Способ лечения острой ишемии миокарда

СОЮЗ СОВЕТСНИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИХРЕСПУБЛИК В 17/00 А 61 К 31 0 ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К АВТОРСКОМУ ЕТЕЛЬСТВ й инсти ической ательс й и кл.А.КоротковР,Бохуа,В.Шперлинг Лекарственныес, 520,ЕЧЕНИЯ ОСТРОЙм хирургическойспользованиемрного шунтироваи й с я тем,коррекции миокарда. ОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССРО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИ(54)(57) 1. СПОСОБИШЕМИИ МИОКАРДА путреваскуляриэации соперации аортокоронния, отличаю,ЯО 4 186213 что, с целью обеспечения возможности продления сроков хирургической реваскуляризации с момента возникнове-: ния реваскуляризации, а также предупреждения развития внутримиокардиальных геморрагий в послеоперационном периоде, предварительно не позже двух часов от начала острого заболевания больному вводят однократно или с перерывом 4-6 ч после первоначальной инфуэии контрикал в комбинации с гепарином в соотношении .3:12. Способ по п. 1, о т л и ч а - ю щ и й с я тем, что в случае сохранения острой ишемии миокарда в посе леоперационном периоде контрикал и гепарин продолжают вводить до полной1 11Изобретение относится к медицине,преимущественно к способам леченияострой ишемии миокарда, и может бытьиспол зовано при хирургическом лечении острой ишемии для предотвращения постоперационного гемморрагического инфаркта.11 елью изобретения является возможность продления сроков хирургической реваскуляризации с момента возникновения реваскуляризации, а такжепредупреждение развития внутримиокардиальных геморрагий в послеоперационном периоде.Способ осуществляют следующим образом,Под общим эндотрахеапьным эфирнымнаркозвоспроизводят модель сс.тройишемии миокарда путем перевязкь передней нисходящей коронарной артерии,Чер з 30 мин ишемии, когда отме. чает-,ся максим,эльная активация калпикреинкининоной системы и снижение фибриноли илческой активности плазмы крови,вводят гепарин внутривенно ь дезе1000 ед, и коптрикал внутривенно капепьно в течение 45 мин в дозе10000 ед разведенный в 100 мл физиологического раствора.Дальнейшая ишемия протекает нафоне действия комбинаций препаратов.Реваскуляризацпю осуществляют снятием лигатуры с перевязанной ксронарной артерии через 2 ч от началаишемии. Предотвращение развитияпослеоперационного геморрагическогоинфаркта оценивают на основайииданных гистоморфологического и гпстохимического исследования реперфузируемой зоны миокарда. О сохранностифункцпонзльноп способности сосудистого русла в ишемической зоне судяттакже по изменению показателей внутрисердечой и общей гемодинамики,общей и сеглентарной сократимостимиокарда, минутного объема крови,коронарного кровотока, электрокардиограммы и электрограммы ишемизированной зоны, Полученные данные сопоставляют с результатами исследований контрольной группы животных,у которых ишемию реваскуляризацииосуществляют без предварительноговведения указанной комбинации препаратов,Результаты исследований на животных суммированы в таблице, Из таблицы следует, что в первой (контрольной) группе животных в период рева 86213скупяризации отмечалось дальнейшее ухудшение показателей внутрижелудочкового давления (Р), сократимостимиокарда, минутного объема (МО), коронарного кровотока (КК) с увеличением элевации БТ-сегмента на электрограмме (ЭГ), выявленных к двум часамишемии, При гистоморфологическом 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 исследовании обнаружены признаки гемморрагического инфаркта миокарда, проявляющиеся во множественных кровоизлияниях иногда сливного характера, Гистохимически отмечалось набухание миокардиоцитов и наличие лишь мелкозернистого гликогена в цитоплазлзе.