Способ лечения язвенных пилородуоденальных стенозов

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИХРЕСПУБЛИК 1678334 61 В 170 5 НИЯ ИСАНИЕ ИЗОБРЕ ЕЛЬСТВ щий удалению); нэ фиг. 2 - фиксирование спицы вместе со складкой передней стенки желудка над браншами сшивающего аппарата (пунктирной линией обозначен размер желудка до его нормализации),Способ осуществляют следующим образом.Под общим интубационным наркозом производят верхне-срединную лапаротомию с продлением разреза книзу и левее пупка. После отсасывания содержимого желудка из предварительно введенного назогастрального зонда производят соответствующую ревизию, где констатируют наличие стеноза, отмечают его степень и протяженность, размеры язвы (или язвенного рубца - если она расположена на переГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМПРИ ГКНТ СССР К АВТОРСКОМУ С(71) Ташкентский государственный медицинский институт(56) Авторское свидетельство СССРФ 1375248, кл. А 61 В 17/00, 1987.(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ(57) Изобретение относится к медицине, аименно к абдоминальной хирургии. Цельизобретения - улучшение эвакуации и предупреждение рецидивов язвы, а также предупреждения кровотечений и гематом прициркулярной резекции желудка. Способ основан на иссечении сегмента тела желудка Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может найти применение при оперативном лечении язвенной болезни,Целью изобретения является улучшение эвакуации и предупреждение рецидивов, а также упрощение операции, предупреждение кровотечения и образование гематом, что достигается циркулярным иссечением тела желудка до восстановления его нормальных размеров, при этом формируют и отсекают у основания складку на передней, а потом на задней стенках желудка.Нэ фиг, 1 показано образование спицей складки передней стенки желудка (между пунктирными линиями - сегмент, подлежана уровне входа левой желудочной артерии в малую кривизну желудка до восстановления нормальных размеров желудка, Мобилизуют участок желудка по большой кривизне от места вхождения коротких артерий до нижней границы циркулярно реэецируемого сегмента. Пересекают малый сальник с ветвями блуждающих нервов на уровне места отхождения восходящей ветви левой желудочной артерии. Проводят мобилизацию желудка на малой кривизне. Вскрывают полость желудка по малой и большой кривизне. Через образовавшиеся отверстия вводят специальную жесткую спи- цу, Формируют складку сначала на передней, э потом на задней стенках желудка, которые прошивают у основания и отсекают, Линии швов перитонизируют. Выполняют дренирующую желудок операцию, 1 э.п. ф-лы, 2 ил, 167833410 15 20 30 35 40 45 50 отверстие на малой кривизне, Спицу приподнимают кверху, совмещая верхнюю и нижнюю границы резекции, при этом на передней стенке желудка образуется складка (фиг. 1). Высота складки должна быть 55 равна 1/2 размера циркулярно резецируемого сегмента желудка. На эту складку с двух сторон накладывают бранши сшивающего аппарата, их зажимают до щелчка запирающего устройства, При этом спица дней стенке препилорическорго отдела желудка и двенадцатиперстной кишки) и околоязвенного инфильтрата, а также степень растяжения и увеличения самого желудка по сравнению с нормой,Производят мобилизацию желудка по большой кривизне продольным пересечением желудочно-ободочной связки, перевязкой и пересечением кровоснабжающих большую кривизну ветвей от правой желудочно-сальниковой артерии к левой до места вхождения коротких артерий, Участок желудка по большой кривизне, начиная от места вхождения коротких артерий до нижней границы циркулярно резецируемого сегмента, освобождают от желудочно-ободочной связки и оголяют. Размер циркулярно резецируемого сегмента планируют с таким расчетом, что после резекции этого отдела при восстановлении целостности желудка последний должен приобрести нормальные размеры, Накладывают две держалки на верхнюю и нижнюю точки оголенной стенки желудка,Производят мобилизацию желудка по малой кривизне, перевязку и пересечение нисходящих ветвей левой желудочной артерии с сохранением восходящей ветви для кровоснабжения дна желудка. Затем пересекают малый сальник с ветвями блуждающих нервов на уровне места отхождения первых веточек от левой желудочной артерии (т,е. на 2-3 см ниже кардии). Начиная с этого места до нижней границы циркулярно резецируемого сегмента (до мысленно проводимой линии), малую кривизну также оголяют и накладывают две держалки на верхнюю и нижнюю точки оголенного участка стенки желудка, Под желудок кладут большую развернутую марлевую салфетку и отграничивают желудок от поджелудочной железы и свободной брюшной полости.Затем между держалками по малой кривизне продольно вскрывают полость желудка. Также между двумя держалками продольно вскрывают полость желудка и по большой кривизне, Через образовавшиеся отверстия на большой кривизне вводят специальную жесткую (стальную) спицу в просветжелудка, конец которой выводят через вместе со складкой стенки желудка фимксируется над браншами аппарата (фиг, 2).