Способ определения степени тяжести синдрома малабсорбции у детей

СОЮЗ СОВСОЦИА ЛИСРЕСПУБЛ СНИХ ЕСНИ 27)9) 8 01 Н 33 50 ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНК АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ.Богдарин Левачев М.М.У 4,ТЕПЕНИ ТЯЖЕСУ ДЕТЕЙ тся к медицинено для диагнопени тяжестидетей. Цель ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМПРИ ГННТ СССР(71) Горьковский научиский педиатрический ин(54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯТИ СИНДРОМА МАЛАБСОРБЦИИ(57) Изобретение относи может быть использовстнки и определения стсиндрома малабсорции у изобретения - повышение информативности способа и сокращения. времениего проведения за счет возможностиопределения 1 степени тяжести. Дляэтого исследуют содержание жирныхкислот общих липидов, причем в кровиисследуют содержание пальмитиновой иолеиновой кислот, определяют нх соот-.ношение (К) и при соотношении 0,350,55 диагностируют ХП степень тяжести синдрома малабсорбции, при значении 0,57-0,73 - Т 1 степень, при значении 0,75-0,91 - 1 степень, прилнчни соотношении вьппе 0,91 констати"руют отсутствие синдрома малабсорбции. 1 табл.Изобретение относится к медицине,к лабораторной диагностике и можетбыть использовано для определениястепени тяжести синдрома малабсорб 5ции у детей.Целью изобретения является повыше"ние информативности способа эа счетвоэможности определения Г степени тяжести и сокращение времени проведения способа эа счет определения соотношения содержания нальмитиновой иолеиновой кислот в общих липидахкрови.Способ осуществляется следующимобразом.У больного натощак из вены берут1,5 мл крови. ГепариниэированнуюПлазму вобъеме 0,5 мл получают пос"ле центрифугирования крови (10 мин,4000 об/мин), Липиды зкстрагируют20-кратным объемом хлороформ-метаИольной смеси (2;1 по объему), послеинтенсивного встряхивания и разделения слоев обезжиренную плазму отсасывают, органический растворительпромывают последовательно (2 мл)0,742 КС 1 и дважды дистиллированнойводой, затем упаривают до 0,1-0,2 мл.,Иетилирование жирных кислот плазмы З 0крови проводят в течение 60 мин при .80 фС с помощью 53-ного раствора НЗОв метаноле (3,0 мл). После охлажде.ния смеси и добавления 0,5 мл дисти"лированной воды проводят реэкстракцию метиловых эфиров жирных кисдот 10 мл гексан"эфирной смесью (1:1 пообъему). Последнюю смесь концентрируют упариванием,Газохроматографический анализ жир,щных кислот проводят из конечногообъема пробы объемом 100-,200 мкл наотечественном хроматографе "Цвет",В испаритель инъецируют 1-2 мкл пробы при следующих условиях анализа: 15температура испарителя 220 С, температура термостата колонок 185 С, ско"рость гаэоносителя (азот) 40 мл/мин,-очувствительность усилителя 5 х 1010 х 10 ф А, скорость протяжки ленты самописца 200 мм(ч. Разделение осуществляют в 2-метровых стеклянных колонках с внутренним диаметром 3 ммна хроматоне И-супер (О, 125-0,160 мм)"4,53 полидиэтиленгликольсукцината, Расчет хроматограмм проводятс использованием метода внутреннегонормирования, Стандарты - метиловыеэфиры пяти жирных кислот. Реэультаты обрабатывают статистически, при". меняя критерий С Стьюдента, Продолжительность исследования 2,5 ч,Получив результаты определения жирных кислот общих липидов крови и . рассчитав абсолютные концентрации пальмитиновой и олеиновой кислот, выводят коэффициент-отношение между данными кислотами в норме (К 0,91) и у детей с синдромом малабсорбции, разделенных на три группы по тяжести.П р и и е р 1. Оля Ф., 6 лет. