Способ анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у больных с феохромоцитомой

(51) 5 А 61 М 21 00 ТЕНИ аучно-исслетут др. О некоточеского обесств по поворургии, 1986,цине, а тологии, сложнеза счет ции в успункцию уральноо Затем го раст- отрица 1%-ныйг/кг мас- патичес- ествляют ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМПРИ ГКНТ СССР ОПИСАНИЕ ИЗОБ АВТОРСКОМУ СВМДЕТЕЛЬСТ(71) Московский областной ндовательский клинический инстиим. М. Ф. Владимирского(56) Нечай А. И., Шанин С. С. ирых особенностях анестезиологипечения оперативных вмешательду феохромоцитомы: Вестник хи3; с. 114 - 117,(54) СПОСОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У БОЛЬНЫХ С ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии. Цель изобретения - снижение осложнений внутриоперационного периода за счет профиИзобретение относится к меди именно к анестезиологии и реанима Цель изобретения - снижение о ний внутриоперационного периода профилактики сосудистых кризов. Способ осуществляют следующим о зом. После общепринятой премедика ловиях операционной осуществляют с последующей катетеризацией эпид го пространства на уровне Т 9 - Т вводят пробную дозу 50 мг 1%-но вора тримекаина и при отсутствии тельной реакции через 5 мин вводят раствор тримекаина из расчета 1,5 м сы больного. После наступления сим кой блокады через 25 - 30 мин осущлактики сосудистых кризов у больных при оперативных вмешательствах по поводу феохромоцитомы. Цель достигается за счет пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне Т 9 - Т 0, введения пробной дозы 50 мг 1 %-ного раствора тримекаина и при отсутствии отрицательной реакции введения раствора тримекаина из расчета 1,5 мг/кг массы больного. После наступления симпатической блокады через 25 - 30 мин осуществляют общепринятую вводную анестезию, интубацию трахеи, искусственьую вентиляцию легких, основную анестезию препаратами для нейролептаналгезии. Перед началом операции повторно вводят в эпидуральное пространство 1%-ный раствор тримекаина в дозе 1,5 мг/кг массы а тела, Данное а нестезиологическое обеспечение позволяет предупредить выраженные ф изменения показателей гемодинамики во фвремя операции, снизить количество осложнений. 2 табл. общепринятую вводную анестезию седуксеном (0,3 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/кг) с предварительным в/в введением атропина (0,3 - 0,5 мг). Перед началом операции пос- О ле интубации трахеи и перевода больного 3 на ИВЛ повторно вводят в эпидуральное пространство 1 %-ный раствор тримекаина в дозе 1,5 мг/кг. В дальнейшем продолжают общепринятую тактику проведения НЛА дроперидолом (0,2 мг/кг/ч) и фента нилом (7 - 8 мкг/кг/ч).Сравнительная оценка изменений ряда д, основных показателей гемодинамики и прес- сорных гормонов при общепринятом и предлагаемом способе анестезии показала, что в последнем случае удаляется избежать выраженных гемодинамических нарушений на всех этапах операции (табл. 1, 2).л Г х х Щ а с; М Ц с ЕЕ оооох ххС 1л)Гоо ддЦ Ех лл С о алО Г:х да оо Ех х(х дЮд ос Ех х с+4йОф "оЕк оЕс, хО (РСо Е0 хОГСох хо оЕа сбооХ Одхд ос хо доЭ (а ахх х"х йх оххо хЕССхх оЕц о6Сб 1г ор Ех оо аХоСло хо хЕхс 1 ао1 ЕО С 1 О л С о -51015 40 45 50 55 Как видно из данных, представленных в табл, 1 и 2, обе группы больных в исхОдном состоянии практически были идентйчны и не отличались как по показателям гемодинамики, так и по содержанию в крови прессорных гормонов, При этом умеренно повышенное АД было обусловлено увеличением содержания в крови катехоламинов и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.На следующем этапе после интубации т 1 захеи в первой (контрольной) группе больнь 1 х, у которых была использована НЛА в сОчетании с а- и В-андреноблокаторами, наблюдалась картина феохромоцитомного криза (резкое возрастание АД, техикардия, увеличение сердечного выброса), развитие которого было связано преимущественно с нарастающей гиперкатехола минемией (возрастание в 2,2 раза по сравнению с исходным состоянием) при отсутствии заметной динамики РААС. На этапе мобилизации опухоли отмечалось дальнейшее повышение АД до критического уровня, снижение сердечного индекса на 37 О, на фоне повышения общего периферического сопротивления (ОПС) - на 77 О. Таким грубым нарушениям гемодинамики сопутствовали чрезмерное повышение содержания катехоламинов в крови (более чем в 7 раз) и активации РААС. Б ре.