Несколькими движениями (вперед-назад) сшивающего устройства прошиваютпереднюю стенку желудка, Часть ее, находящуюся между браншами аппарата и спицей, отсекают (при расправлении складкистенки желудка ее ширина равна ширинециркулярно удаляемого сегмента) и, отперев запирающее устройство, снимают аппарат. Приподняв держалки на большойкривизне кверху, а на малой кривизне книзу, по возможности поворачивают желудокзадней стенкой вперед. Пропустив спицучерез отверстия на большой и малой кривизне по указанному принципу, прошиваюти отсекают складку на задней стенке желудка. Оставшиеся отверстия по большой и малой кривизне ушивают двухряднымишвами. Механические швы на передней изадней стенке желудка погружают серозномышечными швами ручным способом.Затем (с учетом протяженности стенозаи околоязвенного инфильтрата) производят5 один из известных вариантов дренирующейжелудок операции - пилоропластику поФиннею или гастродуоденостомию по Джабулею,П р и м е р 1, Больной Д-ов,22 г., поступил в 1-ю клиническую больницу УзМинздрава с жалобами на ноющие боли вподложечной области,изжогу, тошноту, отрыжку тухлым запахом, рвоту, приносящуюоблегчение. Язвенный анамнез в течениепяти лет. Неоднократно лечился стационарно с временным эффектом, Ранее, при рентгенологическом исследовании, у больногобыла выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная компенсированным стенозом. От предложеннойтогда операции больной категорически отказался по семейным обстоятельствам. 8последнее время боли стали носить болееинтенсивный характер, периоды ремиссиимежду ними стали сокращаться, больной самостоятельно вызывал рвоту для облегчения состояния Потерял в весе около 8 кг.Объективно: состояние больного удовлетворительное, кожа сухая, тургор ее снижен.Язык обложен белым налетом, Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при глубокойпальпации отмечается болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях. Здесь же отмечается положительныйсимптон "шум плеска".При динамическом рентгенологическомисследовании - желудок большого размера,нижний полюс его на уровне- 4 (четвертогопоясничного позвонка), перистальтика вялая, отмечается горизонтальный уровень40лудочно-ободочной связки и оголение тела желудка именно на указанном расстоянии, Наложены две держалки на верхнюю и нижнюю точки оголенной стенки желудка.Произведена мобилизация желудка на45малой кривизне. перевязка и пересечение нисходящих ветвей левой желудочной артерии, тотчас ниже отхождения восходящей ветви. Затем пересечен малый сальник с ветвями блуждающих нервов на уровне ме 50ста отхождения первых веточек от левойжелудочной артерии (т.е. на 2 - 3 см ниже кардии). Начиная с этого места до нижней границы циркулярно резецируемого сегманта (до мысленно проводимой линии), а вданном случае для нормализации размеров55желудка по малой кривизне, необходимо . было реэецировать сегмент длиной около 5 см, малая кривизна также оголена именно на указанном расстоянии и наложены две держалки на верхнюю и нижнюю точки огобария в желудке. Эвакуация бария резко замедлена, через 15 ч в желудке следы бария,После тщательного обследования больного установлен клинический диагноз - язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. При исследовании стимулированной кислотности выявлена гиперацидность желудочного сока(БПК - 6,28 мэке/ч, МПК на инсулин 26,02 мэкв/ч, МПК на гистамин 30,46 мэкв/ч).Под общим интубационным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия с продлением разреза книзу и левее пупка. После отсасывания содержимого желудка из предварительно введенного назо- гастрального зонда, произведена ревизия, где констатировано увеличение размеров желудка (длина малой кривизны желудка 20 см, большой кривизны 32 см), дряблость его стенок, звездчатый язвенный рубец по передне-латеральной стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (размером до 1,0 см в диаметре) со стенозированием просвета последнего, без инфильтративного вала вокруг.Произведена мобилизация желудка по большой кривизне продольным пересечением желудочно-ободочной связки, перевязкой и пересечением кровоснабжающих большую кривизну ветвей от правой желудочно-сальниковой артерии к левой до места вхождения коротких артерий. Учитывая,что в данном случае для нормализации раз 35меров желудка по большой кривизне необходимо резецировать сегмент длиной около 10 см (начиная от места вхождения коротких артерий), произведено освобождение от же 5 10 15 20 25 ленного участка стенки желудка. Под желудок наложена большая развернутая марлевая салфетка, которая отграничила желудок от поджелудочной железы и свободной брюшной полости,Затем между держалками по малой кривизне продольно вскрыта полость желудка, Также между двумя держалками продольно вскрыта полость желудка и по большой кривизне. Через