Способ дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИРЕСПУБЛИК 789192 А 61 В 5/О Е РЕ едлагаемоене, точнее медицивозраста, а именний сердечного рНарушение рставляет собой слклинической педэкстрасистолия ну детей самого раАритмию сердческие и функционосят те нарушен киесобожно ОСУДАРСТВЕННОЕ ПАТЕНТНЕДОМСТВО СССРОСПАТЕНТ СССР) ОПИСАНИЕ ИЗОБ АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВ(71) Киевский медицинский институт им,акад. А,А. Богомольца(56) Пашковский Я.Е, Диссертация анд. мед.наук. Сократительная способность миокарда при эктопических нарушениях ритма сердца у детей по данным эхокардиографии.1987, с, 249.(54) СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГН ОСТИ КИ ОРГАН ИЧ Е СКОЙ И ФУН КЦИОНАЛЬНОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ У ДЕТЕЙ(57) Изобретение относится к медицине, аименно, к диагностике нарушений сердечного ритма у детей, Целью является повышение точности дифференциальнойдиагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей путем определения кинематических параметров движениямиокарда левого желудочка. Согласно предлагаемому способу регистрируют скорость изобретение относится к к кардиологии детского о к диагностике нарушетма у детей.тма сердца у детей предожный и трудный раздел иатрии. Среди аритмий иболее часто встречается зного возраста,ца разделяют на органинальные. К последним отия ритма, которые в своей и ускорение движения миокарда левого желудочка с помощью ультразвуковой допплеркардиографии, и в случае одновременного снижения скорости движения миокарда в период системы желудочков на 250 от нормы и более, ускорения движения миокарда в период быстрого изгнания на 35; от нормы, и более, ускорения движения миокарда в период медленного изгнания на 200 от нормы и более диагностируют органическую экстрасистолию, а в случае нахождения этих показателей в пределах возрастной нормы или же их снижение, не превышающее указанных цифр, диагностируют функциональную экстрасистолию, П редлагаемый способ позволяет дифференцировать органическую и функциональную экстрасистолию у детей, что поможет выбору оптимального патогенетически обоснованного лечения, повысит эффективность терапии и улучшит прогноз. Данный способ можно использовать в работе кардиоревматологической службы не только стационаров, но и поликлиник. основе не имеют органических изменений сердца, имеющих психогенную, неврогенную, рефлекторную, гармональную природу. К органическим относят те аритмии, которые возникают на почве органического поражения миокарда в виде воспаления, склероза, дистрофии, некроза. Однако и при органических огромное значение принадлежит нервной системе.Разделение аритмий на органичес и функциональные часто представляют й значительные трудности, но имеет ва е40 45 50 55 корвине движения миокарда и в случае ме практическое значение, поскольку эффективной может быть лишь целенаправленная, патогенетически обоснованная терапия. Многие медикаментозные тесты и пробы с физической нагрузкой не имеют достаточно обоснованного значения для разграничения экстрасистолии органического и функционального характера. Таким образом, большинство дифференциально- диагностических критериев имеет относительное диагностическое значение, а поставленная проблема остается одной из актуальных в педиатрической кардиологии.С целью дифференциальной диагностики органической и функциональной аритмии было предложено применять электрофизиологические исследования. Однако данная методика не определяет высокоинформативных показателей сократительной способностью миокарда левого желудочка, угнетение которых характерно для органической аритмии. Электрофизиологические исследования сложные, инвазивные, вызывают нередко осложнения, невыполнимы во многих кардиоревматологических лечебных учреждениях, особенно неспециализированных,Для изучения сократительной способности миокарда левого желудочка у детей с нарушением ритма сердца применяется эхокардиография (ЭхоКГ), с определением ударного объема УО, минутного объема МО, фракции выброса ФВ, относительного изменения внутреннего эхокардиографического размера полости на протяжении сердечного цикла ф Оз), скорости циркулярного сокращения миокарда Чса. Однако, эхокардиографические показатели отлицаются меньшей точностью по сравнению с данными ультразвуковой допплеркардиографии (УЗ ДКГ). Показано, что в ряде случаев (11) отмечается снижение кинетических параметров, левого желудочка в период систолы по данным УЗ ДКГ тогда как, морфофункциональная структура эхокардиографицески не отличается от параметров здоровых, Целью изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей путем определения кинетических параметров движения миокарда левого желудочка,Поставленная цель