Способ лечения ишемической болезни сердца

(5 ИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕ К АВТОРСКО ВИДЕТЕЛ ЬСТВУ ельский едова й хиру ев яриза . - "Хи ия миоургия",ЕМ ИЧ ЕСКОЙ к хирургичедля оперативОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИРИ ГКНТ СССР(56) Скобелкин О.К, Реваскулкарда лазерным излучением1984, М 10, с. 99 - 102,(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИБОЛЕЗНИ СЕРДЦА(57) Изобретение относитсским способам и устройства Изобретение относится к хирургическим способам и устройствам для оперативных вмешательств на сердце, в частности к методам хирургического лечения ишемической болезни сердца.Известен способ хирургического леченйя ишемической болезни сердца, заключающийся в имплантации в миокард Т-образной трубки (вентрикуломиокардный шунт), короткий конец которой сообщается с полостью левого желудочка,Эта операция довольно травматична и опасна кровотечением, так как при ней производится рассечение миокарда., Известен также способ хирургического лечения ишемической болезни сердца с помощью лазера, заключающийся в "прожигании миокарда" в расчете на аутоартериолизацию миокарда через образовавшиеся каналы в миокарде, стенки и края которых после воздействия лазерного излучения теряют возможность регенерации и покрываются эндотелием, становятся функционально полноценными, обеспечиных вмешательств на сердце, в частности методам лечения ишемической болезни сердца. Цель - предупреждение инфаркта миокарда, Осуществляют, эндоваскулярную хирургическую, дистанционную имплантацию протеза микрососудов в стенку левого желудочка, размещенного в катетере, через хирургический доступ к подкрыльцовой артерии под местной анестезией под рентген- телевизионным контролем. Образуют дугообразный канал с входом и выходом в полость левого желудочка, стенки которого обрабатывают эксимерным лазерным излучением мощностью 10 Вт, 3 ил. вают миокард кровью иэ полости левого желудочка,Недостатком способа создания лазерных каналов в миокарде является необходимость выполнения основного этапа операции на обнаженном сердце, что связано с обширным травматичным хирургическим доступом,Целью изобретения является предупреждение инфаркта миокарда; что достигается тем, что имплантируют протез микрососудов с последующей его фиксацией в миокарде и обработкой внутристеночного туннеля лазерным излучением, при этом ориентацию и имплантацию протеза микрососудов осуществляют под рентгенотелевизионным контролем, а фиксации достигают разведением подпружиненных шипов, закрепленных на концах имплантата. Описанный способ реализуется устрой ством, содержащим двупросветный катетер с управляемым рабочим концом, механизм управления изгибом рабочего конца, распо5 10 15 20 ложенным на корпусе с противоположной части катетера, внутри катетера имеется боуден со стилетом и два световода в капиллярах. Стилет имеет выдвижной выталкиватель протеза микрососудов и гибкую тягу для управления, ориентации и изгиба рабочего конца. Протез микрососудов имеет прорези-окна на образующей поверхности и подпружиненные шипы на торцах протеза.При формировании туннеля в миокарде на его стенках открывается множество мелких сосудов; пересеченных при проведении инструмента, В туннель поступает через протез микрососудоц, его окна-прорези кровь из полости левого желудочка, Благодаря более высокому давлению зта кровь поступает в открытые устья микрососудистых образований, в частности синусоиды стенок туннеля, и через них - во всю коронарную систему миокарда. В зависимости от функционального состояния коронарного кровоснабжения кровь сбрасывается в вены и сосуды Теберия-Воессена или поступает в артериолы, а оттуда - в капилляры и утилизируется миокардом. Обильное поступление крови непосредственно из левого желудочка в туннель через протез микрососудов и повышение в нем давления способствует скорейшему поступлению крови в сосудистую систему миокарда. Ритмичное сокращение туннеля с эластичным протезом в нем во время сердечного цикла как бы "выжимает" оттуда кровь, чему способствует неодновременное сокращение различных пластов миокарда, Постоянная циркуляция крови по вновь образованному коллектору в так называемом "губчатом слое" миокарда, богатом микрососудистыми образованиями, способствует развитию анастомоэов.