Способ определения локальной ишемии почек

(19) Я)5 А 61 В 5/00 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМПРИ ГКНТ СССР ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕН К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ. Изобретение относится к медицине,.ветственно в верхний и нижнйй сегменты конкретно к урологии, и предназначено для:почки во время операциипосле мобилиза.диагностики и -выбора лечения заболева- ции сегментарйых поверхностей; проведений, связанных слокальйым нарушениемние реографии раздельна верхнего и кровообращения в почках;: .: . .:,:нижнего сетментов; оценку уровня кровоИзвестен способ оценки нарушенияснабжения в них по соотношению получен- кровообращения в почке, включающий вве- ных реографических индексов и вынесение дение двух паригольчатых электродов соот- . суждения о локальном нарушении кровооб(21) 4814735/14. ;:.,полнения обзорной аортотрафйи вводят ан(22) 02.04,90 ,.: -. ":, ;.гиографические зонды в-сосудыисследуе(46) 30,07,92, Бюл, М 28 ,:.:.:мой почки и выполняк)т" Селективную.(71) 1-й Московскиймедицинский,инетитутартериографию и ретрограднув флебограим. И.М. Сеченоваи Московский научно-ис-:фию; Оценивают по ангибграммам степеньследовательский рентгенорадиологичеСкий;обеднения сегментарного"сосудистого русийститут : .- - -".: , .;:.; .лаотношение" площадийоперечноГо сече(72) Ю,М. Есилевский, КА. Пальцев, Э.В;нйя"сосуда".и площади.-питаемой имиКривенко:, В,С, Кузьменко, Б.К. Момджяй и:": паренхимы, степень выраженностинефрогВ,А; ФокаС-: .., .:,: рафического эффектав сегментах в парен(56) милевский Ю,М, Функционально-мор-химатозную фазу. Затемвводят йо просветуфологическая оценКа нарушений почечногозондаметаллический мандрен-электрод докровообращения при хроническом пиело- " упора в стенкупочечногососуда (артериинефрите, М.; Автореферат канд, дисСерта-. " или" вены), соединяют дистальнцй конецции, 1986,с; 51.-52.- .:; " ;,.,. . " мандрена с реографом. Далее"послеобра- (54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛНЙЯЛОКАЛЬНОЙ.:ботки кожи."в процессевыполненияпробы Я ИШЕМЙИ.ПОЧК.:,:.:. ., . ВальСальвы пунктируют йод ренттенотеле- (57) Изобретение. относится к" медицине ,: визионнымкойтролем кожу поясничной обкойкретйо к урологии, и предназначено для":.ласти",и вводят иглу-"для биопсиидиагностики и:выборалечения"заболева-. . последовательно "вйареНхиму нижнего иний; связанныхс локальный нарушением. верхнего сегментовпочкиисоединяютдис-Я .кровообращения в почках. Цель -. повыще- .". . тальный конец" иглы с реографом, Осущестние тбчности способаза счет йрямой реог- " вляют йрямую йосегментариуереографиюеее йрафии",диагностикалокальных-процессов в.:, .перед получением биоптатов и при уменьйочке за"счет раздельного исфледования по : " шеййи реографического индекса,пораженсегментам, сокращение длительности" исс-його Сегмента йо:сравнениа с (Л ледования за "счет совмещения приемов:- непораженным на ЗО и более"диагности- С 3 способа, Пунктируютбедренную артериюи: ." руют локальную ишемию" этого" сегмента Ос, бедреннуювену по Сельдингеру. Послевы-.: почки. : "- :" "ОООращения в одном из сегментов, если реогра- тику лечения локальной ишемии почки и свяфический индекс в нем на 30 и более ниже, занных с ней заболеваний.чем в непораженном сегменте, Известен способ оценки нарушенияНедостатком известного способа явля- кровообращения в почке, включающий проетсятравматичностьдиагностики,так какее 5 ведение ангиографии с введением в почечосуществляют после создания операцион- ный сосуд ангиографического зонда по ной раны и проведейия мобилизации почки. Сельдингеру, осуществление ангиореограНедостатком способа является также фии с введением одного реографическогонесвоевременность диагностики, так как электрода по ангиографическому зонду в тактика оперативного пособия уже предва почечный сосуд и с размещением другого рительно выбрана до начала операции, Кро- электрода; выполненного в виде пластинки, ме того, морфологическая оценка биоптатов . на коже поясничной области в проекции сегментов в клинйческих условйях",Как"пра- почки, выполнение под рентгенотелевизи вило, запаздывает.