достигается тем, что в известном способе дифференциальной диагностики органицеской и функциональной экстрасистолии у детей, предусматривающим эхолокацию левого желудочка с оп ределением сократительной способностью миокарда, регистрируют скорость и ус 5 10 15 20 25 30 35 одновременного снижения скорости движения миокарда в период систолы желудочков Ч на 25% от нормы и более, ускорения движения миокарда в период быстрого изгнания, бз на 350 от нормы и более, ускорение движения миокарда в период медленного изгнания, бз на 20% от нормы и более, диагностируют органическую экстрасистолию, а в случае вышеперечисленных показателей в пределах возрастной нормы или же их снижения, не превышающего указанных цифр, диагностируют функциональную экстрасистолию.Использование в заявляемом способе не эхокардиографических показателей сократимости миокарда (УО, МО, ФВ, % Р, Чср), а кинетических допплеркардиографических показателей скорости и ускорения движения миокарда обеспечивает большую точность диагностики в силу большей чувствительности последних. Это поможет ранней своевременной диагностике, выбору оптимального, патогенетически обоснованного лечения, повысит эффективность терапии и улуцшит прогноз.Отличительными признаками заявляемого способа является регистрация скорости и ускорения движения миокарда левого желудочка в период его систолы по данным синусового сокращения.УЗ ДКГ непрерывного действия ранее не применялась при обследовании детей с экстрасистолией, для дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии не использовались кинетические показатели скорости и ускорения движения миокарда левого желудочка. Способ осуществляется следующим образом. Регистрируют УЗ ДКГ эхотахокардиографом ЭТК, запись кривых проводится на аппарате 6-ИЕВ. Для записи УЗ ДКГ левого желудочка датчик накладывали в пятом межреберье слева по средней ключичной линии в положении пациента лежа на спине. По кривой УЗ ДКГ ускорения определяли ускорительные характеристики сину- сового сокращения левого желудочка в фазу быстрого и медленного изгнания, проводился подробный расчет в фазовой структуре систолы. По УЗ ДКГ скорости движения миокарда определялась скорость движения миокарда в систолу желудочка. Анализ и интерпретацию кривых скорости и ускорения проводили по методике А.И, Шатихина. Данные, полученные в результате исследования, сравнивались с нормативными, Данные обрабатывали с помощью методовдицинской вариационной статистики,5 10 фоузлы. Миндалины рыхлые, гипертрофированы 11 степени. Легкие - без отклонения от нормы, Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, Тоны звучнь, короткий систолический шум в максимумом в точке Боткина, ритм непракорреляционного анализа на микроЭВМ "Электроника МК".У детей, имеющих экстрасистолию на фоне хронических очагов инфекции без выраженных изменений ЭКГ, ЭхоКГ, но имеющих в период синусового сокращения снижение скорости движения миокарда левого желудочка. Чэ на 25% от нормы и более, ускорение движения миокарда в период быстрого изгнания 8" на 35% отнормы и более, в период медленного изгнания 03 на 20% от нормы и более, экстрасистолия носила стойкий характер, одна лишьсанация очагов инфекции, влияние на вегетативную регуляцию оказалось малоэффективной и в 87% случаев потребовалосьназначение антиаритмических средств, Многие дети спустя различные сроки повторно госпитализированы в стационар по поводу нарушения сердечного ритма, Это указывает на то, что данную экстрасистолию нельзя относить к функциональной, хотя клинически, электро- и эхокардиографически изменений выявлено не было и данное угнетение контрактильности миокарда, характерное для органической аритмии выявлено с помощью УЗ ДКГ.Удетей с вышеприведенными показателями в пределах возрастной нормы или же не превышающие указанных цифр, экстрасистолия носила характер функциональный, в 89% случаев не требовалось антиаритмической терапии,Также функциональный характер имела экстрасистолия у детей, имеющих лишь снижение одного или двух из вышеуказанных показателей, что подчеркивает важность одновременного угнетения предлагаемых показателей в случае органической экстрасистолии. Следует подчеркнуть, что волна скорости двихения миокарда в период медленного изгнания 03 регистрируется не у всех лиц, а лишь в 69% случаев.П р и м е р ы. Ребенок В 11 лет, поступил в кардиоревматологическое отделение ДКБ Кг 2 г, Киева 24 ноября 1989 года с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, перебоями в области сеодца. Перечисленные жалобь появились 3 нед, назад, лечение не получал, рос и оазвивался не отставая от сверстников, Часты ОРЗ в анамнезе, в 1979 году перенос скарлатину. Обьективно: правильного телосложения, кожа чистая, увеличены подчелюстные лим 25 30 35 40 45 50 вильный, выслушиваются 10 - 12 экстрасистол в минуту, в положении стоя - 3 в минуту, после физнагрузки - 2 в минуту. Пульс 68 уд/мин, удовлетвооительного наполнения, Органы брюшной полости в норме, Со стороны лабораторных исследований патологических изменений не выявлено.