На фиг. 1 (А, В, С, О, Е) представлены основные этапы способа хирургического лечения ишемической болезни сердца; на фиг, 2 - устройство для реализации способа, общий вйд нафиг, 3 - протез микроСосудов.Способ включает в себя следующую последовательность действий (фиг. 1): выполнение хирургического доступа к подкрыльцовой артерии, мобилизация ее, наложениетурникетов, выполнение артериотомии, введение в просвет артерии рабочего конца устройства, проведение его по гибкому проводнику, минуя.аортальный клапан под рентгенотелевизионным контролем в полость левого желудочка сердца, ориентация рабочего конца относительно ишемизированной стенки миокарда, выполнение туннеля в миокарде, с последующей имплантацией в нем протеза микрососудов, а 25 30 35 40 45 50 55 при удалении подвижной части устройства проведение "обработки" стенок туннеля в миокарде лазерным излучением, после извлечения устройства из артериальной сети - шов раны подкрыльцовой артерии, шов мягких тканей,Устройство для реализации способа предупреждения инфаркта миокарда содержит дистанционно управляемую рабочую часть и узел управления; катетер 1, внутри которого размещен протез микрососудов 2 с фиксаторами 3 по его краям, выполненные из апирогенного материала, например фторлона. Фиксаторы 3 соединены по периметру между собой Е-образной пружиной 4 Протез микрососудов удерживается в просвете катетера фиксирующей нитью 5. Внутри катетера 1 размещена продольно подвижная трубка 6, выполненная в виде оплетки Боудена для обеспечения продольной жесткости и снабженная гибкой тягой 7, На торце рабочей части трубки 6 закреплен конусообразный стилет 8 с отверстиями для капилляра 9, соединенного с насосом 10, внутри которого размещен световод 11, соединенный с источником лазерного излучения 12, а также отверстие для капилляра 13 с размещенным внутри его гибким проводником 14, соединенным с насосом 15, Внутри катетеоа 1 размещен У-образный сбрасыватель-шток 16, своими концами упирающийся в торец протеза 2, на противоположном конце имеющий кольцо 17.Катетер 1 с размещенным в нем протезом 2, подвижной трубкой 6, со стилетом 8, лигатурами, удерживающими протез 5 и сбрасыватель-шток 16, гибким проводником 17, световодом 11, капилляром 13 установлены в корпусе 18 - узле управления катетером 1.Узел управления 18 содержит винт 19, который управляет тягой 7, винтовой стопор 20, который фиксирует подвижную трубку 6 с метрическими делениями на конце 21.Способ лечения ишемической болезни сердца с помощью устройства осуществляют следующим образомУ больного с установленным диагнозом (стенокардия напряжения, покоя, предынфарктное состояние, острый инфаркт миокарда в первые два часа от его начала) выполняют доступ к подкрыльцовой артерии, Артерию мобилизуют и берут на турникеты, после чего выполняют артериотомию. В образовавшийся просвет сосуда под рентгенотелевизионным контролем вводят рабочий конец катетера 1 и продвигают его в восходящую аорту. По достижении зоны аортального клапана из капилляра 13 выдвигают мягкий конец гибкого проводника10 по отношению к ишемизированной стенКе 15 оси. После ориентации изгиба рабочего кон-ца катетера его торец должен упереться в 20 25 помощью Е-образной пружины 4, котораянаходится в сжатом состоянии, удержйваяпротез в полости катетера 1, дополнительно 30 направлении, одновременно вращая катетер 1 вокруг оси вонзаются в стенку миокарда, подавая из насоса 15 верографйн, для 40 микрососудов 2 в проксимальном устье тун-неля в миокарде с помощью фиксаторов 50 55 14, который проводят в полость левого желудочка, Затем по проводнику в полость левого желудочка проводят рабочий конец катетера 1.Информацию о топографии ишемизиро ванной зоны миокарда устанавливает при помощи ЭКГ исследования и коронографии заблаговременно или во время вмешатель-ства. Проводник 14 выводится из капилляра 13, а капилляр соединяется с насосом 15, где имеется рентгеноконтрастная жйдкость(верографин). Ориентация рабочей части катетера 1 миокарда осуществляется при помощи его изгиба, что достигается натяжением тяги 7 винтом 19 и вращением катетера 1 вокруг стенку миокарда, Посредством винтового стопора 20 заранее .