а аздывает. онным контролем пункционной биопсииИзвестен способ оценки нарушения 15 почкисвведениемиглыдлябиопсиивнамекровообращенияв почке, включающий вве- ценный сетмент; получением биойтатаи его дение ангиографичского зонда по Сельдин-. гистологическим исследованием и прове-геру в почечный сосуд, проведение дение совместной оценки по ангиограмме,ангиографии и оцейку нарушения по арте- реограмме и гистограмме.рио-нефровейограммам, затем введение 20 Недостатками известного способа являпозондуодногореографйческого электрода ются, низкая точность фуйкциональной в почечный сосуд и исйользование в качест-оценки кровообращения за счет прямого исве другого электрода пластинки, Размещен-: . следования, отсутствие информации о сегной на кожепоясничной областй в проекции ментарныхнарушениях кровотока за с е .почки, проведение реографии почки и сцен непроведения функциональных и морфолоку нарушения по непрямой реограмме под-гиЧеских исследований по полюсам, непол-, реберно-поясничной области, включающей ноценность морфологической: информацииучасток паренхимы почки,но безучета раз- о стадии нарушения .кровообращения заличия кровообращения в верхнеми нижнем .счет отсутствия"электроннамикроскопичесегментах почки.:ментах почки.:. , 30 ских данныхоб изменениях функций эндок НедоСтаткамиизвестногоспособаявля-ринных аппаратов почки, отсутствиеются; недостаточно высокая. точность,не- информации о резервных возможностях и ямой реографии подреберно-поясничнойкровообращеййя за счет непроведения фун-областипо сравнению.с прямой, отсутствие кциональных йагрузочных проб,увеличе е информации о различии кровообращения в 35 суммарйой. длительности исследования за верхнем и нижнем сегментах дочки, непол- счет последовательногоразмещения в поясноценность оценки нарушения кровообра- ничной области сначалапластинчатого щенйя в почке ввиду отсутСтвия .электрода, а затем пункционной иглы для информации о морфологических изменени-. биопсии почки.ях в почечных сегментах,: - . 40 Цель изобретения - повышение точноИзвестен способ. оценки нарушения сти способа за счет прямой реографии, дик овообращения в почке, включающий вы- агностика локальных процессов в почке заполнение ангиографии и дойолйительное счет раздельного исследования по сегмепроведение бйопсии почки, при этом иглу там, сокращениедлительности исследова- для бйопсии.вводят в:почечную паренхиму 45 ния засчет совмещения приемов способа, а через кожу поясничной области в проекции такжеповышение точностиспособа за счет почки под рентгенотелевизионным контро- "оценки резервных возможностей сегменлем, полученный биоптат исследуют элект- тарного почечного кровотока,ронномикроскопически и оценивают , Указаннаяцель достигается тем, что в стадию изменения функций эндокринных 50 способе оценки нарушения кровообращеаппаратов,связанйых со степенью наруше- ния в почке, включающем йроведение анги, - ния кровообращения в почке." : . ографии с введением в почечный сосудНедостагком известного способа явля- зонда по Сельдингеру, осуществление реогется отсутствие ийформации в локальных рафиис введением одного электрода в посегментарных "нарушениях кровообраще чечный сосуд по зонду" и- с размещением ния в почке как по данным морфологическо- другого электрода на коже поясничной обго электронномикрсскопического,"так и йо. ласти в проекции почки, выйолнение под данным функцйонального реографического рентгенотелевизйонным контролем пункциисследований сегментов почки, что не по- онной биопсии почки с введением иглы для зволяет диагностировать и определять так- биопсии в намеченный сегмент почки, получением биоптата и его гистологическим ис- дексы, Срезают столбик ткани из нижнего следованием и проведение совместной сегмента почки и извлекают иглу. Затем оценки по ангиограмме, реограмме и гис- пунктируют повторно стенку поясничной то грамме, области в процессе выполнения пробыОтличительной особенностью является 5 Вальсальвы, вводят иглу для биопсии в пато, что в качестве другого электрода исполь- ренхиму верхнего сегмента почки под рентзуют иглу для биопсии почки, которую вво-генотелевизионным контролем, дят последовательно в нижний и верхний регистрируют прямую реограмму верхнего сегменты почки, реографию осуществляют . сегмента, как при выполнении пробы Валь- прямую и посегментарную перед получени сальвы, так и при.