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, С рождения отмечалось беспокойство, недостаточные прибавки в массе тела, плохой аппетит, В 2,5 года появились приступообраэные боли в животе, рвота, неустойчивый сто. В 11 лет (1981) обследовалась в гастроцентре г,Москвы, выписана с диагнозом: хронический знтерит, колит, дискинеэия желчевыводящих путей, В дальнейшем неоднократно обследова лась и лечилась в ОДБ г,Калуги без видимого успеха, Впервые в Горьковский НИИ педиатрии поступила в мае 1983 года, был установлен диагноз: незавершенный поворот толстого кишечника, хронический энтерит, колит, дибактериоэ кишечника. В ноябре 83 г. была произведена операция по поводу незавершенного поворота кишечника, После операции прежних приступообразных болей в животе нет, Стул в основ" ной оформленный, но при нарушении диеты, присоединении ОРЗ - неустойчи" вый, Неоднократно поступала в институт с целью динамического йаблюдения. В настоящее время жалоб не предъявляет, активна, Девочка правильного телосложения Физическое развитие среднее, пропорциональное. Подкожножировой слой развит удовлетворительно. Язык влажный 1 чистый. По органам грудной клетки без особенностей.Ч.Д. 24 в мин.; Р 9 = 96 уд, в 1 мий. Живот обычной формы, не вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный, на, передней брюшной стенке по белой линии - послеоперационный рубец. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный.Общий анализ крови от 21/Ч 111-84 г.: СОЭ - 15 мм/ч, Н-1.10 г/л; Эр3,3 млн; ц.п. - 1,0; 1,е - 5,8 тыс,; сегм, - 48/, лимф - 38/, мон, - 9 Х, эоз - 5 Х Общий анализ мочи: удель-. ный вес 1020; белок, сахар - отрица 3 44821-2тельные; Ье =- ; эритроциты све 10-12жие в в; слизь зн/к. Капрология в пределах нормы. В биохимическом ана-.б лизе крови без существенных отклонений от нормы.При биохимическом исследовании кала полифекалии, стеатореи не выявлено повьппена щелочная фосфотаза, снижен трипсин; муции 3+; тканевой белок -, Выявлен ассоциированный дисбактериоз кишечника, Рентгенологически функциональных нарушений со стороны кишеч 15 ника не выявлено.На основании анамнеза заболевания, данных клинического наблюдения лабораторных методов исследования был поставлен диагноз: хронический энтерит, коли, легкое течение, смешанной этиологии, вне обострения. Для уточнения диагноза определяют степень тяжести синдрома малабсорбции. Для этого определяют в кри сдеране пальмитиновой кислоты, которая в данном случае равна 23,51; олеиновой кислоты, которая равна 25,97 Соотношение дан 23 53 ных компонентов равно - -г = 0 9125,9 Х что соответствует 1 степени тяжести30 синдрома малабсорбции.П р и м е р 2. Сергей М., 10 лет. Мальчик от первой нормально протекавшей беременности, здоровых родителей, До б мес. рос и развивался соответст- ЗБ венно возрасту, в массе прибывал хо" роша, стул был оформлен. В 9 мес. на фоне пневмонии ухудшился аппетит, стул стал жидкий, начал худеть. Госпитализировался в областную больницу, затем в связи с контактом с больным туберкулезом - в туберкулезный диспансер однако специфического процесса не выявлено, аребенок продолжал терять в массе тела, стул оставался неустойчивым, аппетит отсутствовал. В 1,5 года - вес 7 кг. В этом возрасте ребенок находился на обследовании и лечении в Саратовском медицинс- . ком институте, где диагностирована целиакия, назначена аглиадиновая диета. Выписан со значительным улучшением. Дома до 5 лет строго соблюдали аглиадиновую диету, затем стали постепен 55 но вводить хлеб, печенье, пряники, стул оставался оформленный. В настоящее время (последние два года) получает общий стол, чувствует себя улав 794летворительно, стул оформленный, Последний год стал жаловаться на кратковременные, редкие боли в областижелудка, В ГНИПИ поступил с цельюуточнения диагноза, Общее состояниеудовлетворительное, активен, жалобне предъявляет, сон и аппетит сохранен. Кожа и зев чистые, Подкожно-жировой слой развит недостаточно, физическое развитие среднее, непропорциональное, с отставанием в массе телана 1,56, Язык слегка обложен белымналетом, По органам грудной клеткибез патологии. Живот обычной формы,актийно участвует в акте дыхания,при пальпации мягкий, безболезненный,Печень и селезенка не увеличены.