установлено оптимальное расстоя-ние перемещения катетера 1 по метрическим делениям 21 на подвижной трубке 6 со стилетом 8 и закрепленным внутри катетера протезом микрососудов 2 с фиксированный нитью 5. Затем выдвигают из катетера 1 подвижную трубку 6 со стилетом 8 и продвигая катетер в продольном контроля прохождения рабочей части устройства в стенке миокарда выполняют туннель,По выходе стилета 8 в полость левого желудочка подают на определенное расстояние подвижную трубку 6 из катетера 1 и,выдвигая сбрасыватель-шток 16, выдвигают торец протеза микрососудов 2, Е-образная пружина 4 которого расправляет торец протеза у проксимального конца туннеля в ми-окарде. Потягивая на себя катетер 1,добиваются имплантации конца протеза протеза 3. Затем пересекаются и извлекаются фиксирующие нити 5 из полости катетера, Потягивая на себя катетер 1, включают насос 10, подавая в туннель струю физиологического раствора под определенным давлением и источник лазерного излучения 12, "обрабатывая" с помощью световода 11 внутренние стенки миокардионального туннеля через прорези-окна в протезе 2, Закончив эту манипуляцию, приступают к имплантации дистального концапротеза 2 в дистальном устье миокардиального туннеля, Для этого, потягивая на себя. катетер 1 и управляя длиной протеза с помощью фиксирующих нитей (вторая пара) 5,постоянно подавая рентгеноконтрастныйраствор насосом 15, убедившись, что дистальный конец протеза находится в полостижелудочка, пересекают фиксирующие нити5, Перемещают сбрасыватель-шток 16 к торцу дистального протеза 2, зафиксировав егоупором в торец протеза, потягивают на себякатетер 1, выталкивая из него торец протеза, который с помощью 7-образной пружины расправляется, а фиксаторы 3 протеза 2входят в ткань миокарда.""- После этого из полости протеза извлекают оставшийся в ней стилет, выполняютконтрольную вентрикулотрафию с помощьюнасоса 15 и капилляра 13, после чего устрой. ство извлекается из полостй-сердца;"аортыи подкрыльцовой артерии, а рана артерииушйвается обычным способом, накладывают швы на рану.Вмешательство проводят под местнойанестезией, в условиях гепаринйзации организма при тщательноммониторном контроле ЭКГ, артериального давления,центрального венозногодавленйя,Основной этап операции - имплантацию протеза микрососудов - выполняют наглубину до 8 мм в толщу миокарда. Так какэта глубина является оптимальной,поскольку имейно в этом слоеМиокарда распбложена густая. сеть коллатералий, межсосудистаясеть анастомозов, тебериевых сосудов синусоидальных пространств, которые сообщаются с коронарной системой сердца и сначалом функционирования протеза микрососудов, происходит дополнительное кровоснабжение миокарда как в систолу, так ив диастолу.: Диаметр протеза микрососудов составляет 3 - 4 мм, является оптимальным, поскольку диаметр устья коронарных артерийименно в таких параметрах обеспечиваетмиокард достаточным кровоснабжением да.же при больших физических и эмоциональных нагрузках: Немаловажным факторомдля обоснования указанного диаметравновь созданного миокардального туннеля-коллектора является йсключеййе" его закупорки при длительном функционированиитромботическими массами и гиперплазированными элементами мышечной и эндотелиальной ткани вследствие облучения егостенок лазерным излученйем, котОрое "опаляя" стенки туннеля, предотвращает обычную в таких слуЧаях гиперплазиютканеи, а.обработанные микрососудистые образова5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 ния лазерным излучением предотвращают регенерацию, зарастание устий сосудистых образований соединительной тканью. Наличие двух полосок из ткани протезы, соединяющих торцы протеза, будет препятствовать закрытию просвета протеза мышечной тканью, а спустя 7-8 суток после имплантации внутренняя поверхность покрывается эндотелиальной выстилкой, что способствует длительному функционированию протеза микрососудов,Торцы протеза микрососудов выполнены эластичными путем нанесения на его наружную поверхность (сегментарно) слоя фторлона, который. обладая клеящими свойствами, одновременно крепит фиксаторы и ткани протеза, а соединение фиксаторов по периметру Е-образной пружиной позволяет быть торцам протеза достаточно эластичными и постоянно открытыми, не закрываясь полностью во время систолы, пропуская циркулирующую кровь по миокардальному туннелю в микрососудистые образования миокарда, тем самым увеличивая поступление артериальной крови в коронарную сеть