Способ прогнозирования легочных осложнений в остром периоде черепно-мозговой травмы

(5 ОПИСАН АВТОРСКОМУ. ИЗОБР Е ТЕЛ ЬСТВ инскии инс ноэирование леме черепа и головрохирургии 1982 й ВАНИЯЛЕГОЧРОМ ПЕРИОДЕ ВМЫя к медицине в логии, Цель изоности прогноза тся путем опреих показателей одсчетом иммуцине, а может ования тмы выше веу щим обра- МТ в день по сут берут иэ и в пробирку с ении 1:7), остооциты выделяв градиенте зом,У больно ступления (1- локтевой вен гепарином (О рожно перем ют центриф о с тяжелои Ч 3 сут) и через 7 - ы 5-7 мл кров2 мл в развед ешивают. Лимф уги рова нием ГОСУДАРСТВЕН ЮЕ ПАТЕНТНОЕВЕДОМСТВО СССР(56) Будашевский Б.Г. Проггочных осложнений при травного мозга, Ж. Вопросы ней2, с,37 - 42.(57) Изобретение относитсчастности к нейротравматобретения - повышение тоосложнения. Цель реалиэуделения иммунологическ(субпопуляций Т-клеток с Изобре именно к быть испо гной но-вос ром пери(Ч МТ),Целью ние точнос ния легочн Способтение относится к меди нейротравматологии, и льзовано для прогнози палительных осложнени оде черепно-мозговой изобретения является и прогнозирования воз ого осложнения.осуществляютслед ю норегуляторного хелперносупрессорного индекса, фегоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) и уровня иммуноглобулинов 0) на 7 - 10-е сутки после черепно-мозговой травмы. При снижении этих показателей на 40 - 50 от уровня доноров прогнозируют гнойно-воспалительное осложнение в легких. Прогностическая вероятность метода на примере 28 больных составила 92,8, Прогнозирование вероятности гнойновоспалительного осложнения в легких позволило своевременно в комплексе с противовоспалительными средствами применять иммунокоррегирующие препараты, что позволило уменьшить летальность больных с тяжелой ЧМТ на 12,6. Способ прост, не требует сложной аппаратуры и значительных дополнительных средств и может быть применен в любой крупной больнице,плотности фиколла-верографина 1,007 г/л методом Бейюма.Определяют количество Т- и В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообраэования по М,Мепбеэ, уровень иммунорегуляторных клеток (теофиллинчувствительных - Т-супрессоров, теофиллинрезистентных - Т-хелперов) по их чувствительности к теофиллину по Я.ОваПЬц, Количество иммуноглобулинов определяют радиальной иммунодиффузии в геле по У,Мапс 1 п,Для определения фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) используют методику института иммунологии МЗ СССР и П ММИ им. Н,И,Пирогова с латексом. Готовят суспенэию иэ частиц латекса размером 1,3 18156101,5 мк, Для этого исходную взвесь латекса отмывают трижды физиологическим раствором при 3000 об/мин, Осадок ресуспензируют в среде 199, число частиц подсчитывают в камере Горяева и доводят до конечной концентрации 100000-250000 в 1 мкл. В лунку планшета наливают 0,05 мл суспенэии клеток и добавляют 0,05 мл приготовленной суспензии латекса. Инкубацию проводят в термостате при 37 С в течение 30 мин регулярно встряхивая, По окончании контакта добавляют 1 каплю глутарового альдегида, сразу центрифугируют при 800 об/мин в течение 5 мин. Надосадочную жидкость удаляют из лунок путем встряхивания, добавляют 0,1 мл дистиллированной воды и готовят мазки, которые окрашивают по Романовскому - Гимза и подсчитывают количество нейтрофилов, которые поглотили 1 и более частиц латекса на 200 клеток (в %)В динамике исследуют показатели клеточного иммунитета, содержание иммуноглобулинов и ФАЛ,Показано, что с первых суток в сыворотке крови выявляется грубое угнетение всех видов иммунокомпетентных клеток, Образуется своеобразная "иммунная яма", когда в первые сутки резко падает содержание популяций Т- и В-клеток, субпопуляций Т- хелперов и Т-супрессоров, значительно снижается ф ага цитарная активность лейкоцитов (37,2 й 2,7%) и содержание иммуноглобулинов М (140,9 + 28,0 МЕ/мл) и особенно 0 (113,5 .