Способ выбора оперативного вмешательства при стенозе большого дуоденального соска или терминального отдела общего желчного протока

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИХРЕСПУБЛИК ЛАТ РАТИВ НОГО НОЗЕ БОЛЬ- СОСКА ИЛИ ЛА ОБЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПАТЕНТНОЕВЕДОМСТВО СССРГОСПАТЕНТ СССР)(71) Новосибирский медицинский институт(56) Милонов О,Б, и др. Двойное внутреннеедренирование общего желчного протока,М,: Мед 1986, с,97,(54) СПОСОБ ВЫБОРА ОПЕВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СТЕШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГОТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА(57) Использование; в хирургии, при выбореоперативного вмешательства при стенозебольшого дуоденального соска или терминального отделахоледоха и касается создания двойного дренирования холедоха Изобретение относится к хирургическому лечению механической желтухи на почве стеноза большого дуоденального соска или терминального отдела холедоха.Цель изобретения - упрощение путем косвенного дооперационного определения топографии и длины холедоха.Поставленная цель достигается тем, что у больного до операции определяют конституциальный тип телосложения и в соответствии с этим топографическое положение холедоха и его длину. При долихоморфном типе тело, сложения (эпигастральный угол меньше 80 О, расстояние между 10 ребрами меньше 27 см) поджелудочная железа расположена на уровне.3-4 поясничного позвонка. Холедох при подобном положении поджелудочной железы и подковы 12-типерстной кишки имеет и боЫ 1826868(холедоходуоденоанастомоз плюс папилосфинктеротомия) или только холедоходуоденоанастомоз, или только папилосфинктеротомия в зависимости от типа телосложения больного; Сущность изобретения; определение показаний к тому или иному виду дренирующей операции при механической желтухе на почве стеноза большого дуоденального соска еще до операции основывают на конституциональном типе телосложения; при далихоморфном типе показано двойное дренирование холедоха, при брахиморфном типе телосложения достаточно наложения только холедоходуоденоанастомоза, при переходном типе телосложения - папилосфинктеротомия, что упрощает способ путем косвенного дооперацион ного определения топографии и длины холедоха, бил,лее длинный, в этом случае проводят двойное дренирование общего желчного протока с наложением холедоходуоденоанастомоза и папилосфинктеротомии, При брахиморфном типе телосложения (эпигастральный угол свыше 100 О, расстояние между 10 ребрами больше 37 см), железа расположена высоко на уровне 1-2 поясничногопозвонка, подкова 12-типерстной кишки также расположена высоко, в связи с этим холедох имеет горизонтальное направление, "слепой мешок" его короткий, идет горизонтально, в этом случае ограничиваются только наложением хьледоходуоденоанастомоэа. При переходном типе телосложения (эпигастральный угол 80-100 О, расстояние между 10 ребрами, 27-36 см), железа распо 1826868ложена на уровне 2-3 поясничного позвонка. Холедох располагается под углом 45 О, что дает возможность проводить только папилосфинктеротомию с папилосфинктеропластикой.Способ осуществляется следующим образом,У больного до операции определяют конституциальный тип телосложения и в связи с этим топографоанатомическое положение холедоха, его приблизительные размеры. Так, при долихоморфном типе телосложения (эпигастрал ьн ый угол меньше 80", расстояние между 10 ребрами до 27 см), поджелудочная железа и подкова 12-типерстной кишки расположены низко на уровне 3-4 поясничного позвонка, В этом случае холедох имеет почти вертикальное расположение, его длина 10-12 см, ретродуоденальная и интрапанкреатическая часть холедоха достигает 5-6 см. В данном случае показано двойное дренирование холедоха, так как наложение только холедоходуоденоанастомоза