Способ лечения глюкокортикостероидзависимых атопических заболеваний

Е ИЗО ТЕНИЯ заклю- выде 4 - 8 оном в трации А феденко ЕСКурЧитаева В.ГЛесков деляют льного, омв 3 заться КОКОРТИКОСТЕЕСКИХ ЗАБОЛЕре- ки области кпиническои Способ лечения явия гпюкокортикостеКомитет Российской Федерациипо патентам и товарным знака(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЛЮРОИДЗАВИСИМЫХ АТОПИЧВАНИЙ(57) Изобретение относится каплергопогии и иммунологии.ляется новым методом лечен(19) Ш (11) 2003350 С 3. (Я) 5 А 61 М 1 34, А 61 К 45 05 роидзависимых атопических заболевании,чающийся в том, что в процессе цитаферезаляют лейкоцитарную взвесь в количествемлрд клеток обрабатывают их преднизолконцентрации 20 - 40 мкг/мл и В в концени1 - 3 мкг/мл, инкубируют, отмывают, отцентрифугированием и вводят в кровоток бопри этом проводят 2 - 5 процедур с интервал- 5 дней. Способ позволяет полностью откаот парентерального применения стероидныпаратов, что снижает осложнения, сокращаелечения, увеличивает сроки ремиссии.Изобретение относится к области клинической аллергологии и иммунологии и может быть использовано для лечения атопических заболеваний, требующих глюкокортикостероидной терапии. К ним относятся распространенный атопический дерматит в сочетании с рецидивирующей пиодермией, атопической бронхиальной астмой и риноконьюнктивитом - тяжелый атопический синдром (ТАС) и атопическая бронхиальная астма тяжелого лечения (1 АЗ по классификации А.Д, Адо и П. К, Булатова, 1969 г,),В настоящее время, характеризующееся так называемым "экологическим взрывом", атопические заболевания протекают значительно тяжелее, чем раньше, и часто требуют контроля глюкокортикостероидами (ГКС), ТАС и атопическая бронхиальная астма относятся к заболеваниям с длительной утратой трудоспособности и инвалидизацией больных, Социальная значимость поисков оптимальных методов лечения этих заболеваний определяется и возрастным составом; как правило, это молодые, трудоспособные, активные люди,Известен способ лечения гнойной кожной инфекции при атопическом дерматите, называемый экстракорпоральной иммунофармакотерапией с диуцифоном, Этот способ заключается в проведении лейкоцитафереза, добавлении к иммунокомпетентным клетками ч 1 тго раствора диуцифона в концентрации 20 - 100 мкг/мл, инкубировании смеси при 37 С в течении 2 - 4 ч, отмывке клеток добавлением физиологического раствора и центрифугированием при 250 9 в течение 10 мин с последующим отделением осадка клеток, и реинфузии полученных клеток тому же больному. Этот метод применяется при ТАС только в период обострения пиодермии и очагов хронической инфекции и направлен на установление гнойного процесса, Метод оказался высокоэффективным в 8 бф(, случаев, Клинического эффекта в отношении атопического дерматита и атопической бронхиальной астмы отмечено не было.Наиболее близким по достигаемому результату является способ лечения атопических заболеваний глюкокортикостероидными препаратами ГКС, впервые примененные в 1948 году Непсп. Эти препараты нашли широкое применение в лечении тяжелых случаев атопических заболеваний, так как они обладают мощным противовоспалительным и антиаллергическим действием, ГКС являются средством сохранения жизни, если болезнь прогрессирует, делают период обострения короче. Обычно назначаются высокие дозы стероидов парентерально (120 - 150 мц преднизолона в сутки)для купирования обострения, которые впоследствие снижаются и постепенно отменя 5 ются, Резкая отмена ГКС может вызватьобострение заболевания, После отменыпрепаратов ремиссия достигается на непродолжительный срок (до 2 мес,), после чеговновь требуется назначение системных сте 10 роидов, что неизбежно приводит к развитию ряда тяжелых осложнений (стероидныйсахарный диабет, стероидные пептическиеязвы ЖКТ, частые переломы костей вследствие остеопороза, острые психозы и др.) ГКС15 снижают сопротивляемость организма к инфекциям, вызывают обострение очагов хронической инфекции и пиодермии, что, всвою очередь, вызывает необходимостьантибактериальной терапии, которая,20 как правило, обостряет атопическийдерматит или противопоказана в связи сналичием у больного лекарственной непереносимости,Цель изобретения - повышения тера 25 певтической эффективности способа.