочеточника они составляли 1,19,Таким образом, с помощью предлагаемого способа можно диагностировать не- функционирующий участок мочеточника, подвергшийся рубцеванию после предшествующего хирургического вмешательства.П р и м е р 3, Сравнение эффективности диагностики нефункционирующего участка мочеточника с помощью предлагаемого и известного способов,У собаки массой 19 кг моделировали нефункционирующий участок в средней трети левого мочеточника, как описано в примере 1, Через месяц после моделирования в левый мочеточник вводили электрод-катетер и определяли сократительную функцию различных отделов мочеточника путем исследования двигательной активности по изменениям электроуретерограммы, импедансной пиело- и уретерографии и определяя базовые значения импедансов последовательных участков ВМП при разных частотах, согласно предлагаемому споСобу. При исследовании по известному способу в верхних отделах мочеточника зарегистрированы активные сокращения (фиг.2,А), в области ранее проведенной криодеструкции отмечено значительное снижение амплитуды сокращений (фиг. 2,Б), в нижележащих отделах амплитуда сокращений вновь увеличивалась (фиг, 2, В), При иссле- довании по предлагаемомуспособуотношение 7 н/Ев верхних отделов мочеточника было в пределах 1,11-1,16, вобласти криодеструкции 1,20-1,22, а в нижележащих отделах 1,12-1,18. После удаления участка, где ранее была проведена криодеструкция, и исследования его сократительной активности в стендовой установке, обнаружено, что он не сокращался и не реагировал на раз-. дражающие импульсы электростимуля ции. Гистологически выявлен склероз всех слоев стенки,бе 5 П р и м е р 5, Уточнение локализации нефункционирующега уцастка мацетацника из прозой пачки, Исследования предлажен 15 ным способом предприняты для выяснения 20 30 35 сткав па 3 см с повышенным отношением 2/2: на расстоянии 13 см от устья мачеваопераций,50 Таким образом, на основании обследования по известному способу можно сделать заключение, что в исследуемой области функция моцеточника хоть и снижена, но сократительная активность имеется. Однако, при исследовании по предлагаемому способу получены данные, свидетельствующие о нефункционирующем участке, цто и было подтверждено последующими исследованиями сократимости 1 п ч 11 го и гис тологически, Колебания реографицеских сигналов были связаны с усилением передаточных движений моцетоцника, обусловленных не собственной сократительнай активностью, а движениями окружающих органов, связанными с дыхательной активностью,П р и м е р 4. Реализация предложенного способа при помощи нагрузоцного теста.Собаке моделировали необструктивный уретерогидронефроз, Рентгенография выявила умеренное расширение ВМП на старане моделирования,. Отмечено нарушение уродинамики ВМП - задержка рентгенакантрастного вещества более 2 ч, радиаизатоп ным методом, исследования определялось замедление эвакуаторной функции ВМП на стороне моделирующей операции, уменьшение амплитуды электроуретерограммь 1 и импедансной уретеро- и пиелограммы на всем протяжении моцетоцника.Измерение базового импеданса ВМП и отношения Ен/2 в в покое выявила несущественные колебания величины отношения 2/28 в верхней трети 1,06-1,08, в области экспериментального повреждения 1,09- 1,10; а в нижней трети 1,08-1,08. После нагрузочного теста - внутривеннаго введения лазикса (1 мг/кг) - нефункцианирующий участок четко выявлен предложенным способом; отношение 2 н/2 в в верхней трети 1,07-1,18, в области экспериментальнога повреждения 1,19-1,20, в нижней трети1,11-1,15.. Таким образом, в случае сомнительного диагноза, когда ясно, цто уродинамика ВМП нарущена, а причина не понятна - определенной стриктуры нет, для выявления нефуикциоиирующего участка стенки мочеточника целесообразно применить нагруэоцный тест, а затем измерить базовый импедаис на низких и высоких цастотах зондирующего тока и отношение 2 Н/2 в, срав нить с пороговой величиной, В случае обнаружения повышенных величин отношений ЪЯВ можно говорить об объективно выявленном пораженном участке моцетоцника, которое может быть причиной нарушения уродинамики ВМП. В качестве нагрузочных тестов можно использовать внутривенное введение лазикса (2 мг/кг веса) или перфузию мацетоцника насосом са скоростью не более 10 мл/мин, как при и рос использованием нагрузацнога теста У собаки моделирован уретерагидранефраз путем введения стента в правый моцетоцник, Экскретарная ураграфия подтвердила сформировавшийся уретерагидранефраз - извитасть, утолщение