Бо второй группе введение указанной комбинации препаратов предотвращало развитие послеоперационного геморрагического инфаркта и обеспечивало неизменнюси, исследуемых показателей гемодинамики и сократимости во время двух часовой ишемии, что подтверждает сохранность сосудистого русла в ишемизированной зоне, После реваскуляризации в отличие от кбнтропьной группы животных отмечалось возвращение БТ-сегмента на ЭГ к исходному уровшо, Объективным свидетельством сохранения функциональной способности ишемизированного миокарда при предварительном введении гепарина и контрикала является улучшение сегментальной контрактильности при восстановлении кровотока в ишемической области,Прямым следствием улучшения кровоснабжеция,ишемизированноги участка миокарда после реваскупяризации на фоне действия медикаментозных средств являются изменени электрогралиы. Так, в контрольнои группе перевязка коронарной артерии сопровождалась значительной элевацией БТ-сегмента, а реперфузия после двух часовой ишемии не приводила к каким- либо положительным .сдвигам, В условиях же предварительного введения гепарина и контрикала элевация БТ- сегмента на перевязку уже не была столь выраженной, а реперфузия обусловливала почти полное приближение БТ-сегмента к исходному уровню,Использование прямого метода оценки структурных изменений и функцио нального состояния сосудистого русла ишемизированной зоны миокарда, т,е. гистоморфологическое исследование показывает, что на фоне введениягепарина и контрикала реваскуляризация сопровождается повышением функциональной ,активности капиллярного русла и отсутствием проницаемости сосудистой стенки. Гистохимически выявляют наличие крупнозернистого гликогена, заполняющего почти всю цитоплазму миокардиальных клеток,Таким образом, функция миокарда реперфузируемой зоны в условиях воздействия гепарина и контрикала.в значительно большей степени сохранена, чем при такой же двухчасовой ишемии, но без введения препаратов.Для продления состояния функциональной проходимости сосудистого русла в зоне ишемии и расширения возможных сроков проведения реваскуляри. зации до 4-х ч (третья группа животных) контрикал вводят повторно, но уже без гепарина, так как период полураспада контрикала (1-2 ч) в 1,5-2 раза меньше, чем гепарина. При этом к 4 ч ишемии отмечалось снижение показателей общей и внутрисердечной гемодинамики. Наблюдают элевацию ЯТ-сегмента ЭГ по сравнению с исходным уровнем, но она не нарастала столь значительно, как это имело место в контрольной группе уже к двум часам ишемии, Реваскуляризация сопровождалась почти полным восстановлением исходной ЭГ, .улучшением сегментарной контрактильности, а также повышением общей и внутрисердечной гемодинамики.При гистоморфологическом исследо-. вании после четырех часовой ишемии и реваскуляриэации на фоне повторного введения медикаментозных средств в зоне ишемического повреждения выявляют набухание миокардиоцитов при сохранении их структуры, В цитоплазме миокардиальной клетки определяют мелкозернистый гликоген, что находится в соответствии с некоторым восстановлением показателей общей и сегментарной сократимости. Отсутствие при реваскуляризации выхождения форменных элементов крови в миокард подтверждает благоприятное влияние гепарина и контрикала на сохранность сосудистого русла и возможность предотвращения реперфузионных геморрагических инфарктов.П р и м е р 1. Контроль без предварительного введения контрикала и гепарина. Б-й Т 49 лет, поступилП р и и е р 2. Б-й Б., 33 лет, 35 поступил в отделение с частными приступами стенокардии покоя и напряжения через 2 ч от начала острого ангинозного приступа. На ЭКГ выраженные признаки ишемии передне-боковой 40 стенки, По данным эхокардиографии,фракция выброса 0,45. Внутривенно капельно введено 30 тыс. АТр 1 контрикала и 15 тыс, ед, гепарина. Послеинфузии контрикала и гепарина отме чено некоторое приближение ЯТ-сегмента ЭКГ и изолинии. При экстреннойкоронарографии выявлено поражениеосновного ствола ЛППКА, обводящейветви левой коронарной артерии 3 50 степени и правой коронарной артерии.