Поставленная цель достигается способом лечения ГКС-зависимых атопическихзаболеваний, называемым экстракорпоральная иммунофармакотерапия, отличием30 которого является то, что в процессе цитафереза выделяют лейкоцитарную взвесь вколичестве 4-8 млрд. клеток и обрабатывают их преднизолоном в концентрации 2040 мкг/мл, и В 12 в концентрации 1-3 мкг/мл,35 клетки инкубируют, трижды отмывают физиологическим раствором, отделяют центрифугированием и реинфузируют больному,при этом проводят 3 - 5 процедур с интервалом 3-7 дней,40 Для обоснования указанных режимовпроводятся следующие положения:1, Было показано, что добавление 30;4мононуклеарных клеток, и чего обработанных преднизолоном и В 12, к свежевы 45 деленным клеткам больных, вызывалоторможение гистаминовысвабождения избаэофильных клеток. В пересчете на абсолютное число лейкоцитов крови человекаэто составляет 4-8 млрд. клеток. Количество50 клеток менее 4 млрд. не вызывает торможения гистаминовысвобождения, больше8 млрд. - оказывает токсическое действие вэксперименте,2. Установлено, что клетки, обработан 55 ные в концентрации преднизолона 2040 мкг/мл и В 12 в 1 - 3 мкг/мл, при 37 С втечение 3 ч при в/в введении подавляютгистаминовысвобождающую активность(ГВА) М Н К, При снижении концентрации менее указанной торможение ГВА ослабля 200335045 50 55 лось, при увеличении концентрации наблюдалось цитотоксическое действие,3, Интервал между процедурами выбран эмпирически, основываясь на том, чтоу больных наибольший клинический эффектдостигался на 3 день, а к 7 дню нэблюдалэсьтенденция к ухудшению состояния. У больных, которым было проведено 3 процедуры,отмечен максимальный положительный эф фект. У больных, которым проводилась 1процедура, эффект был непродолжительным. При проведении более 5 процедур отмечался тот же клинический эффект.Таким образом, на основании клинических наблюдений количество процедур составляет 3-5 с интервалом от 3 до 7 дней -в зависимости от клинических и лабораторных показаний.Обоснованием использования преднизолона и В 12 для обработки клеток 1 и чегоявляется гипотеза, смысл которой заключается в том, что одним из основных механизмов действия предниэолона являетсяиндукция синтеза клетками особого белкамакрокортина, вторичного мессенджера,опосредующего биологическое действиепрепарата, проявляющееся, в частности, вснижении высвобождения медиаторов (гистэмина, гистаминовысвобождающего фактора и др.) В 12 применяется в качествекофермента синтеза белка, для усилениядействия преднизолона.Проверка заявленного технического решения на соответствиеего критерию "существенные отличия" показала, что ни внаучной, ни в патентной литературе не выявлено совокупности признаков, указанныхв формуле изобретения.Для пояснения изобретения описаныпримеры осуществления способа ЭИФТ спреднизолоном и В 12 для лечения ГКС-зависимых ТАС и атопической бронхиальнойастмы с целью снижения дозы применяемых ГКС или полной отмены ГКС,П р и м е р 1. С помощью фракционатора крови 1 ВМ(США) (можно использовать фракционаторы любой марки) у больного осуществляется отбор лейкоцитарной взвеси, обогащенной лимфоцитами, в количестве 4 х 10 при следующих режи 9мах работы аппарата:- скорость вращения центрифуги 800 об/мин.- скорость эритроцитарного насоса 13 - 15 мл/мин;- скорость плазменного насоса 9- 25 мл/мин;- скорость забора лейкоцитов 1,0 - 2,0 мл/мин; 5 10 15 20 25 30 35 40- скорость поступления антикоагулянта 22-36 мл/мин;- соотношение цельная кровь; энтикоагулянт 13:1,В качестве антикоагулянта использовали АСД-А (Еепаа 1) США в количестве 300- 500 мл и гепарин 5000 ЕД. Отбор 5 млрд. лейкоцитов производился в стерильные мешки 1 ВМ для клеток объемом 300 мл, В мешок с лейкоцитарной взвесью добавляют стерильный раствор преднизолона в конечной концентрации 30 мкг/мл и витамина В 12 в конечной концентрации 1 мкг/мл, затем клетки с преднизолоном и В 12 инкубируют при 37 С в течение 3 ч, Концентрация преднизолона и В 12, действующая на клеточную взвесь, во время инкубации во много раз превышает среднюю терапевтическую дозу препаратов. Затем инкубированные клетки трижды отмывают физиологическим раствором (общий объем физраствора 800 мл). К взвеси клеток, содержащихся в мешке (60 - 160 мл), добавляют 200 мл физраствора и центрифугируют при 250 д в течение 10 мин. Зажимом отделяют нижнюю часть мешка, содержащую осадок клеток, надосадочную жидкость сливают и с помощью системы для переливания крови добавляют в мешки 250 - 300 мл физраствора. Процедуру повторяют трижды, после чего добавляют к осадку клеток 200 мл физраствора, Конечная концентрация преднизолона и В 12 содержащаяся в клеточной взвеси, во много раз мен .: минимальной терапевтической дозы. Затем отмытые от преднизолона и В 12 клетки реинфузируют в кроваток больного под контролем состояния больного (самочувствие, температура тела, артериальное давление, пульс и т.д.),Таким образом проводится 3 процедуры с интервалом в 3-5 дней, В результате лечения удается достичь эффекта на 2 - 3-е сутки после лечения, избежать осложнений от применения стероидов и достичь ремиссии на 6 - 24 месяцев. П ри мер 2, Убольного проводятзэбор крови и ее фракционирование на фракционаторе клеток крови 1 ВМСША) при режимах, указанных в примере 1, Выделяют лейкоцитарную взвесь, обогащенную лимфоцитами, в количестве 8 х 10, В лейхоцитарную взвесь добавляют стерильный раствор предниэолонэ в концентрации 40 мкгмл и В 12 в концентрации 3 мкг/мл. После чего проводят процедуру, аналогично примеру 1.Эффект применения ЭИФТ с преднизолоном и В 12 демонстрируется следующими клиническими наблюдениями, 20033505 10 15 20 25 30 35 40 45 50 П р и м е р 3, Больной Б., 26 лет. Диагноз: тяжелый атопический синдром: распространенный атопический дерматит тяжелого течения, рецидивирующая пиодермия, фурункулез. атопическая бронхиальная астма тяжелого течения, аллергический риноконъюктивит. Сенсибилизация к домашней пыли, клещам рода Дерматофагоидес, пыльца деревьев, злаковых трав, сложноцветных. Пищевая непереносимость молока, рыбы, моркови. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, дисбактериоз кишечника, астено-невротический синдром,Считает себя больным с раннего детского возраста, первые проявления экссудативного диатеза с 3 месяцев, связывает с введением прикормов (молока), В 2-летнем возрасте - диагноз бронхиальная астма, нейродермит, Отмечались приступы затрудненного дыхания на запах рыбы, а также дома, где жила кошка. было много старой мебели. Первый курс лечения преднизолоном приведен в 4-летнем возрасте по поводу тяжелых приступов бронхиальной астмы и обострения атопического дерматита. С 8 лет присоединился аллергический ринит, В 9 лет проведено 2 курса лечения полькортолоном (йо 100 и Мо 20) с временным эффектом. В 14 лет - тяжелый приступ удушья,сопровождавшейся потерей сознания. судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, купировался экстренными мероприятиями, включающими ГКС в реанимационном отделении, В 1977 - 78 г.г, - в течение 2 лет постоянно принимал ГКС (полькортолон). На фоне этой терапии наблюдались обострения гнойной кожной инфекции: абсцесс правой кисти, флегмона правой ладони, распространенная пиодермия, фурункулез. В 1977 году появились боли в суставах, диагностирован инфекционно-аллергический полиартрит, В 1978 году этот диагноз снят, выставлен диагноз юношеской эпифиэиолис головки левого бедра со смещением на 2/3, по поводу чего был наложен аппарат Илизарова. В настоящее время укорочение конечности на 3 см. Наиболее выраженное обострение кожного процесса с марта 1985 года: диффузный экэематозный дерматит, распространенная пиодермия, фурункулез, обострение бронхиальной астмы (принимал до 10 таблеток теофедрина в сутки, 15 - 20 ингаляций астмопента, эуфиллин по 15 таблеток в сутки). Лечился в районной больнице, из дерматологического отделения больницы был переведен в реанимационное по поводу некупирующегося приступа удушья, где был назначен курс преднизолона, отказаться от применения которого в последующем было невозможно, С 1985 года - инвалид 2 группы в возрасте 22 лет.