ЭКГ: на фоне синусового ритма единичные правожелудочковые экстрасистолы, 10 лежа, 3 стоя, 2 после физнагрузки. Вертикальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка ГИса,ЭхоКГ: УО - 55,8 мл, МО - 3,9 л, ФВ - 58%,% Оя - 38%, - 1,18 сУЗ ДКГ: /з = 3,1 см/с (снижена на 15% от нормы)83 = 105,93 см/с (снижена на 13%) 63 не регистрировалась (известно, что волна регистрируется в 69% случаев).Лечение (физиотерапевтическая санация миндалин, настойка пустырника, успокаивающие травы, беллоид, массаж) оказалось эффективным, через 3 нед ребенок выписан в удовлетворительном состоянии, жалоб нет, ритм правильный. При обследовании через 3 мес нарушений сердечного ритма не выявлено;В данном случае имело место функциональная экстрасистолия, что согласУется с кинетическими параметрами левото желудочка по данным УЗ ДКГ.Ребенок С., 12 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, колющие боли и перебои в области сердца, Вышеперечисленные жалобы появились неделю назад. Консультирована в кардиоревматологическом городском центре, направлена на стационарное лечение по поводу аритмии, дома лечения не получала, Росла и развивалась, не отставая от сверстников, частье ОРЗ в анамнезе, Объективно: правильного телосложения, кожа чистая, увеличены подчелюстные лимфоузлы. Миндалины рыхлые, увеличеныстепени. Границы относительной сердечности тупости не смещены, Тоны звучны, ритм неправильный 6 - 7 экстрасистол в минуту в положении лежа, 3 - 4 в минуту в положении стоя, после физнагрузки 2 - 3 в минуту, Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения, Артериальное давление 110/50 мм рт.ст, Легкие без патологических изменений. Органы брюшной полости в норме. Со стороны лабораторных методов исследования патологических изменений не выявлено.ЭКГ: на фоне синусового ритма единичные правожелудочковые экстрасистолы ле 17891925 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 жа - 6 в минуту, стоя - 3 в минуту, после физнагрузки - 2 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца, Нарушение проводимости, гипертрофия отделов сердца не выявлено.ЭхоКГ: УО = 502 мл, МО = 34 л, ФВ = 56 о ,Оз =34 о , Чср =1,07 с .Морфофункциональная структура не отличается от параметров здоровых.УЗ ДКГ: Чз= 2,78 см/с,(т.е. снижена на гз 8 о )63 = 126,7 см/с (соответствует возрастной норме)63 = 18,52 см/с (снижена на 72,2 от нормы),Таким образом, снижен лишь один показатель - ускорение движения миокарда левого желудочка в период медленного изгнания согласно предложенным критериям, что соответствует функциональной экстрасистолии. На фоне проводимой терапии (лечение хронического тонзиллита, физиотерапии, успокаивающих трав, беллоида) состояние ребенка улучшилось, При выписке жалоб нет, ритм сердечных сокращений правильный, При осмотре через три месяца аритмии не выявлено,Ребенок Я, 15 лет, поступил в клинику с жалобами на тошноту после еды, утомляемость, колющие боли в области сердца. Вышеперечисленные жалобы появились месяц назад, дома получал экстракт валерианы, холссас, Госпитализирован по поводу аритмии по типу экстрасистолии, Рос и развивался, не отставая от сверстников. ОРЗ не часто. Аллергологический анализ не отягощен. Объективно; правильного телосложения, кожа ",истая, Увеличены подчелюстные лимфоузлы. Миндалины рыхлые, гипертрофированные степени, с расширенными лакунами, Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, Тоны сердца звучны, аритмичны, 10-12 экстрасистол в минуту, 6 - 7 - стоя, после физнагрузки - 3 - 4, Пульс 64 уд/мин, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 120/65 мм рт,ст,. В легких дыхание везикулярное, перкуторно без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в точке проекции желчного пузыря. Со стороны лабораторных методов исследования патологических изменений не выявлено.ЭКГ; на фоне синусового ритма единичн ые верхне п редсердн ые экстрасистолы, лежа 10 в минуту, стоя - 7 в минуту, после физнагрузки - 4 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушения проводимости и гепертрофии отделов сердца нет,ЭкоКГ; УО = 69,2 мл, МО = 4,3 л, ФВ = 72 о% Оз=32%, ЧС=1,21 с".Морфофункциональная структура не отличается от здоровых.УЗ ДКГ: Чя = 2,45 см/с (т.е. снижена на 27,4%)бз = 118 см/с (в пределах возрастной2нормы63 = 23 см/с (снижена на 66,8 оот нормы),Лечение включало в себя санацию миндалин, лечение хронического холецистита, седативную терапию и оказалось эффективным. При выписке состояние удовлетворительное, жалоб нет, ритм сердечных сокращений правильный. Таким образом, не отмечалось одновременного снижения всех трех предложенных показателей. Экстрасистолию следует отнести к функциональной. При осмотре через 3 мес, нарушения сердечного ритма не выявлено.