миокарда,Под общим обезболиванием в 5-ом межреберье слева производилась торакотомия, вскрывалась полость перикарда, мобилизовалась левая подключичная артерия, последняя бралась на турникеты. Поперечная артериотомия, В просвет артерии вводился на турникете рабочий конец устройства, который продвигался в полость восходящей аорты, а затем с помощью гибкого проводника, минуя аортальный клапан в полость левого желудочка, Затем рабочий конец ориентировался по отношению к передней стенке левого желудочка, Подачей рабочей части и перемещением продольно перемещаемой трубки со стилетом, несущей на гибких нитях протез микрососудов (рабочий конец при этом управляется гибкой тягой), в стенку левого желудочка имплантировался протез микрососудов, В сосудистое русло вводился гепарин, По извлечении из туннеля рабочего конца устройства включался лазер(мощностью на конце световода 8-10 В/) и проводилась лазерная "обработка" туннеля (через окна-прорези в протезе) в миокарде. Перевязывалась огибающая ветвь левой коронарной артерии, т.е, моделировался острый инфаркт миокарда. Фибрилляции левого желудочка и остановки сердца не отмечено, ЭКГ-контроль признаков острой ишемии миокарда не установил, Вентрикулография показала полную проходимость имплантата. Через 14 дней собака забивалась и гистологически исследовался миокард в зоне имплантации.В результате проведенных экспериментов установлено, что за указанный период в миокарде развилась дополнительная сеть межсосудистых образований, анастомозирующих с коронарными сосудами, Края туннеля выстланы эндотелиальными клетками, имеются сообщения между просветами туннеля, вцполненйого протезом и внутриорганными образованиями.Эксперименты доказывают обеспечение надежной трофики миокарда при ишемической болезни сердца Предлагаемый способ лечения ишемической болезни сердца с целью предупреждения развития инфаркта миокарда отличается от известных простотой выполнения, малой травматичностью и объемом хирургического вмешательства за счет исключения манипуляций на открытом и остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения,Эффективность предлагаемого вмешательства на порядок выше аортокоронарного шунтирования за счет большой площади контакта артериолозированной крови с микрососудистыми образованиями миокарда,тогда как при аортокоронарном шунтировании объем поступающей крови в миокард ограничен диаметром соустья коронарной артерии и шунта,Пластичность коронарной системы миокарда обеспечивает саморегуляцию необходимого объема притекающей крови по внутримиокардиальному шунту, ее утилизацию как в режиме спокойной работы, так и в экстремальных, стрессовых условиях,При отсутствии анатомических условий для выполнения аортокоронарного шунтирования метод аутоартериолизации ишемизированного миокарда путем имплантации протеза микрососудов может стать методом выбора, а при прямой реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование) как дополнительное вмешательство, выполняемое перед наложением аортокоронарных шунтов, способствующее предупреждению осложнений самого вмешательства и повцшению эффективности аортокоронарного шунтирования,Предлагаемый способ операции может послужить в качестве экстренного хирургического пособия в первые 2 ч от начала развития инфаркта миокарда с целью уменьшения зоны поражения миокарда некротическим процессом,Способ операции с помощью данного устройства не имеет возрастных ограничений, сопутствующей патологии, способствует продолжению жизни больных с ишемической болезнью сердца,Формула изобретенияСпособ лечения ишемической болезни сердца, включающий проведение внутриаортального катетера в полость левого желудочка, образование канала в миокарде,введение и фиксацию в нем имплантата, о т л и ч а ю щ и й с я тем, что, с целью предупреждения инфаркта миокарда эа счет улучшения внутриорганного кровооб ращения образуют дугообразный канал свходом и выходом в полость левого желудочка, стенки которого обрабатывают эксимерным лазерным излучением мощностью 10 Вт.1 Й1754128 Составитель Ю. ЕсилевскийТехред М. Моргентал Кор тор О,Кравцо Редактор Н.Швы Заказ 2833 Тираж Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СС 113035, Москва, Ж, Раушская наб., 4/5 роизводственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул,Гагарина, 10