приведет к большому, вертикально расположенному "слепому мешку", что будет затруднять его опорожнение (фиг.1 и 2). При брахиморфном типе телосложения (эпигастральный угол свыше 100, расстояние между 10 ребрами свыше 37 см), поджелудочная железа и подкова 12-типерстной кишки расположены высоко на уровне 1-2 поясничного позвонка, при этом длина холедоха 7-8 см интрапанкреатическая и ретродуоденальная часть его 2-3 см, Общий желчный проток имеет горизонтальное направление, следовательно, будет легко опорожняться (фиг,З и 4), При переходном типе телосложения (эпигастральный угол 80-100 О. расстояние между 10 ребрами 27-35 см) поджелудочная железа и подкова 12-типерстной кишки расположены на уровне 2-3 поясничного позвонка, Длина холедоха 8-10 см, ретродуоденальная и интрапанкреатическая часть 3-4 см, В этом случае достаточно произвести папилосфинктеротомию и папилосфинктеропластику (фиг.5 и б).При любом типе телосложения осуществляется доступ разрезом по Федорову в правом подреберье. Осуществляется холецистэктомия, интраоперционная холангиография. Уточняется характер патологического процесса. Мобилизуется 12-типерстная кишка по Кохеру, При долихоморфном типе телосложения производится супрадуоденальная холедохотомия, проводится зонд, над зондом вскрывается 12- типерстная кишка, на 11 часах на зонде рассекается большой дуоденальный сосок на протяжении 1,5-2,0 см. Производится пластика отдельными кетгутовыми швами. 12-типерстная кишка ушивается, делается супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Юрашеву-Виноградову, Брюшная полость дренируется трубкой. При брахиморфном 5 типе телосложения после холецистэктомиии интраоперационной холангиографии накладывается только холедоходуолденоанастомоз по Юрашеву-Виноградову. Брюшная полость дренируется трубкой. При переход ном типе телосложения также производитсяхолецистэктомия, затем холедохотомия, дуоденотомия, на зонде проведенном через холедохотомическое отверстие на 11 часах рассекается большой дуоденальный сосок, 15 производится его пластика, Холедох дренируется по Холстеду-Пиковскому, Брюшная полость дренируется трубкой.П р и м е р 1. Больной Киршнер Э,Г, 69лет, история болезни М 5983 поступил в 20 хирургическое отделение больницы скоройпомощи М 1 г.Новосибирска 1/10-88 г. с диагнозом механическая желтуха. Проведено комплексное клиническое обследование, включая ультразвуковую эхолокацию, гастрофибродуоденоскопию, рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. По данным ультразвукового .исследования холедох расширен до 2,5 см, тени конкрементов в желчном пузыре, Общ, ан.крови: гемогла бин - 120 г/и, эр. -4,5 10, лейкоциты - 8.0)210, Общий ан.мочи без патологии, Общийбилирубин 34 мкмоль/л, прямой . - 24 мкмоль/л, непрямой - 10 мкмоль/л, АЛТ - 0,2 мкмоль/л, АСТ - 0,2 мкмоль/л, Мочевина крови - 5,6 ммоль / л.Сахар крови - 4,5 ммоль / л. Больной долихоморфного типа телосложения: эпигастральный угол 70, расстояние между 10 ребрами 26 см, По разработанным нами топографоанатомиче- "0 ским данным у больного холедох до 12 смдлиной, а ретродуоденальная и интрапанкреатическая часть его 5 см, Поэтому в данном случае еще до операции было решено что больному. показано двойное дренирование холедоха, 18/10-88 под интубационным наркозом, после обработки операционного поля по Филончикову, разрезом по Федорову, послойно вскрыта брюшная полость,Желчный пузырь 9 см на 5 см, в нем мелкиекамни. Холедох расширен до 3-х см, имеет почти вертикальное расположение, Поджелудочная железа и подкова 12-типерстной кишки расположены на уровне 4-го поясничного позвонка. Произведена холецистэкто мия от шейки, сделана интраоперационнаяхолангиография через культю пузырного протока. Холедох расширен, отмечается его .