Впервые поступил в отделение "Общей аллергии" клиники Института иммунологии в октябре 1985 года. Жалобы на нестерпимый кожный зуд, поражение кожи с явлениями экзематизации, диффузная гиперемия, гнойные высыпания в области кожи обеих стоп, болезненный инфильтрат в области правого бедра, приступы затрудненного дыхания до 10 раз в сутки, постоянная заложенность носа, плохой сон, отсутствие аппетита,При осмотре; диффузная гиперемия кожи, папулезно-везикулезные высыпания: множественные участки экзематизации, экскориации, выраженная инфильтрация и лихенификация кожи, множественные пустулезные элементы в области кожи обеих стоп, абсцесс передней поверхности правого бедра, фурункулы с гнойным отделяемым. Лимфотические узлы всех групп увеличены, болезненны при пальпации, гиперемия конъюктив, склер. Носовое дыхание затруднено. В легких - множественные свистящие сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 78 уд/мин, Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Температура тела 38 С, По данным исследования функции внешнего дыхания - нарушение вентиляции 2-3 степени по обструктивному типу.Абсцесс в области правого бедра был вскрыт, проведен курс лечения линкомицином в течение 8 дней, дезинтоксикационная терапия, Получал дексазон по 4 мг в сутки в течение 14 дней, эуфиллин, в таблетках до 4 в сутки, седативную терапию, панзинорм. На Фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось, однако при попытках отмены дексазона вновь возникало обострение кожного процесса, В связи с этим больному был проведен курс ЭИФТ с преднизолоном и В 12, состоящий из 4 процедур (25,11.85, 29.11,85, 03.12,85 г. 07.12.85 г.). ЭФфект от проведения процедур был хорошим, зуд практически не беспокоил, потребность в антигистаминных препаратах снизилась, потребность в астмопенте до 4 ингаляций в сутки, эуфиллине до 2-3 таблеток в сутки. По данным исследований ФВД - увеличение показателей легочной вентиляции до нормальных цифр, динамика содержания 1 дЕ общ. в сыворотке крови - с 1180 до 794 к Е/л, кортизола - с 773 до 1008 нмоль/л, Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.Учитывая, чтов апреле - начало сезона цветения деревьев, больного повторно гос 2003350 10питализировали в безаллергенную палату отделения "Общей аллергии" и провели 1 процедуру ЭИФТ с преднизолоном и В 12 при отсутствии выраженного обострения состояния, Было отмечено, что в сезон 1986 года обострения заболевания не было, применения ГКС не потребовалось. В 1987 г. и в 1988 году госпитализировался в отделение "Общей аллергии" для повторного проведения ЭИФТ с преднизолоном и В 12 в состоянии выраженного обострения, применения ГКС не требовалось, В настоящее время состояние больного стойко удовлетворительное, ежедневно применяется до 4 таблеток эуфиллина, 4 - 6 ингаляций астмопента, смягчающий крем Унны, Потребности в применении системных ГКС нет. Больной трудоспособен, с 1988 года работает на комсомольской работе,П р и м е р 4, Больная Х., 1967 года рождения. 23 лет. Диагноз: бронхиальная астма, атопическая и инфекционно-аллергическая форма тяжелого течения, ГКС-зависимый вариант, Сенсибилизация к домашней пыли, клещам рода Дерматофагоидес, пыльце деревьев (ольхе, березе, орешника, дуба). Латентная сенсибилизация к пыльце злаковых трав. Лекарственная непереносимость препаратов пиразолонового ряда и ацетилсалициловой кислоты. Сопутствующие заболевания: хронический двусторонний гнойно-полипозный гаймороэтмоидит. Дисбактериоз кишечника.Больна с 6-летнего возраста, когда впервые в апреле отмечены явления риноконьюктивита и приступы затрудненного дыхания, легко купировавшиеся приемом 1 таблетки теофедрина. В октябре того же года - аналогичные проявления. В течение 5 лет наблюдалась такая сезонность, суточная потребность в теофедрине возросла до 10 - 15 таблеток. В 1978 и 1979 гг, проведены 2 курса СИТ аллергенами из пыльцы деревьев и домашней пыли с положительным эффектом в течение 3 лет, В 16-летнем возрасте - резкое обострение заболевания, развилась непереносимость пиразолоновых производных, С 17-летнего возраста для лечения применяются системные ГКС для купирования приступов удушья (дексазон 8 мг), постоянный прием бекотида, Неоднократные курсы антибиотикотерапии, эуфиллина, бронхиальных лаважей имели временный эффект, В 1985 - 1986 гг. обострения ежемесячно, состояние полностью не контролировалось традиционной антиастматической терапией, бекотидом. С января 1986 года больная - инвалид 2 группы в возрасте 19 лет. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 С сентября 1986 года постоянно принимает синактен-депо 1 раз в 7 дней. Первое поступление в отделение "Общей аллергии" клиники Института иммунологии в сентябре 1987 года в тяжелом состоянии, расцененном как астматическое состояние 2 ст, Проводилась терапия дексазоном внутривенно капельно, эуфиллином, синактеном, курс антибактериальной терапии линкомицином по поводу обострения хронического гаймороэтмоидита. Состояние улучшилось, но полностью отказаться от применения дексазона не удавалось, так как наступало обострение заболевания: учащались приступы удушья, усиливалась одышка, кашель, увеличивалось количество сухих хрипов в легких, резко снижались показатели легочной вентиляции при исследовании функции внешнего дыхания. Попытка проведения СИТ аллергенами из домашней пыли оказалась неэффективной. возникло обострение заболевания, вновь потребовавшее назначения системных ГКС (дексазон в/в капельно). В связи с неэффективностью традиционной терапии больной проведено 4 процедуры ЭИФТ с преднизолоном и В 12. (20,11,87, 24,11.87, 28,11.87, 02.12.87). Процедуры проводились по методике, описанной в примере 1. Улучшение состояния отмечено на 2-е сутки после проведения второй процедуры: удалось полностью отказаться от применения дексаэона, снизилась потребность в ингаляциях симпатомиметиков, эуфиллине. После курса ЭИФТ наступила стойкая ремиссия заболевания, Больная принимала базисную терапию, включающую бекотид 8 раз в сутки, эуфиллин 3 таблетки в сутки, задитен 2 таблетки в сутки. В удовлетворительном состоянии больная выписана из отделения,Ремиссия заболевания продолжалась в течение 5 месяцев, после чего появилось небольшое обострение в связи с наступлением сезона пыления деревьев, Больная была повторно госпитализирована в отделение "Общей аллергии" для купирования обострения потребовался короткий курс терапии дексазоном (по 8 мг в течение 10 дней в/в капельно). С целью достижения более стойкой ремиссии и отказа от применения системных ГКС был проведен повторный курс ЭИФТ с преднизолоном и В 12, состоящий из 3 процедур (28.04.88, 03,05.88 г., 08.05,88). Все процедуры перенесла хорошо, после курса лечения удалось полностью отказаться от применения системных ГКС,снизить дозу получаемого бекотида до 6 ингаляций в сутки, потребность в ингаляциях беротека -до 4 ингаляций в сутки. Ремиссия бронхиальной астмы продолжалась в течеЗаказ 3292 Пооизводственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул,Гагарина, 101 ние 1 месяцев. С мая 1988 года больная трудоспособна, работает лаборантом в НИИ.Обострение заболевания в марте 1989 года, на фоне обострения хронического гайморита, Противоастматическая терапия оставалась прежней, системные ГКС не потребовались, На фоне полной ремиссии проведен 3-й курс ЭИФТ с преднизолоном и В 12, состоящий из 3 процедур (18.04,89, 22.04.89, 25,04,89), проведенных по методике, описанной в примере 1. Все процедуры перенесла хороша, После курса лечения наступила полная ремиссия бронхиальной астмы, продолжающаяся более 18 месяцев,Формула изобретенияСПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЗАВИСИМЫХ АТОПИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ путем проведения лейкоцитафе реза, выделения лейкоцита рной взвеси добавления 1 и чего раствора препарата, инкубирования смеси при +37 С в течение 3 ч, отмывки клеток Больная постоянно получает бекотид 6 доз/сутки зуфиллин 3 таблетки в сутки, потребность в ингаляциях беротека до 4 в сутки,5 В результате проведенного леченияудалось полностью. отказаться от применения стероидов системного действия, достигнута ремиссия, продолжающаяся более 18 10 месяцев, восстановлена трудоспособностьбольной, полностью отсутствуют осложнения стероидной терапии,физиологическим раствором, центрифугирования при 250 9 в течение 10 мин с последующим отделением осадка клеток и реинфузией их больному, отличающийся тем, что, с целью повышения терапевтической эффективности способа, в качестве препарата используют раствор преднизолона в концентрации 20- 40 мкг/мл и витамина В ц в концентрации 1 - 3 мкг/мл.