возможности, фоновую, ем биоптатов и при уменьшении реографи- вычисляют реографические индексы. Среза- ческого индекса пораженного сегмента по ют столбик ткани из верхнего сегмента почсравнению с непораженным на 30 О и бо- ки и извлекают иглу, Вычисляют отношение лее диагностируют локальную ишемию это- реографических индексов непораженного и го сегмента почки, а при морфологическом 15 пораженйого сегментов почки, зарегистриисследовании изучают стадию изменения рованных в одинаковых условиях фоновых функции эндокринных аппаратов сегмен- или при выполнении пробы Вальсальвы и .тов, совместную оценку проводят ссопо- при уменьшений реографического индекса ставлением изменений по сегментам, при пораженного сегментапб Сравнению с не- этом дополнительно оценивают степень 20 пораженным на ЗОО и более диагностирунедостаточности сегментарного кровообра- ют локальную ишемию этого сетмента, а при щения по соответствующей стадии измене- увеличении реографического индекса сег.ний эндокринных аппаратов в сегментах мента; зарегистрированйого при выполнепочки., нии пробы Вальсальвы, на 30; и более поДополнительная цель достигаетсягем, 25 сравнению с фоновым оценивают резервчто при.выпольгении этого способа реограм- ные возможности кровообращения в сегмы регистрируют фоновые и нагрузочныедо менте почки как удовлетворительные.и. в процессе выполнения пробы Вальсаль-, Проводят электронномикроскопическое исвы, и при увеличейии второго реографице- следование почечных биоптатов и по коли- ского индекса по сравнению с первым на 30 честву специфических грайул и степени ЗОО и более оценивают резервные возмож- зрелости в эпителйоидных клетках юкстагности кровообращения в сегменте почки как ломерулярного комплекса и в интерстициудовлетворительные,.: альных клетках мозгового вещества.Способ проводят следующим образом, . определяют гиперфункцию, дискоординаПунктируют бедренную артерию и бед: цию или истощение функций эндокринныхренную вену по Сельдингеру, После выпол- аппаратов почечныХ сегментов, регулируюнения обзорной аортографии ввоДят щихсетментарное кровообращение. При ангиограФические зонды в сосуды иСследу- обнаружении инициальной гиперфункции емой почки и выполняют селективную-арте- или дискоординации функций эндокриннь 1 х риографию .и ретроградную флебографию. 40 аппаратов подтверждают удовлетворительОценйваютпоангиограммамстейень обед- ные резервные возможности улучшения нения сегментарного сосудистого русла, от- кровообращения в соответствующем сег-ношение йлощади поперечного сечения менте, а при выявлении стадии истощения сосуда и площади питаемой им паренхимы; функцийэндокринныхаппаратовподтвержстепень выраженности нефрографического 45 дают выраженную локальную недостаточ - эффекта в сегментах в паренхиматозную ность кровообращения всоответствующем фазу. Затем вводят по просвету зонда ме- сегменте с неудовлетворительными резервталлический мандрен-электрод до упора в ными возможноСтями для его улучшения, стенку почечного сосуда артерии или вены,. Пример, Больной Е.,48 лет. Диагноз: соединяют дистальный конец мандрена с 50 вазоренальная аномалия справа добавоч. реографом, Далее после обработки кожи и ный сосуд к нижнему сегменту правой почв процессе выполнейия пробы Вальвальвы ки, Хронический пиелонефрит, пунктируют под рентгенотелевизибйным . артериальная гипертензия, Страдает арте- контролем кожу поясничной области и вво риальной гипертонией 10 лет. Артериальное дят иглу для.биопсии в паренхиму нижнего давление повышается до 220/120 мм рт.ст, сегмента почки и соединяют дистальный ко- консервативная терапия неэффективна, Занец иглы с реографом, Регистрируют пря-, подозрена связь артериальной гипертензии мую реограмму нижнего сегмента как с локальным нарушением кровообращения фоновую, так и при выполнении пробы в нижнем сегменте правой почки, в связи с Вальсальвы,вычисляютреографическиеин- чем для определения стадии заболевания,разработки тактики лечения и прогноза его предпринято исследование по заявленному способу,Пунктировали по Сельдингеру правую бедренную артерию и вену, Выполнили обзорную аортографию с уровня Тн 12. Ввели ангиографические зонды с клювом соответ-. ственно в почечную основную артерию и вену, Взяли