сужение в терминальном отделе в форме "писчего пера". Произведена супрадуоде 182686815 лет, история болезни 245. поступил в хирур Огическое отделение больницы скорой медицинской помощи Р 1 г,Новосибирска23/01-88 года с диагнозом механическаяжелтуха. Переведен иэ инфекционной боль-ницы, В отделении больному проведенокомплексное клиническое обследование,включая ультразвуковую зхолокацию,фиброгастродуоденоскопию. рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. Билиру 35 40 направление. Произведена холецистэктомия, интраоперационная холангиография, 45Имеется сужение большого дуоденального нальная холедохотомия, зонд 0,3 см в 12-типерстную кишку не проходит. Размеры холедоха:длина 12 см, ретродуоденальная, интрапанкреатическая часть до 5 см, Учитывая топогрэфоанэтомическое расположение холедохэ выполнено его двойное дренирование: наложен холедоходуоденоанастомоз по Юрэшеву-Виноградову и папилосфинктеротомия с папилопластикой, Брюшная полость дренирована трубкой, выведенной через отдельный разрез. П/операционный период протекал без осложнений. Швы сняты на 8 сутки. Выписан на 17 сутки. Общий билирубин при выписке 13,1 мкмоль, Лейкоциты кро.- ви - 6,8 10, АЛТ - 0,1 мкмоль/л, АСТ - 0,1 мкмоль/л. Больной осмотрен через 2 года. Жалоб нет, диету не соблюдает,П р и м е р 2, Больной Баженов Н,И. 56 бин крови 72 мкмоль/л, прямой 55 мкмоль/л, непрямой 17 мкмоль/л. Общий ан.крови и мочи без патологии, Больной брахиморфного типа телосложения (зпигастральный угол 110 О, расстояние между 10 ребрами 41 см), 23/01-87 операция - лапаротомия наложение холедоходуоденоана-. стомозэ. По разработанным нашим данным до операции определена топография и длина холедоха, Длина холедоха 8 см, инрапанкреатическая часть его 2 см. На операции - желчный пузырь атоничен в нем мелкие камни, холедох до 2,5 см имеет горизонтальное соска в виде "писчего пера". Размеры холедоха на операции соответствовали размерам определенным до операции, Наложен холедоходуоденоанастомоэ. Осложнений не бы 5 10 ло, Осмотрен через 3 года, Состояние вполне удовлетворительное, жалоб нет, выполняет прежнюю работу.П р и м е р 3, Больная Попова П.С. история болезни М 3846, поступила в хирургическое отделение больницы скорой помощи Ф 1 г.Новосибирска 15/04-89 года с диагнозом ЖКБ, механическая желтуха. Проведено обследование, включая ультразвуковую зхолакэцию, фиброгастродуоден оскопию, рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. Билирубин крови - 110 мкмоль/л, прямой 87 мкмоль/л, непрямой 23 мкмоль/л. Гемоглобин 120 г/л, зр. 4,5 10, лейкоциты 9,8 10, общий ан.мочи без патологии. Мочевина крови - 6,6 ммоль/л. У больной переходный тип телосложения (зпигэстральный угол 90 О, расстояние между 10 ребрами 32 см). По разработанным нашим данным длина холе- доха около 9 см, интрапанкреатическая и ретродуоденальная часть 3 см, В данном случае еще до операции определен обьем оперативного пособия - папилосфинктеротомия. На операции: холедох расширен до 2,0 см, расположен под углом 45, его интрапанкреатическая часть, 2,7 см. Больной проведена трансдуоденальная папилосфинктеротомия с папилосфинктеропластикой. Послеоперационный период протекает без осложнений. Выписана на 11 сутки, Осмотрена через 6 месяцев, жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Формула изобретения Способ выбора оперативного вмешательства при стенозе большого дуоденального соска или терминального отдела общего желчного протока, включающий определение параметров холедоха, о т л и ч аю щ и й с я тем, что, с целью упрощения путем косвенного дооперационного определения топографии и длины холедоха, устанавливают конституциальный тип телосложения и при долихоморфном типе считают показанной операцию двойного дренирования общего желчного протока, при брахиморфном - холедоходуоденоанастемоз, при переходном - папиллосфинктеротомию.1826868 1 ааставаъ оающаЪ ЬмоаЗ СЮЧЮВМ%9011 ОЮМФ сиюцчаРотэосъцъФ