образовавшиеся отверстия на большой кривизне введена специальная жесткая (стальная) спица в просвет желудка, конец которой выведен через отверстие на малой кривизне. Спица приподнята кверху, при этом на передней стенке желудка образовалась складка на уровне верхней одной четверти желудка. Высота складки 2,5 см по малой и 5 см по большой кривизнам. На эту складку с двух сторон наложены бранши сшивающего аппарата, и они зажаты до щелчка запирающего устройства. При этом спица вместе со складкой стенки желудка зафиксировалась над браншами аппарата, Несколькими движениями (вперед-назад) сшивающего устройства прошита передняя стенка желудка. Часть ее. находящаяся между браншами аппарата и спицей, отсечена (при расправлении резецированной складки из стенки желудка, она оказалась шириной до 5 см по малой и до 10 см по большой кривизнам желудка), аппарат снят, Желудок повернут задней стенкой вперед, аналогично прошита и отсечена. складка.Оставшиеся отверстия по большой и малой кривизнам ушиты двухрядными швами. Механические швы на передней и задней стенке желудка погружены серозно-мышечными ш вами ручн ы м способом.Затем (с учетом протяженности стеноза - до 1,0 см без околоязвенного инфильтрата) произведена дренирующая желудок операция - пилоропластика по Финнею и частичным иссечением язвы.Послеоперационный период протекал гладко, Рана зажила первичным натяжением, Больной выписан в удовлетворительном состоянии без каких-либо жалоб на 14 день после операции. Наблюдался в течение 4 лет, жалоб не предъявляет. Режим питания не соблюдает. Прибавил в весе 4,7 кг, активен. Выполняет физическую работу. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, послеоперационный рубец в хорошем состоянии. При изучении желудочного сока со стимуляцией выявлено, что БПК 1,01 мэкв/ч МПК на инсулин 3,64 мэкв/ч и МПК на гистамин 7,92 мэкв/ч. Тест Холландера отрицательный.Таким образом, у больного БПКснизилась на 84, МПК на инсулин - на 86 Ои МПК на гистамин 74 О. При рентгенологическом исследовании - желудок обычньх размеров, перистальтика умеренно живая, эвакуация своевременная - через 5 ч желудокбез следов бария,Клинические испытания у 9 больных показали, что способ позволяет за счет селективной дистальной ваготомии, циркулярнойрезекции сегмента тела желудка (наиболеекислотопродуцирующей зоны) и дренирующей желудок операции нормализовать размеры желудка, улучшить эвакуаторнуюфункцию, а также, снизив кислотопродуцирующую функцию в достаточной степени,избежать рецидивов язвенной болезни.Положительный эффект от использования предлагаемого способа заключается вулучшении эвакуации и предупреждениирецидива заболевания (в отличии от известного) эа счет одномоментного проведенияселективной дистальной ваготомии с циркулярной резекцией сегмента тела желудка(что приводит к прерыванию интрамуральных нервных сплетений, проходящих в толще стенки) на уровне начала входадистальной части левой желудочной артерии в малую кривизну и иссечения части. сегмента тела желудка с наиболее активнофункционирующими главными и обкладоч, ными клетками этого отдела желудка, что всовокупности приводит к снижению кислотности желудка, а восстановление нормальных размеров желудка путем иссеченияэтого сегмента приводит к ликвидации "слепого кармана" в нижнем полюсе желудка,что и обеспечивает в совокупности с дренирующей операцией не только улучшениеэвакуаторной функции, но и снижение кислотопродуцирующей функции желудка, что также позволяет избежать рецидивы язвенной болезни,Применение аппаратного шва после 5 введения в просвет желудка спицы обеспечивает надежность гастро-гастроанастомоза и сокращение времени проведения операции, а кроме этого, исключает возможность кровотечения и образования присте ночных гематом.Способ рекомендован для практического применения.Формула изобретения1, Способ лечения язвенных пилородуоденальных стенозов, включающий ваготомию и дренирующую желудок операцию, о тличающийсятем, что,сцельюулучшения 20 эвакуации и предупреждения рецидивов язвы, иссекают циркулярный сегмент тела желудка, при этом верхнюю линию резекции провОдят перпендикулярно малой кривизне тотчас ниже восходящей ветви левой желу дочной артерии, а нижнюю - до восстановления нормальных размеров желудка, после чего накладывают гастрогастроанастомоз.2. Способ по и. 1, о т л и ч а ю щ и й с я 30 тем, что, с целью упрощения операции, предупреждения кровотечения и образования гематом, отдельно на передней и задней стенках желудка формируют складку, вводя в его просвет через малую и большую кри визны спицу.и совмещая верхнюю и нижнюю границы резекции, после чего складку прошивают у основания и иссекают,401678334 едактор М,Бланар Заказ 3158 Тираж Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ ССС 113035, Москва, Ж, Раушская наб., 4/5 Производственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул,Гагарина, 101 Составитель Техред М.М агШахматоваентал Корректор А.Осауленко