пробы крови из почечной вены для проведения гормональных исследований, Выполййли селективную артериографию и ретроградную флебографию правой почки, Ввести зонд в добавочйую" артерию не удалось, всвязи с чем, невозможно достоверйо оценить по ангиограммам степень нарушейия кровообращения в сегментах йочки,Затем по просвету венозного зонда ввели металлический мандрен, конецкоторогопослевь 1 хода из клюва фиксировали к стенке почечной вены в месте ее деления на : сегментарные ветви; и соединили дисталь ный конец мандрена с реографом,Далее. обработалй кожуправой пояс: нйчной области и под контролем рентгенотелевизионного изображения под местной анестезией нбвокаином прокололй кожу и мышечные слои заднебоковой стенки живо- та металлической иглой для биопсии, Затем предложйли пациенту .натужить живот после глубокого-вдоха, т,е. осуществили пробу Вапьсапьвы й в процессе ее выполнения ввелй конец иглы в намеченный участок . нижнего сегмента. правой почки и соединили дистальный конец, иглы с реографом. Зарегистрировали реограмму нижнего сегмента при проведении пробы Вальсальвы и без натуживания жйвота фоновую. Затем, отсоединили дистальный конец иглы от реографа, с помощью рабочей части- йглы срезали столбйкткани. из нйжнегосегмента почки и извлекли иглу с биоптатом. Далее.пунктйровали повторно заднебоковую стенкужйвота в процессЕ повторного выполненйя пробы Вальсальвы и под аналогичным р 1 "нтГенотелевйзибнйым контролем ввели конецигле в намеченный участок верхйего сегмента правой почки, повторно соединили дистальныйконец иглы с. реографом и зарегистрировали реограмму верхнего сегментй при проведении пробы Вальсальвы и фоновую, Срезали столбик ткани из верхнего сегментапочкй и извлекли иглу с биоптатом. Вычислены реографические индексы нижнего и верхнего сегментов почки как фоновые, так и при проведении пробы Вальсальвы, а также коэффициенты"соотйошений соответбтвенных показателей.Реографический индекс непораженного верхнего сегмента фоновый -1,92 норма=1,95+ 0,19 дОм, РИ пораженного нижнегосегмента фоновый=1,08 дОм, т,ена 44меньше; чем непораженного, что достоверно более 30 ниже контрольных покаэате 5 лей верхнего сегмента. РИ верхнегосегмента при проведеНии пробы Вальсальвы=2,67 дОм, т;ена 39больше фонового.РИ йижнего сегмента при проведении пробы Вальсальвы=0,70 дОм, т.е. на 35 О мень ше фонового. Таким образом, установленалокальная ищемия нижнего сегмента правой почки с неудовлетворительными резервными возможностями для улучшения, кровообращения в этом сегменте почки, 15 Кровообращение в верхнем сегменте правой почки впределах нормальных показателей с удовлетворительными резервнымивозможностями сегментарного сосудистогорусла20 Результаты морфологического исследования биоптатов,В верхнем сегменте признаки хронического пиелонефрита с минимальными изменен ия ми.25 Очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз стромы, утолщение стенок артерий; спазм артериол,При электронномикроскопическом исследовании удалось обнаружить в отдельных 30 эпителиоидных клетках юкстагломеруляр.ного аппарата умеренную гиперплазию эн-доплазматической сети и пластинчатогокомплекса. В последнем обнаружены ром: бовйдныепротогранулы и сферические гра нулы на разных стадиях формирования, Вмозговом веществе почки в части интерсти-циальных клеток органеллы умеренно гиперплазированы, цитоплазма содержала1-5 липидных гранул, их отростки имели 40 контакты с каналъцами и сосудами, хотя и. - были частично редуцйрованы, т,е. выявленастадия гиперфункций эндокринных аппаратов в верхйем сегменте правой почки, чтоподтверждает морфологически наличие 45 удовлетворительных резервных возможностей регуляции кровообращения в этом сегменте.При гистологичеСкдм исследовании.биоптата нижнего сегмента выявлены при знаки"хронического пиелонефрита с исходом в сморщивании. Коллапс капилляров клубочков, атрофия эпителия канальцев, в строме периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз, эластофиб роз артерий.При электронномикроскопическом исследовании: .