Способ аутонейропластики

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИХРЕСПУБЛИК 4 А 61 В 17/ САНИЕ БРЕТЕНИ ТЕЛЬСТ АВТОРСКОМУ С ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИ(46) 30.01.87. Бюл.4 (71) Киевский научно-исследовательскийинститут клинической и экспериментальнойхирургии (72) Н. ф. Дрюк, С. П. Галичи Ю. С. Лисайчук (53) 616.833-089.844 (088,8) (56) М 111 ез Н., Ме 1 зз 1 б. Вегдег А. Тйе п 1 ег 1 азс 1 сц 1 аг пегче-дгаШпд о 1.Фе гпейап апдц 1 паг пегчез. - .1. Вопе )о 1 п 1 Ьцгд., 1972,54 - А,4, 727 - 750. (54) СПОСОБ АУТОНЕЙРОПЛАСТИКИ (57) Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии периферичеЯ 01286181 ских нервов. Целью изобретен ия явл яется улучшение регенерации за счет более точного сопротивления фасцикул и повышения прочности их аностомозов, что достигается фиксацией фасцикул, трансплантата в точках, отстоящих от линий анастомозов на расстоянии, превышающем диаметр поврежденного нерва с последующим наложением. эпиневральных стабилизирующих швов на концы поврежденного нерва, В качестве трансплантата берут один из кожных нервов-доноров (например, икроножный, медиальный кожный нерв предплечья и т.д.). Суммарный диаметр трансплантатов должен быть больше или равен диаметру поврежденного нерва. 1 ил.Изобретение относится к медицине, аименно к хирургии периферических нервов.Цель изобретения - улучшение регенерации путем более точного сопротивленияфасцикул и повышение прочности их анастомозов, что достигается фиксацией фасцикул трансплантата в точках, отстоящих отлиний анастомозов на расстоянии превышающем диаметр поврежденного нерва, с последующим наложением эпиневральных стабилизирующих швов на концы поврежденного нерва,Способ поясняется чертежом.Способ оуществляют следующим образом.Для создания наиболее благоприятныхусловий для регенерации новообразованных аксонов через трансплантат и минимальной травматизации самой невральнойткани применяют только микрохирургическую технику. После введения больного внаркоз и обработки операционного поляосуществляют обычный доступ в проекцииповрежденного нервного ствола. Путем острой и тупой диссекции выделяют концы нерва. С помошью микропинцетов и микроножниц под увеличением операционного микроскопа ( 10), проводят легкую мобилизациюпроксимального и дистального концов нерва,особенно гцадяшую в дистальном направлении, В ходе всей операции операционноеполе постоянно орошают теплым растворомхлорида натрия с антибиотиками. По окончании мобилизации иссекают концы нервав пределах здоровой ткани и выполняютгемостаз с помошыо микрокоагулятора. Затем определяют оконч ател ьную величинудефекта невральной ткани. Операционноепопе накрывают салфеткой с растворомантибиотиков и переходят к подготовке трансплантата.В качестве трансплантата берут один изкожных нервов-доноров (например, икроножный, медиальный кожный нерв предплечья и т.д.). С помощью микроножниц 40нерв режут на отдельные сегменты трансплантаты 1, по длине превосходящие дефектневральной ткани поврежденного нерва на15 - 20 Я. Суммарный диаметр трансплантатов должен быть больше или равен диаметру поврежденного нерва. Под увеличением микроскопа удаляют остатки параневральных тканей трансплантатов. Затем отдельные трансплантаты сшивают . междусобой проксимально и дистально по внутренней поверхности швами 2 нитью 8/О -10/О, причем шов отстоит от концов транс 50плантата на расстоянии, превышающем диаметр поврежденного нерва. Увеличение миккроскопа переводят на (х 16),осторожно отсепаровывают эпиневрий проксимальногои дистального концов поврежденного нерваи трансплантатов и проводят краевую резекцию эпиневрия на протяжении 1,5 - 2 мм.В результате этой манипуляции сшитые между собой концы трансплантатов представляют собой щупальцы. Далее переводят увеличение на Р, 25, изучают фасцикулярные срезы поврежденного нерва и располагают трансплантат таким образом, чтобы максимально сопоставить адекватные фасцикулы и фасцикулярные группы проксимального и дистального концов поврежденного нерва. Посредством подвижных концов сформированного трансплантата обычно достигают точного сопоставления. Затем при увеличении х, 16 накладывают на микроневральные анастомозы фасцикулярные швы 3 нитью 10/О Рго 11 еп или Е 11 иоп.После этого, отступя некоторое расстояние от концов поврежденного нерва, накладывают стабилизирующие эпиневральные швы 4 посредством прошивания прочной нитью 1/О - 3/О утолщенного эпиневрия. Обычно накладывают три таких шва. По окончании операции рану промывают растворами антибиотиков и послойно ушивают.