ф. 14,6 МЕ/мл), К 7-10 суткам наиболее снижаются все показатели иммунитета. Соотношение иммунорегуляторных клеток (хелперно-супрессорный индекс) приобретает значение меньше единицы.Это состояние характеризует вторичный иммунодефицит и создает реальные условия для активации микрофлоры (особенно в легких) и развития вторичных гнойных осложнений,Таким образом, в случае возникновения гнойно-воспалительных осложнений в легких к 7-10 суткам закономерно достоверно снижаются следующие иммунологические показатели:1) Уровень иммуноглобулина2) Фагоцитарная активность лейкоцитов3) Иммуно-регуляторный индекс У 28 больных с тяжелой ЧМТ отмечено снижение этих показателей на 4050%, у 26 из них (92,8%) на 10 14 сутки развились гнойно-воспалительные осложнения в легких. Изменения иммунологических показа 5 10 15 20 25 30 35 40 4550 55 телей сопоставлялись с динамикой обьективных данных аускультации, перкуссиилегких, данных общеклинического анализакрови, температурной реакции и рентгенографии легких. Это комплексно отражалосостояние организма.Таким образом, снижение уровня иммуноглобулина, фагоцитарной активности лейкоцитов и хелперно-супрессорного индексак 7 - 10 суткам при тяжелой ЧМТ на 40 - 50%в 92-93% случаев свидетельствует о возможности возникновения гнойно-воспалительного осложнения в легких и требуетприменения иммунокорригирующей терапии,П р и м е р 1, Больной И, (историяболезни Р 8851) 10/Х.87 г в тяжелом бессознательном состоянии доставлен в нейрохирургическое отделение на 2 сутки послеавтоаварии, Лечился в райбольнице. Обьективно: Комастепени, периодическидвигательное возбуждение в левых конечностях. В легких ослабленное везикулярноедыхание, АД 120/70 мм рт.ст. Пульс - 120 в1 . Частота дыхания 34 в 1 мин, Зрачки узкие, фотореакции очень вялые. Арефиксия.Справа - симптом Бабинского, Умеренновыражен ы менингеал ьн ые знаки. Кровоизлияние в клетчатку обоих глаз,На краниограмме - данные эа переломоснования черепа слева. На рентгенограммах легких усиление легочного рисунка. Наглазном дне без особенностей. Эхо ЭГ -смещение слева направо 3 мм. Температурадо 38, Диагноз: Тяжелая черепно-мозговаятравма. Ушиб ствола головного мозгаст,Перелом основания черепа,Больной госпитализирован в отделениеинтенсивной терапии. В общем анализе крови Нв - 160 г/л; эритроциты - 5,33 10 /л;лейкоциты 4,6 10 /л; ю, п, с, л,9м, СОЭ - 55 мм/ч,При иммунологическом обследовании вкрови Т-лимфоциты 43% - 0,774 кл 10 /л;В-лимфоциты%-0,270 кл .10 /лТ-хелперы - 28% - 0,101 кл 10 /л, Т-супрессоры -15% - 0,270 кл 10 /л; фагоцитарная активность нейтрофилов 35%; уровень 9 О 82МЕ/мл,Больному проводилось комплексное лечение: пенициллин 6 млн в сутканомицин .1 г в сут, гемодеэ в/в, глюкоза с инсулином,лазикс, витамины группы В, С, плазма нативная, зуфиллин в/в, р-р хлористого кальция, наркотические аналгетики, кислород вносовые ходы, круговые банки.Состояние больного оставалось тяжелым. На 7-е сутки после травмы. Сознаниеутрачено, кома. Дыхание через интубацион 1815610ную трубку до 30 в 1 мин, Аспирируется слизистая мокрота. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних. отделах, рассеченные хрипы. 14/Х.87 произведена операция. трахеостомия. Температура 38-38,5 С. В ан,крови лейкоцитоз нарос до 7,7 10 /л, СОЭ - 51 мм/ч,При иммунологическом исследовании крови - Т-лимфоциты - 36% -0,468 кл 10 /л; В-лимфоциты - 11% - 0,136 кл 10 /л; Т- хелперы - 14% - 0,198 кл 10 /л; Т-супрес 9соры -220 - 0,273 кл 10 /л; фагоцитарная активность лейкоцитов - 30 о , уровень 9 6 - 70 МЕ/мл. Больному предположительно заподозрена вероятность пневмонии, Бакпосев отделяемого из трахеи - чувствительность к метициллину, При рентгенографии легких 18/Х,87 г. - правосторонняя пневмония.