в перитуфулярных капиллярах часто встречались полифорфноядерные, лейкоциты; отмечен некроз эпителия некоторых канальцев, В эпителиоидных клеткахюкстагломерулярного аппарата органеллы собия подтвердили отдаленные результаты развиты слабо, а в цитоплазме обнаружейы лечения. При контрольном обследовании почти исключительно липофусциноподоб- через полгода артериальное давление станые гранулы, Эпителиоидные клетки окру- билизировалось нэ цифрах 160/90 мм рт.ст., жены крупными пучками коллагеновых 5 поддаваясь медикаментозной коррекции.волокон и напоминали фибробласты. В ин- -": При рентгено-радиологическом исследовэтерстициальных клетках мозгового вещест- :. нии экскреторно-эвакуаторная функция поваэндоплазматическая сетьи пластинчатыйчек удовлетворительная, Данных зэ комплекс развиты слабо, в цитоплазме еди- -: пиелонефрит нет.ничйые липидные гранулы, отростки клеток 10 Преимущество заявленного способа поредуцированы. Интерстициальйые клетки" :, - . сравнению с известнйм состоит в совмещетакже окружены пучками коллагеновых во-нии приемов,различавшихся по целям, пунлокон, : . кционную" иглу используют как для биопсииНа фоне хронического пиелонефрита с - почки, так и вкачестве электрода для провеисходом в сморщивание выявлена стадий 15 дения реографии; в осуществлении прямой истощения функций эндокринных аппара-, - реографии почки за счет йроникйовения в тов в нижнем сегменте правой почки, что. нее иглы-электрода. при этом; в возможно- подтверждает морфологически отсутСтвие , сти реографйи конкретных намеченных сегезервных воэможностей дляулучшеййя ментов йочки, в сравнительной оценкекровообращения в этом сегменте. ,,. :20 реографической иморфологической инфорТаким образом,-результаты комплекс- мации по сегментам, в дополнительнойной оценки нарушения кровообращений в., оценке резервных возможностей сегменсегментах почки поангиограммам, прямым. , тарного почечногокровотока как с помощью сегментарным реограммам с нагрузбчной" . выполнения нагрузочной пробы Вальсальпробой, гисто й электронногрэммам. указы вы, так и с помощьЮ электронномикросковают на наличие локальной ишемии нижне- пического изучения измененйй функций го сегмента правой почки с необратимым эндокринных аппаратовв сегментах почки.поражеййем нижнесегментарного сосуди-Положительный эффект заключается в стогоруслэ.Такаяоценкадоказываетсвязь своевременной и точной дооперационной локальной ишемии почки и артериальной 30 диагностикелокальнойийемииистадиинегипертензии. Учитйвая необратимость ло-достаточности сетментэрного кровообракальных изменений; консервативная тера- , . щения стейейй обратимости сосудистых" пия будет неэффективной. Показано изменений, наличия илиотсутствия резерв- оперативное лечение. Проведейная оценка ных возможносте 1 дляулучшения кровотообосйовывает выбор"характера и обьема 35 .ка, в выявлении связи локального оперативного пособия: необходима резек- : поражения почки с артериальной гипертенция нижнего сегмента правой почки. Име- зией, в своевременном выборе тактики опеются и технические возможностй,для ее ративного пособйя (сегментосохраняющей проведения, Сохранность паренхомы: и : или сегментоуносящей - резекция почки) удовлетворительные резервные возможно-. 40 операцйи.стикровообращенияостающегося верхнего:":. Ф о р мула и з об р е т е н и я .сегмента почки позволяют прогнозйроватьСпособ определения локальной ишеликвидацию артериальной гипертейзий и"мии почек путем реографии с введением уядовлетворительную функцию почки после - одного электрода в почечный сосуд по зонду резекции. 45 и с размещением второто электрода на кожепоясничной области в йроекции почки, о тПроизведена операциярезекция ниж- л и ч а ю щ и й с я тем; что. с целью повышенего сегмента правой почки сдобавочйь 1 ми .-ния точности способа и сокращения дли- .сосудами. Результаты интраоперационной .тельности исследования, второй электрод в посегментарной реографии с фармакологи виде иглы для биопсии почки вводят послеческой нагрузкой и комплексного морфоло- довательно в нижний и верхней сегменты гического "исследования удаленного почки, реографиа осуществляют прямую и нижнего сегмента и йнтраоперационного. посегментарную,.определяют реографичебиоптата верхнего сегмента подтвердили ский индекс пораженного и непораженного точность дооперационной диагностики, 55 сегментов и при его изменейии на ЗОО и.Правильность выбора тактики и объема по- более определяют локальную ишемию,