Больному по срочным показаниям произведена операция аорто-коронарногошунтирования. На ЭКГ в послеоперационном периоде - признаки ишемйи передне-перегородочной.и верхушечнойобластей, блокада правой ножи пучка Тиса. В течение 2 сут больномувводился контрикал и гепарин по 51015 202530 в стационар с диагнозом острого инфаркта миокарда передне-перегородочной области через 6 ч от начала острого ангинозного приступа, На ЭКГ- синусовый ритм, значительный на 6-7 мм подъем БТ-сегмента в Ч - Ч появление паталогического зубца Я. При эхокардиографическом исследова нии фракция выброса 0,37. На экстренной коропарограмме выявлена окклюэиялевой передней нисходящей, коронарной артерии (ЛПНКА) в верхней трети и стеноз обводящей ветви левой коронарной артерии (ОКА) более, чем на 75 . В связи с неэффективной реваскуляризацией тромболизом и тяжелым поражением миокарда и коронарных артерий больному выполнена операция аорто-коронарного шунтирования ЛПНКА и ОКА, В раннем послеоперационномпериоде отмечалась некоторая отрицательная динамика ЭКГ (подъем БТ- сегмента ЭКГ на 3 мм, углубление и уширение зубцав Ч - Чз и появление зубца Ч в Ч 4 . По данным эхокардиографии, фракция выброса 0,32. Течение послеоперационного периода средней тяжести. Через 4 нед - значительное приближение ЯТ-сегмента ЭКГ к изолчнип, глубокие и отрицательные зубцы Т в Че - Ч, углубленные и уширенные зубцы Я. При эхокардиографии фракция выброса 0,30.5 11 120 тыс, АТрЕ и 40 тыс. ед, соответственно. Отмечалось быстрое уменьшение признаков ишемии и стабилизация гемодинамики. Фракция выброса 0,74. Последпрационный период протекал благоприятно,П р и м е р 3, Б-й В 44 лет, поступил в стационар с диагнозом ишемическая болезнь сердца, состояп.: ние после осложнений эндоваскулярной ангиопластики, Во время проведения ангиопластики в связи со стенозом ЛПИКА в нижней трети произошла отслойка интимы и появление на ЭКГ признаКов выраженной ишемии переднебоковой стенки элевация БТ-сегмента в 1 ст.отв. АЧС, Чц - Ч на 3-4 мм). Начато введение контрикала 30 тыс. АТрс внутривенно капельно в течение 1 ч и гепарина внутривенно 10 тыс. ед. На ЭКГ некоторое уменьшение приэна-йР/йс КДД, МО, КК, ЭГ (инф,мм рт.ст, мм рт.стмл/мин мл/мин эона)с, БТ, Мв 331,2 0,08 2870 5,4 1779,6 47,2 126, б 124,6 124,2 2 ч 163,6 ишемии Ревас,2 куляризация 162 24,5 2450 7,2 2375 2540 20,5 32,4 2 ч 152,2ишемии Ревас,4 куляризация 151,8 119 34,0 2560 37,5 2560 29,3 3200 26,3 2000 29 2350 124,8 6,0 5,4 12,4 3,0 4 ч 165,6ишемииРевас,3куляриэация 143 133 123 4,6 1400 64,70,12 122 2,6 Составитель М.ПознякТехред С Мигунова Корректор М.МаксимишинецРедактор Я.Коссей Заказ 8283 Тираж 721 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий 113035. Москва. Ж. Раушская наб., д. 4/5Филиал ППП "Патент". гУжгород, ул,Проектная. 4 Груп- Исход- ЧСБ, Р, 1 пй. па ные уд/мин мм рт.ст, Чегданные с. 86213 6ков ишемии, Фракция выброса 0,40,На фоне инфузии контоикала и гепарина больной через 1,5 ч после поступления взят на экстренную операцию.Операция аортно-коронарного шунтирования ЛПНКА прошла без осложнений.В послеоперационном периоде продолжалось введение контрикала по 30 тыс,АТр в течение 2-.2,5 ч 3 раза в сут 10 ки, гепарина - 5 тыс. ед. через 4 ч,На ЭКГ - быстрая обратная динамикаишемических явлений. Показатели гемодинамики стабильные, Фракция выброса0,42Послеоперационный период про 15 гекал благоприятно.Предлагаемый способ в значительной степени снимает летальность у,больныхс осложненным течением инфаркта миокарда и предотвращает об 20 раэование обширных постинфарктныханевризм,1467,6 36,8 0,42 1349,4 32,4 0,46 2067,4 58,0 0,06 1977,4 60,4 0,38 2331,2 76,2 0,08 2061,6 50,6 0,11 1360,7 55,2 0,26