Стул оформленньм, В общем анализекрови от 3/711-84 г, отмечалась небольшая анемия и эозинофилия, Общиеанализы мочи и кала без патологии,При биохимическом исследовании калаполифекалии, стеатореи не выявлено,повышены щелочная фосфатаза и энтерокиназа, В биохимическом анализе крови имелась небольшая диспротеинемия.Выявлен ассоциированный дисбактериозкишечника. Сахарная кривая с нагрузкой глюкозой с хорошим подъемом, Рент.генологически признаки гастродуоденита энтерита,1 ри ККЯ картина умеренно выраженного катарального проктосигмоидита,По данным анамнеза, клиника-лабораторному обследованию ведущей патоло".гней у ребенка является хроническийэнтерит, легкое течение в фазе ремиссии; хронический колит в фазенеполной клиника-лабораторной ремиссии. Как сопутствующее: хроническийгастродуоденит, дисбактериоз кишечника. При исследовании крови нажирно-кислотный состав липидов содержание пальмитиновой кислоты составило 21,2 Х, олеиновой - 28,3 Х,коэффициент этих кислот - 0,75, чтотакже соответствует синдрому нарушенного кишечного всасывания 1 степени,П р и м е р 3. Алеша Б 4"х лет.С рождения плохо прибавлял в весе.В 9 мес. появился жидкий стул, сталувеличиться в объеме живот. начал.худеть, Причина ухудшения состояния неустановлена, Госпитализирован в Республиканскую больницу по месту жи"тельства, выставлен диагноз; рахит,.Впервые в педиатрическом институтеобследовался 111-82 г., диагностиро9 6ание в физическом развитии,возбуимостьИэ анамнеза известно, что ребенок от здоровых молодых родителей. Беременность и роды протекали благополучно, Боле с 1,5 мес когда после дачи морковного сока впервые появился жидкий стул, С 3-месячного возраста при переводе на искусственное вскармливание немецкими молочными смесями илечения антибиотиками по поводу ОРВИ и отита стул стал более частым, пенистым, появилось урчание н животе ребенок впервые перестал прибывать в массе тела, В связи в прогрессированием дистрофии мальчик неоднократно обследовался в квалифицированных стационарах г.Москвы, Краснодара, Берлийа (родители в это время жили в ГДР), Высказывалось предположение о наличии у ребенка ферментопатии, дисбактериоэа кишечника. Так как причина заболевания оставалась неясной, для уточнения диагноза и дальнейшего печения ребенок направлен в ГНИПИ.При поступлении общее состояние средней тяжести. Капризен, сопротивляется осмотру. Самостоятельно не ходит. Кожные покровы с иктеричным оттенком, "мраморным" рисунком. Кожа малоэластична, собирается в складки, тургор мягких тканей снижен. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, имеются прнзнакц хронического расстойства питания (гипотрофия 11 ст), рахита (выражены лобные и теменные бугры, "четки" на ребрах, "браслетки" в области запястий, нижняя апертура грудной клетки расширена, большой родничок размером 0,5 х 0,5, кифоз позвоночника), полигиповитамийоза, Обращает на себя внимание кали" .чие у ребенка правосторонней катаракты, экзофтальма расходящегося косоглазия, По органам грудноч клетки без патологии. Живот умеренно увеличен в объеме,не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотноватая на ощупь, се" лезенка не пальпируется. Отмечается урчение по ходу кишечника.В общих анализах крови имеет место эоэинофилия, умеренная тромбоцитопения. По копрологическому анализу отмечаются признаки нарушения переваривания и всасывания углеводов жиров. 