Заменяются антибиотики - метициллин до 1 г через 4 часа внутримышечно, норсульфазол внутривенно, продолжается комплексная терапия.Состояние больного остается тяжелым.19/Х.87 - 11-е сутки после травмы - глубокий сопор. Температура до 40 С. Дыхание учащено. В легких выслушиваются влажные хрипы. Из трахеостомы аспирируется гнойная мокрота.В анализекровилейкоцитоэ - 6,7 10 /л.9 СОЭ - 63 мм/ч, При иммунологическом обследовании крови: Т-лимфоциты - 35% - 0,472 кл 10 /л; В-лимфоциты - 10 - 0,128 кл 109/л;Т-хелперы - 12% - 0,201 кл 109/л; Т-супрессоры - 23% - 0,387 кл 10 /л; фагоцитарная активность лейкоцитов - 25%, уровень ц 6 - 72 МЕ/мл,При рентгенографии легких - двухсторонняя пневмония. Подключен Т-активин 0,010 - 1,0 внутримышечно ежедневно, метилурацил 0,7% - 100,0 в зонд 3 раза в сутки, дополнительно кефзол 2 г в сутки, плазма, спирт внутривенно,Очень медленно, постепенно состояние больного улучшалось, Повторялись курсы антибиотиков, сульфаниламидов, дезинтоксикационных средств, Больной выписан лишь 28.Х.87 г на 82 сутки после травмы, Уровень иммунологических показателей крови: Т-лимфоциты 39 о - 1,044 кл 10 /л, В-лимфоциты - 11 - 0,295 кл 10 /л; Т- хелперы - 210 - 0.562 кл 10 /л; Т-супрессоры - 18% -0;487 кл 16 /л, фагоцитарная активность лейкоцитов - 32%. уровень 9 6 - 150 МЕ/мл.Пример иллюстрирует, что снижение уровня 96 на 49/; ФАЛ на 49 и иммунорегуляторного индекса до 0.7 на 7 сутки тяжелой ЧМТ позволило прогнозировать развитие гнойно-воспалительного процессав легких. С учетом иммунных нарушений,патогенетическое назначение иммунокоррегирующих средств позволило ликвидиро 5 вать воспаление легких.П р и м е р 2. Больной Пистория болезни М 7583, 16 лет 1.т/.88 г доставлена втяжелом состоянии через 2 часа после травмы - сбита автомашиной. Сознание утраче 10 но, АД 100/60 мм рт.стПульс - 92 в 1 мин.На туловище, конечностях множество ссадин, зрачки сужены, фотореакции вялые,Глазные яблоки отведены вверх, Сухожильные рефлексы снижены, слева выше, Брюш 15 ные рефлексы отсутствуют.В легких ослабленное везикулярное дыхание.На краниограмме - переломов нет,Эхо ЭГ - смещения не выявлено,20 На рентгенограмме грудной клетки -усиление сосудистого рисунка легких. Температура 37,5 С.Общий анализ крови - НВ - 156 г/л,эритроциты - 4,5 10 /л, лейкоциты -1225 14,5 10 /л; и; с; м; л,; СОЭ - 6мм/ч.Кровь на иммунологию;Тл - 92% - 1,092 кл 10 /л, Тх - 3039 -0,630 кл 10/л, Вл - 19,9 - 0,399 кл 10 /л,30 Т, - 12% - 0,462 кл 10 /л, Иммуноглобулины - М - 157, 6 - 255; А - 415 МЕ/л.Фагоцитарная активность лейкоцитов -38%Диагноз: Тяжелый ушиб ствола головно 35 го мозга.Больная госпитализирована в отделение интенсивной терапии, получала комплексное лечение: пенициллин 6 млн в сутки,реополиглюкин в/в, нативная плазма, глю 40 коза с витаминами, полиглюкие в/в, преднизолон, лазикс, ингаляция кислорода,круговые банки,Состояние оставалось тяжелым.7/Ч.88 г - 7-е сутки после травмы.45 Кома, Неврологической динамики нет. Аускультативно в легких дыхание ослаблено,появились крепитирующие хрипы. Из трахеи аспирируется слизисто-гнойная мокрота, Появились гнойные выделения из50 половых путей (гнойный кольпит), на левомбедре начинающийся пролежень,При рентгенографии легких - появилисьмножественные участки инфильтрации,В общем анализе крови - лейкоцитоз -55 7,7 109/л; СОЭ - 33 мм/ч. Кровь на иммунологию.Тл - 31 - 0,968 кл 10 /л; Тх - 1700 -0,476 кл 10 /л; Вл - 14 - 0,392 кл 10 /л;Тс - 14 - 0,392 кл 10 /л. Уровень имму 181561040 45 50 55 ноглобулина 6 - 92 МЕ/мл; фагоцитарная активность лейкоцитов - 22%,Усиливается антибактериальная терапия: пенициллин 12 млн. в. сут., метроджил в/в; бисептол в/в; произведена трахеосгомия. Из-за отсутствия не назначаются иммунокорректоры,Состояние прогрессивно ухудшается, Нарастает гнойно-воспалительный процесс в легких, образуется справа зксудэтивный плеврит, ухудшается количество гнойной мокроты, остается гнойный процесс в половых путях и мягких тканях (пролежень), При бак. исследовании выявлена чувствительность микрофлоры к тетрациклину. Назначается тетрациклин в/м; продолжается комплексная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия,20/ИИ.88 г - 20-е сутки после травмы: В легких.