Ребенок Л., 8 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, перебои в области сердца. Нарушение сердечного ритмабыло выявлено неделю назад. Простудных заболеваний накануне не было. Росла и развивалась, не отставая от сверстников. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу. Состоит на диспансерном учете по поводу хронического холецистита. Аллергическая реакция в анамнезе на пенициллин в виде сыпи, Объективно: правильного телосложения, кожа чистая. Увеличены подчелюстные лимфоузлы, миндалины рыхлые, гипертрофия 1 степени, Граница относительно сердечной тупости соответствует норме. Тоны звучны. Короткий систолический шум в максимумом в точке Боткина, ритм неправильный, выслушиваются экстрасистеолы, 9 - 10 в минуту в положении лежа, 6-7 в минуту в положении стоя, после физнагрузки 3-4 в минуту, Легкие без отклонения от нормы, Живот мягкий, доступный пальпации, умеренно болезненный в точке проекции желчного пузыря. Со стороны лабораторных методов исследований патологии не выявлено. ЭКГ: на фоне синусового ритма единичные нижнепредсердные экстрасистолы, лежа 9 в минуту, стоя - 6 в минуту, после физнагрузки 4 в минуту, Вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушение проводимости, гипертрофия отделов сердца не выявлены.ЭХоКГ; УО = 31,2 мл, МО = 2,9 л, ФВ = 52 о ,ОО = 280 , Чсг = 1,09 с1789192 Формула изобретения Способ дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии у детей путем определения сократительной способности миокарда, о тличающийся тем,что,сцелью повышения точности, дополнительно определяют скорость и ускорение движения миокарда и в случае одновременного снижения скорости движения миокарда в период систолы желудочков на 25%, ускорения движения миокарда в период быстрого изгнания на 35% и ускорения движения миокарда в период медленного изгнания на 20% от нормы диагностируют органическую экстрасистолию, а в случае перечисленных показателей в пределах нормы диагностируют функциональную зкстрасистолию. 40 45 Составитель И.КононовРедактор Т.Мельникова Техред М.Моргентал Корректор О,Густи Заказ 311 Тираж Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР 113035, Москва, Ж, Раушская наб., 4/5 Производственно-издательский комбинат "Патент", г. Ужгород, ул,Гагарина, 101 Морфофункциональная структура не отличается от параметров здоровых.УЗ ДКГ: Чя = 1,92 см/с (т.е. снижен на 47,7 от нормы)63 = 88,64 см/с (т.е. снижен на 35,8% от нормы)63 = 59,2 см/с (т.е. снижено на 31% от нормы)Лечение: кислородный коктейль с успокаивающими и желчегонными травами, слепые зондирования, оксифенамид, экстракт валерианы, УФО миндалин, ингаляции с эритромицином, электрофорез с новоиманином на проекцию миндалин.Лечение оказалось не эффективным, клинически и электрокардиографически стойко удерживалась экстрасистолия, Потребовалось назначение антиаритмического препарата этацизина в сочетании с метаболическими препаратами (рибоксин, оротат калия). Таким образом данное нарушение сердечного ритма нельзя отнести к функциональному, несмотря на то, что изменения ЭКГ, ЭхоКГ не отмечались и угнетения сократимости миокарда левого желудочка было выявлено только с помощью УЗ ДКГ. Допплеркардиографические критерии свидетельствовали об органической экстрасистолии, что способствовало назначению более эффективной патогенетически обоснованной терапии. 5 10 15 20 25 30 Важным диагностическим критерием органической аритмии является снижение контрактильности миокарда. При функциональной аритмии нарушение сердечной иннервации вызывает появление небольших эктопических очагов возбуждения путем местных биохимических изменений, что не снижает сократительную способность миокарда. Таким образом для дифференциальной диагностики функциональной и органической аритмии целесообразно исследовать сократительную способность миокарда,В кардиоревматологическом отделении исследовано 90 детей с экстрасистолией различного генеза и топики. Эхокардиографически отмечалось достоверно снижение показателей сократимости миокарда у 56,7% детей (р0,05). Допплеркардиографически отмечалось достоверное снижение сократильной способности миокарда левого желудочка в той же группе детей у 79,2% (р0,05), Отмечалось статистически достоверное (р0,05) большее угнетение контрактильности миокарда, выявляемое с помощью УЗ ДКГ по сравнению с ЭхоКГ, что подчеркивает большую точность допплеркардиографического исследования и большую точность дифференциальной диагностики органической и функциональной экстрасистолии,