144827 5вана целиакия, дистрофия 11 степени, вполигиповитаминоэ, Выписан с улучше- дкием на аглиадиновой диете, Домадиету старались соблюдать, но иногдадавали печенье. Стул бывает неустойчивый.При поступлении общее состояниесредней тяжести. Аппетит снижен. Мальчик пониженного питания. Подкожно-жировой слой развит слабо. Физическое: развитие ниже среднего, непропорциональное с отставанием в массе телана 1,28. Во рту кариозные зубы. Кожные покровы чистые, бледные. Язык 35. пгеографический". Грудная клетка потипу "куриной". Тонус мышц снижен.,Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке выслушивается легкий систолический шум, Ч.Д. = 20 в 3 мин; Рв = 20= 90 уд, в 1 мин, Живот обычной формы, ие вздут, при пальпации мягкий,безболезненный. Печень и селезенкане увеличены, Стул кашицеобразныйраэ в день. 28При проведении лабораторного обс"ледования были выявлены признаки на"рушеиного кишечника всасывания плос"кие, сахарные, кривые с нагрузкойглюкозой лактозой, сахарозой; при 30биохимическом исследовании кала снижена энтерокиназа, повышена щелочнаяфосфатаза; муцин кала 3+, тканевойбелок +, в крови гипо- и диспротеинемия (снижены Р и 1 -глобулины), нару-З 5шен окислительно-восстановительныйкомплекс (повышен уровень ЦП и снижена активность ЦХО).При исследовании крови на жирнокислотный состав липидов получено, 40что содержание.пальмитиновой кислотысоставляет 21,0 Ж; олеиновой кислоты -28,7 Х, К-соотношения этих кислот 0,73, что соответствует 1 Т степени тяжести синдрома малабсорбции, " 45На основании анамнеза заболевания,динамического наблюдения, клинико"лабораторного обследования мальчику.выставлен диагноз: целиакия в фазенеполной клннико-лабораторной ремис В 0сии. Синдром нарушенного кишечноговсасывания 11 степени. Дисахаридазнаянедостаточность. Хронический энтритсреднейтяжести. Ребенку была казначена соответствующая терапия,П р и м е р 4. Слава Ч., 3 .год бмес Поступил в клинику лебечного питаниявпервые с жалобами на неустойчивый1448279 Сравнение коэффициента ( Е ) плазмыкрови с расчетами его прн различных заболеваниях желудочно-кишечного трак та свидетельствует о его специфичности у детей с синдромом малабсорб" ции, В частности, у детей с хроническим гастродуоденитом К = 0,8, а у детей с язвейной болезнью - 0,76. Сахарные кривые с нагрузкой глюкозой, лактозой - плоские, что косвенено свидетельствует о нарушенных процессах всасывания и переваривания вкишечнике, Прн биохимическом анализекала полифекалии и стеатореи нет,однако имеет место диссоциация ферментов (активность энтерокиназы снижена, щелочной фосфатозы повышена, .10муции кала +), Повышен лизоцим хала до 7%.Выявлен диабактериоз кишечника. Цитохимический анализ крови свидетельствует о наличии в организме аллергического компонента, 15При биохимическом анализе кровиотмечается небольшая гипопротеинемия,гипогаммаглобулинемия, повышение ак"тивности щелочной фосфотазы; содержа"ние пальмитиновой кислоты в липидах 20составило 19,0 Х, олеиновой - ЗЗ,ЗЕ,коэффициент их соотношения " 0,57,что соответствует 11 степени тяжестисиндрома малабсорбции. Рентгенологически признаки энтрита, 25На основании изложенного поставлендиагноз: хронический неспецифическийэнтерит средней тяжести, смешаннойэтологии в фазе обострения, Лактазнаянедостаточность, рахит 11 ст под,острое течение, гипотрофия 11 стдисбактериоз кишечника. Пищевая илекарственная аллергия,П р и м е р 5, Маша С., 1 год 8 мес.Девочка от молодых, здоровых родителей, нормально протекавшей беременности. До года росла и развиваласьсоответственно возрасту. В 1 год 2 мес,перенесла грипп, после чего появился жидкий стул, рвота, ухудшился аппетит, стала плохо прибавлять в весе,Неоднократно обследовалась и лечилась по месту жительства - без види"мого успеха. В педиатрический институт направлена на обследование и ле 5чение.