аускультативная масса хрипов - рентгенологически двухсторонняя пневмония. Температура до 40. Посев крови на стерильность отрицателен. Из трахеостомы эспирируется обильно гнойная мокрота. В общем анализе крови: лейкоцитов 7 1 10 /л; СОЭ - 72 мм/ч. Кровь на иммунологию:Тл - 32 б, - 0,387 кл 10 7 п, Т - 17% - 0,224 кп 10 /п, 5, - 130 - 0,155 кп 10 /л; Тс - 15% - 0,263 кл 10 /л, Уровень иммуноглобулина 6 - 72 МЕ/мл. Фагоцитарная активность лейкоцитов - 19%,Продолжается комплексная противо- воспалительная терапия, Антибиотики сменены на кефзол 2 г в сут вводятся белковые препараты, сульфаниламиды, дезинтоксикационные средства,Состояние больной прогрессивно ухудшается. 25/И на 25 сутки констатирована смерть. При судебно-медицинском вскрытии - причина смерти - двусторонняя сливная гнойная пневмония с асбцедированием. Фибринозно-гнойный плеврит на фоне тяжелого ушиба головного мозга с субарэхноидальным кровоизлиянием.Данный случай иллюстрирует вероятность вторичного иммунодефицита на фоне тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы к 7 суткам и как следствие его возникновение очагов гнойной инфекции в легких, половых путях и мягких тканях,Массивное противовоспалительное лечение с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам не дало успеха. Причиной смерти стали вторичные бактериальные осложнения. Возможно, назначение иммунокоррегирующих препаратов, подня 5 10 15 20 25 30 35 ло бы защитные силы организма и исход был бы благоприятным.Таким образом, прогнозирование гной- но-воспалительного осложнения в остром периоде ЧМТ по иммунологическим показателям позволяет определить группу риска больных, своевременно назначить им иммунокорректирующую терапию и тем самым предупредить или облегчить течение и улучшить исходы лечения больных с тяжелой ЧМТ.По сравнению с прототипом способ имеет следующие преимущества:Способ прогнозирования по иммунологическим показателям отражает объективное снижение защитных сил организма при черепно-мозговой травме. Он патогенетически обоснован снижением показателей и активности Т-звена иммунитета, уменьшением фагоцитарной активности лейкоцитов и падением антителогенеза,Способ учитывает изменения как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета и в неспецифической резистентности организма.Предлагается сопоставление иммунологических показателей в конкретный период 7-10 сутки, когда максимально выражен вторичный иммунодефицит.Предлагаемый метод прост небольшим количеством изучаемых параметров (иммунорегуляторный индекс, содержание иммуноглобулина 6 и фагоцитарная активность лейкоцитов),Способ прост, общедоступен, не требует специальных приборов и значительного увеличения материальных затрат и может быть применен в любой больнице, где применяются обычные иммунологические методики, Прогностическая информативность способа высока (92,8%), Формула изобретения Способ прогнозирования легочных осложнений в остром периоде черепно-мозговой травмы путем обследования организма, о т л и ч а ю щ и й с я тем, что, с целью повышения точности способа, на 7-10 сутки течения заболевания определяют иммунологические показатели уровня иммуноглобулина 6, фагоцитарной активности лимфоцитов, количество Т-хел перов и Т-супрессоров, высчитывают хелперно-супрессорный индекс и при снижении этих показателей на 40 - 50% по сравнению с нормой прогнозируют наличие легочного осложнения.