мацетацника, замедление выведения контраста функциональной полноценности моцетацника. Сканированием мацетацника выявлены два участка па 4 см в средней и нижней трети, отличающиеся значениями саатнащения 2 я/2 в на расстоянии 13 см ат устья мочевого пузыря 1,23-1.,28 и 4,5 см ат устья 1,26-1,36, Оперативное лечение уретерагидронефроза предполагает иссецение расширенных извитых участков, нарушающих нормальную урадинамику, и пластику мочетацника, цта обычна производится хирургом на глаз, Для абъективизации данных интраоперационного исследования мацетацника с целью выявить участки са сниженной функцией и их локализацию имеет смысл провести нагрузацный тест, Сканирование этого же мацетацника ло время перфузии насосом (с объемной скарас гыа 2,7 мл/мин) подтвердило налицие двух менее протяженных уцага пузыря 1,25-1,27 и на расстоянии 4,5 см ат устья 1,29-1,36,Такие данные дают объективный количественный критерий в руки хирурга для проведения диагностики участков, подлежащих удалению ва время пластических Предложенный способ осуществлялся с помощью изготовленного межотраслевым научно-техническим центром "МЕДАС" двухцастатнага преобразователя "Импе- данс-напряжение" (величина зандирующего тока не более 2 мЛ) с автоматическим вычислением отношения Ъ,/2 и временем обработки порядка секунды, Сканирование моцетоцника занимало 10-15 с, цта существеино ускоряло процедуру диагностики. В ыбор частот зондирующего тока произведен экспериментальным путем: слишком низкие частоты (ниже 2 кГц) вызывают раздракение ВМП и искажают картину функционального состояния моцетачника, а слишком высокле частоты (выше 500 кГц) вызывают палевые помехи, длительную стабилизацию1753418 10 показаний прибора и повышает вероятность получения ошибочных данных,Предлагаемый способ дает обьективнуо информацию о функциональном состоянил стенки мочеточника, что доказано 5иссгедованиями сократимости и ч 11 го иморфологическими исследованиями; не зависит от активности ВМП в момент измере.ния; не требует стабилизацли ВМП послевведения катетера-электрода,-10Обьективизация и количественнаяоценка данных урологических исследований, сокращение времени диагностикипредполагают получение существенного социально-медицинского и зкономического 15эффектов от применения способа; выполнение пластических урологических операцийне на глаз, а на основании объективныхданных о функциональном состоянии ВМП уве-личит количество положительных исходов 20оперативного лечения и сделает его болеекачественным, а сокращение и упрощениепроцедуры диагностики будет способствовать ее более широкому внедрению в клиническую практику. 25Оценивая предлагаемый способ диагностики нефункционирующего участкамочеточника в целом, определили его чувствительность, специфичность и точность пообщепринятой в медицине методике НапМ 30(1981) на основании приведенных выше результатов испытаний способа, . Оказалосьчто чувствительность способа составила83%, специфичность 85% и точность 85%,что свидетельствует о хорошей диагностической ценности способа для вспомогательной диагностики,Предлагаемый способ также существенно сокращает время диагностики, так как в отличие от известного, предполагает производить измерения базового импеданса участков мочеточчика, а не моментальных изменений, обусловленных перистальтической активностью, Последние измерения требуют определенного времени стабилизации мочеточника после наложения электрода, Предлагаемый способ производится преобразователем "импеданс-напряжение" с автоматическим вычислением Унтов, что существенно.сокращает процедуру измерения,Формула изобретения 1, Способ определения нефункционирующего участка стенки мочеточника путемвведения в него электрода и измерения импеданса, о т л и ч аю щ ий с я тем;,что, сцелью повышения точности способа и сокращения времени исследования, проводятпоследовательное биполярное измерениебазового лмпеданса смежных участков мо-четочника при частотах зондирующего тока2-.5 кГц и 200-500 кГц, рассчитываютотношение первого показателя к второму л приего значении 1,20 и более определяют участок как нефункционирующий,2. Способ по и. 1, отл и ча ю щи йс ятем, что, с цельюповышения точности способа, перед измерением базового импеданса проводят перфузию мочеточника собвемной скоростью 2-10 мл/мин или парантеральноевведение лазикса,ставитедь И,Мудраяхред М,Морентап Н.Химчук Т 11 одписСтииЯм И Откская наб 4/5 по изобр -"5, Ра/ы ЧИИ Господа епьский комбинат "П ЗВОДСтВВН нО-иЗ Ж(СМИТ 8УОСкна,Корректор Т.Папий ОВ ытиям при ГКНТ СССР