При поступлении общее состояниеочень тяжелое, вялая, адинамичная.Выражены признаки гипотрофии 11 степени, подкожно-жировой слой развит слабо, кожа сухая бледно-серая, свисаетскладками на верхних, и нижних конечностях. На конечностях - безбелковыеотеки, Выражены признаки рахита, по.лигиповитаминоза, Язык обложен белымналетом, В легких жесткое дыхание,выслушиваются влажные хрипы с обеих"сторон, Ч.Д. = 32 в 1 мин; Ра148 уд. в 1 мин, Живот значительно увеличен в объеме, вздут, при пальпации отмечается урчение по ходу толстого кишечника Печень и селезенкупропальпировать не удалось, Стул1жидкий.При проведении лабораторных иссле"дований выявлены глубокие универсальные нарушения всех видов обмена: белкового (снижение общего белка, альбу-.минов сыворотки крови); углеводного(плоские гликемнческие кривые с дн"и моносахаридами); жирового (снижениеобщих липидов, холестерина, изменениежирно-кислотного спектра сывороткикрови: содержание пальмитиновой кисло-.м составило 35,бХ, олеиновой28,47., коэффициент их соотношения 0,55, что соответствует синдрому малабсорбции 111 ст.тяжести, умереннаястеаторея смешанного типа) минераль"ного, охислительно-восстановительногокомплекса, В общем анализе крови наличии анемии средней тяжести с нарушением качественного состава, Выявлен ассоциированный дисбактериоэ кишечникаНа основании изложенного поставлендиагноз: синдром нарушенного кишечника всасывания 111 степени тяжести(Целиакня), рахит 11 ст подостроетечение, Дисахаридаэная недостаточность. Гипотрофия 11 ст, Дисбактериоз кишечника, ассоциированный, субкомпенсированный, Назначена соответствующая комплексная терапия.Предлагаемым способом осуществленадиагностика степени тяжести синдромамалабсорбции у 44 детей (8 с 111 степенью тяжести, 22 - со 11 степенью,14 - с 1 степенью) и у 9 детей конт"рольной группы (не имеющие в анамнезе и при обследовании патологии состороны желудочно-кишечного тракта),Результаты исследований соотношения (К) содержания пальмитиновой(С 6,а ) и олеиновой кислоты (С,ц , )при различных степенях тяжести синдрома малабсорбции у детей представлены в таблице,827910кислот общих липидов крови, о т л ич а ю щ и й с я тем, что, с цельюповышения информативности способа5эа счет возможности определения 1 степени тяжести и сокращения времени егопроведения, в крови исследуют содержание пальмитиновой и олеиновой кислот,определяют нх соотношение и при значе 10 нии соотношения 0,35-0,55 диагностируют 111 степень тяжести, при значении 0,57-0,73 - 11 степень и при0,75-0,91 - 1 степень тяжести синдрома малабсорбцни,144 Использование предлагаемого способа диагностики степени тяжести синдрома малабсорбции позволяет повысить информативность способа эа счет возможности определения 1 степени тяжести заболевания, а также сократить время проведения диагностики в Э раза,Формула и э обретения Способ определения степени тяжести синдрома малабсорбции у детей путем исследования содержания жирных Форма заболе С;О ) Е Сщ;Чвания Пределыколебаний К М+м0)4510)04 6Р е 0)002 111 степень 14)5+0)66 32,3+2,19 0,35-0,55 Р, сО) 001Рс 0,0020,65+0,03Р с 0,002Р 0,0010)83 Ю)03 11 степень 19)4 ФО)78, 30,0+0,88 0)57"0)73 22степень 22,6+0,64 27,5 ф 0,80 0,75-0,91 Р 0)001 Контрольнаягруппа 20,8+0,38 21) 7+0) 5 О, 97+0, 02 9 0,92-1,02 П р и м е ч а н и е: Р - критерий достоверности по сравнению с контрольнойгруппой; Р 1 с Т степенью; Р - с ТТ степенью,Пределы колебаний показателя расчитаны с вероятностьюбезошибочного прогноза 99)бЖ) по формуле М+,), при,х 2, 5 . Составитель В, ГудошниковТехред А.Кравчук Корректор М,Шароши Редактор М,Келемеш Тираж 847 Заказ 6842/50 Подписное ВНЙИПИ .Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР 113035, Москва, Ж) Раушская наб., д. 4/5