Пример, Больная Л., 1951 г. рождения. Из анамнеза: в марте 1984 г. получила травму ножом нижней трети правого предплечья с повреждением лучевой и локтевой артерии, локтевого и срединного нервов, а также всех сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей пальцев и кисти. При первичном обращении по месту жительства в порядке скорой помоши восстановлен магистральный кровоток в конечности, восстановление других анатоматических структур не выполнялось. В июне 1984 г. больная обратилась за помощью в отделение микрохирургии с жалобами на отсутствие движений в пальцах кисти и отсутствие чувствительности на ладонной поверхности 1 - Ч пальцев и основания ладони, атрофию мышц тенара и мелких мышц кисти, резкую болезненность при пальпации в нижней трети предплечья с иррадиацией в 1 - Ч пальцы. При клиническом исследовании выявлено отсутствие чувствительности в зоне иннервации срединного и локтевого нервов на кисти, паралич мелких мышц кисти, иннервируемых срединным и локтевым нервами, положительный симптом Тиннеля в нижней трети предплечья. По данным электромиографии электрическая активность мышц тенара и мелких мышц кисти отсутствовала полностью. Проба Минора выявила полный ангидроз в зоне иннервации срединного нерва.В июле 1984 г, под проводниковой анестезией произведена операция. После иссечения рубцовой ткани выделены проксимальный и дистальный концы поврежденных срединного и локтевого нервов. Проксимальные концы нервов содержали выраженную неврому. После проведения умеренной мобилизации и освежения концов локтевой нерв удалось сшить конец в конец фасцикулярными швами. Диастез срединного нерва составил 5 см. В качестве транс1286181 Формула изобретения Составитель С. Заринская Заказ 7643/3 Редактор Л. Пчолинская Техред И. Верес К В. Б с орректор . утяга ВН Тираж 67 Подписное ИИПИ Государственного комитета СССР по лелагя изобретений и открытий 113036, Москва, Ж - 36, Раугнская наб., л. 4,6 Производственно-полиграфическое прелприятие, г. Ужгорол, ул. 1 роектная. 4плантата взяты сегменты медиального кожного нерва плеча и предплечья (по косметическим соображениям). Сегмент нерва разделен на четыре трансплантата, которые сшиты между собой по предлагаемому способу. После этого иссечено грибовидное выпячивание - протрузия аксоплазмы на концах фасцикул нерва и трансплантатов и с помощью нити 10/О Ргоеп выполнено интрафасцикулярное протезирование по М 1 з. Всего на проксимальный анастомоз наложено 9 швов, а на дистальный - 1 О швов. Затем, отступя на 1 см от краев поврежденного нерва, наложены стабилизирующие швы атравматической нитью Синтофил 3/О. Всего наложено три эпиневральных стабилизирующих шва.Концы сухожилий сгибателей кисти восстановлены посредством сухожильных швов по Кюнео. Поверхностные сгибатели пальцев иссечены, а часть их использована в качестве трансплантатов для восстановления глубоких сгибателей. Произведена аутотендопл астика сух ож ил ий гл убоких сгибателей 1 - Ч пальцев.В конце операции выполнен тщательный гемостаз, Рана послойно ушита с оставлением дренажей. Наложена асептическая повязка и гипсовая лонгета. Послеоперационный период гладкий. Выписана на 9-й день после снятия швов. ЛФК назначена со второго дня после операции.При контрольных осмотрах через 3 и 6 мес. с момента операции отмечена положительная динамика восстановления функции обоих нервов, о чем свидетельствует динамика симптома Тиннеля и восстановление чувствительности в зоне иннервации срединного нерва соответственно до степени Ч 2 и ЧЗ и локтевого до Ч 1 и Ч 2. Кроме этого, отмечена хорошая функция сухожилий глубоких сгибателей пальцев и кисти. Расстояние от кончиков пальцев до ладонной поверхности кисти при максимальном сокращении мышц составило 2,5 см. Контрольный осмотр через 9 мес послеоперации выявил восстановление чувствительности в зоне иннервации срединного нерва до степени ЧЗ+, в зоне иннервации локтевого - до ЧЗ. На участках концевых фаланг отмечаются зоны гиперпатии. Отмечено восстановление мышц кисти до степени М 4. По данным электромиографии электрическая активность мышц возвышения большого пальца существенно не отличается от 10и нтакои на здоровои руке. По данным пробы Минора также отмечено восстановпение потоотделения на ладони и пальцах. Полученный результат свидетельствует о практически полной реиннервации в зоне срединного и локтевого нервов с хорошим функциональным восстановлением сухожилий сгибателей пальцев и кисти.Подобные операции выполнены у 12больных с сочетанными травматическими повреждениями периферических нервов и су хожилий. Во всех случаях наряду с полезным восстановлением функции нерва получено удовлетворительное восстановление функции сухожилий. Способ аутонейропластики путем микрохирургического анастомозирования фасцикул пучка сегментов нерва-трансплантата с фасцикулами проксимального и дистального отрезков поврежденного нерва, отличаюи ийся тем, что, с цел ью ул уч шеи ия регенерации путем более точного сопоставления фасцикул и повышения прочности их анастомозов, сегменты трансплантата фиксируют между собой 1 цвами в точках, отстоя.ших от линий анастомозов на расстоянии, превышающем диаметр поврежденного нер.ва, и дополнительно накладывают эпинев.ральные стабилизирующие швы между проксимальным и дистальным концами пов режденного нерва,