зультате в 63 О случаев отмечено нарушение ритма сердца, ухудшение коронарного кровообращения и признаки ишемии миокарда, хотя в целом, если судить по динамике, содержанию кортизола в крови, анестезиологическая защита была вполне достаточной,После удаления опухоли у 8 (80%) больных наблюдалась выраженная гипотония, которая сопровождалась си нусовой тахикардией, а в трех наблюдениях отмечена тахиаритмия, в одном случае возникла брадиаритмия, которая закончилась летальным исходом. Гемодинамические изменения сопровождались выраженной гипоадреналинемией и снижением активации РААС в 2 раза по сравнению к исходным уровнем, Для стабилизации гемодинамических псказателей потребовалась довольно массивная трансфузия крови, плазмы (1430-+22 мл) и инфузия высокомолекулярных декстранов (685,3 мл/кг) в сочетании с инфузией дофамина (2 - 4 мкг/кг/мин).Таким образом, применение НЛА в сочетании с а- и Б-адреноблокаторами не предохраняет от развития федхромоцитомного криза, который н этапе пнгубации трахеи обусловлен гиперкатехоламинемией, а на этапе мобилизации опухоли и активацией ренинангиотензин-альдостероновой системы. Ги потензия, возникшая после удаления опухоли, была связана с резким снижением концентрации адреналина и снижен м активации РААС, что приводи,ю к 1 гнию сосудистого тонуса, поддерживать который была не в состоянии даже высокая концентрация норадреналина.Во второй группе больных, у которых анестезиологическая защита обеспечивалась сочетанием НЛА с дробным введением тримекаина в эпидуральное пространство (табл. 2), на этапе интубации трахеи отсутствовали изменения практически всех показателей гемодина мики и прессорных гормонов.На этапе мобилизации опухоли наблюдалось умеренно выраженное повышение содержания катехоламинов в крови (всего 2,5 раза по сравнению с исходным уровнем при отсутствии активации РААС). Этому сопутствовали значительно менее выраженные изменения показателей системной гемодинамики. После удаления опухоли снижение АД и сердечного и индекса также были выражены значительно в меньшей степени по сравнению с изменениями гемодинамики, наблюдавшимися на том же этапе в контрольной группе больных. При этом не выявлено нарушений ритмической деятельности сердца и признаков ишемии миокарда. Стабилизация гемодинамики обеспечивалась также значительно меньшим объемом (в 2 раза) трансфузиочной и инфузионной терапии. В конце операции лишь значения АД достоверно были снижены, а значения остальных показателей гемодинамики и прессорных гормонов приближались к исходному уровню.Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что эпидуральная блокада дробным введением 1 О 4-ного раствора тримекаина подавляет секрецию катехоламинов и ренин-а нгиоте изин-альдостероновой системы, этим самым переводит сердечную деятельность на более экономный режим работы. Б период мооилизации опухоли предупреждает феохромоцитомный криз и нарушения ритма сердца, сохраняя чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, так как а- В-адренорецепторы оста,отся интактными. Это позволяет осуществлять эффективное управление гемодинамикой при гипотензивных кризах без применепиь массивной и трансфузионной инфузионной терапии.7 рияер . Больная К 61 год. Поступила в клинику хирургической эндокринологии МОНИКИ с диагнозом феохромоцитома левого надпочечника, который был подтвержден компьютерной томографией, венографией надпочечника, брюшной аортографией и повышсние экскреции катехоламинов в моче (адреналин 192 нмоль/сут, норадреналин 993 нмоль/сут). Больная страдает артериальной гипертензией в течение 15 лет, наблюдались частые гипертензивные кризы. Гипотензивные препараты принимала нерегулярно, Нг ЭКГ-отклонение электрической оси влево, блокада левой ножки пучка Гисса,1577797 10 5 10 15 20 25 30 Формула изобретения 35 40 Составитель Т. Трушина Редактор М. Бандура Техред А. Кравчук Корректор М. Пожо Заказ 1872 Тираж 477 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретения и открьтияя ири ГКНТ СССР13035, Москва, Ж - 35, Ра 1 шская наб., д. 4 5 Производственно-издательский комбинат Патент, . Ужгород, 1 д. Гагарина. 101гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде, При исследовании гемодинамики установлен гипокинетический тип кровообращения. На ЭЭГ - дисфункция диэнцефально-стволовых образований, Подготовка к операции проводилась гипотензивными препаратами в течение 7 дней. После подготовки ОЦК составил 3 л 750 мл (88 о), После премедикации через 45 мин больная взята в операционную и произведены пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Тз - Т 1 о. В эпидуральное пространство введено 50 мг 1 о-ного раствора тримекаина, а через 5 мин 120 мг о-ного раствора тримекаина. Начат вводный наркоз судексеном (20 мг), фентанилом (100 мкг), дитилином (140 мг), проведена интубация трахеи и начата ИВЛ, Поддержание анестезии препаратами НЛА и закисью азота (1:2), Перед началом операции повторно введено 120 мг 1 о-ного раствора тримекаина и начата операция, За период анестезии грубых изменений гемодинамических показателей не происходило. При мобилизации опухоли катехоламины увеличивались с 12 до 36 нмоль/л, а РААС оставалась без существенных изменений. Подобные повышения катехоламинов не приводили к органным изменениям. Исход операции - полное выздоровление.Пример 2. Больная Г., 24 лет, Поступила в отделение хирургической эндокринологии МОНИКИ с диагнозом: феохромоцитома правого надпочечника. Артериальная гипертензия наблюдается в течение 3-х лет с частыми кризами. На ЭКГ - умеренная гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде. На ЭКГ - существенных изменений не выявлено. В результате исследования гемодинамики установлен эукинетический тип кровообращения (МОС,44 л. мин, ОПС - 1762 дин с см , ОЦК мл/92 о от возрастной нормы). Перед операцией проведена инфузионная терапия, Больная без применения гипотензивных средств после премедикации через 45 мин взята в операционную, произведень 1 пункции и катетеризация эпидурального пространства на уровне Тз - Тнь Введено 50 мг 1-ного раствора тримекаина. Реакции на введения не было. Через 5 мин в эпидуральное пространство введено 40 мг 1-ного раствора тримекаина. Симпатическая блокада наступила на протяжении Тз - Л. Вводный наркоз седуксеном 25 мг, фентанилом 100 мкг, дитилин 140 мг. Интубация трахеи, неревод на ИВЛ. Перед началом операции повторно введено 140 мг 1 о-ного раствора тримекаина. Поддержание анестезии препаратами НЛА и закисью азота с кислородом (1:2), В период опера ции кате хола ми ны увеличились с 9,7 до 28,2 нмоль/л. Онако такое повышение катехоламинов не привело к грубым изменениям гемодина мики. Анестезия прошла без осложнений. Исход операции - выздоровление.Предлагаемый способ применен у 22 больных, оперированных по поводу феохромоцитомы при отсутствии выраженных изменений гемодинамики на всех этапах операции и картины феохромоцитомного криза. Установленные положительные эффекты предложенного способа позволяют его широко рекомендовать при оперативных вмешательствах у больных феохромоцитомами с нарушением ритма сердца, левожелудочковой недостаточностью и при резистентности к а- и В-адреноблокаторами. Способ анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у больных с феохромоцитомой, включающий проведение комбинированной общей анестезии препаратами для нейролептаналгезии, отличающийся тем, что, с целью снижения осложнений внутриоперационного периода за счет профилактики сосудистых кризов, дополнительно одновременно вводят в эпидуральное пространство на уровне Тз - Тгв 1 о-ный раствор тримекаина в дозе не менее 1,5 мг/кг перед вводным наркозом и началом операции с интервалом 20 - 30 мин.