Способ гемостаза при травме паренхиматозного органа

ИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕН К ПАТЕНТУ Комитет Российской Федерации но патентам и товарным знакам(71) Московский городской научно-исспедователь -ский институт скорой помощи им.Н.В.Скпифосовского(54) СПОСОБ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРАВМЕ ПА -РЕНХИМАТОЗНОГО ОРГАНА(57) Изобретение относится к медицине, а именно кхирургии паренхиматозных органов. Целью изобретения является повышение эффективности гемостаза за счет обеспечения коагупяции крупныхсосудов. На сосудистую ножку поврежденного органа накладывают турникет, осуществляя временный гемостаз. На обескровленном органе производят пазерокоагупяцию зоны травмы, обеспечивая в) И 1 (и) 2 ОО 3366 СЯ) 5 А 61 ХЯ Об коагуляцию поврежденных сосудов, диаметр которых не превышает 1 мм. Затем ослабпя от сдавливание сосудистой ножки органа, обеспечивая заполнение кровью просвета поврежденных крупных сосудов, и накладывают на купьти поверхностно расположенных сосудов кровоостанавпивающие зажимы. Вновь перекрывая кровоток в сосудистой ножке органа, коагулируют сосуды, на которые были наложены зажимы. Зажимы с коагупированных сосудов снимают и повторяют прием гемостаза расположенных глубже крупных сосудов. Постепенно перемещаясь по направлению снаружи внутрь органа, обрабатывают лазерным пучом всю травмированную его поверхность. Для пазерокоагуляции использовали аппарат "Ромашка", расфокусированный луч диаметром 1 см и плотностью мощности 30 Вт/см,2Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии паренхиматозных органов.Известен способ гемостаза в хирургии печени, согласно которому используют твердотельный лазер на элюмииттриевом граните с неодимом, который обладает большей проникающей способностью в ткани по сравнению с углекислотным лазером, В связи с этим время гемостаза сокращается в 3 раза, однако и этот способ неэффективен при кровотечении из сосудов более 1 мм в диаметре, (Г.Д.Литвин, Применение лазеров в хирургии и медицине. М., 1988, с.64-65).Известен способ остановки кровотечения при травме печени и почек путем воздействия на поврежденную поверхность органа расфокусированным лучом углекислотного лазера (в частности "Скальпель" с диаметром светового пятна 4-6 мм и плотностью мощности 1 Вт/мм (В.К.Полянский. ж,Хирургия, 1987, М 5, с.78-81).Однако этот способ неэффективен при повреждении сосудов диаметром более 1 мм и поэтому дополняется наложением на сосуды металлических скобок, представляющих собой инородные тела, что нежелательно в условиях первичного инфицирования при травме живота,Целью изобретения является повышение эффективности гемостаза за счет обеспечения коагуляции крупных сосудов.Поставленная цель достигается тем, что в способе гемостаэа при травме паренхиматозных органов, заключающемся во временном выключении органа из кровообращения путем пережатия его сосудистой ножки и воздействии на поврежденную поверхность органа расфокусированным лучом лазера, производят ослабление сдавления ножки, обеспечивая поступление крови в просвет нескоагулированных сосудов, накладывают зажимы на эти сосуды и, перекрывая кровоток в сосудистой ножке органа, воздействуют лазером на каждый из этих сосудов в направлении снаружи внутрь органа,Способ осуществляют следующим образом,После пережатия вручную или при помощи турникета сосудистой ножки органа и осуществления временного гемостаза на обескровленном органе производят лазерокоагуляцию зоны травмы, что обеспечивает коагуляцию тех поврежденных сосудов, диаметр которых не превышает 1 мм, Затем ослабляют сдавливание сосудистой ножки органа настолько, чтобы заполнить кровью просвет поврежденных крупных сосудов, Выделение крови иэ этих сосудов позволяет50 кровью под малым давлением, затем выполняли коагуляцию сосуда на зажиме. При этом наблюдалось не только склеивание наружных слоев сосуда, но и образование 55 внутрисосудистого коагулята. При лазерокоагуляции сосудов и желчных протоков гемостаз наступал быстро и при однократном воздействии лазера, При микроскопической оценке в первые сутки после травмы наблюдали реакцию со стороны обработанной ла 5 10 15 20 25 30 35 40 45 идентифицировать их и наложить на культи нескольких наиболее крупных и поверхностно расположенных сосудов кровостанавливающие зажимы. После наложения зажимов вновь полностью перекрывают кровоток в сосудистой ножке и затем прицельно (избирательно) коагулируют сосуд расфокусированным лучом лазера диаметром светового пятна 1 см с плотностью мощности 30 Вт/см в течение 2-3 с. В регзультате внутрисосудистой коагуляции в крупных поврежденных сосудах образуется тромб протяженностью 2-4 мм, прочно сваренный со стенками сосуда. Паренхима (функциональные клетки и строма) при этом не повреждается. Зажимы с коагулированных сосудов снимают и повторяют прием гемостаэа с ослаблением сдавления сосудистой ножки органа и наложением кровоостанавливающих зажимов на ряд расположенных глубже крупных кровеносных сосудов. Постепенно перемещаясь по направлению снаружи внутрь, обрабатывают лазерным лучом всю травмированную поверхность органа, тем самым сохраняя максимально функционирующую ткань.Положительный эффект заключается в 10070 гемостазе и атравматичности приема, поскольку происходит коагуляция стенок сосудов вместе с содержащейся в их просвете кровью, в то время как функциональные элементы паренхимы (гепатоциты в случае травмы печени) не повреждаются.Испытания предложенного способа гемостаза были проведены на 40 крысах и 12 собаках и доказали эффективность гемостаза и отсутствие послеоперационных осложнений,Под гексеналовым наркозом животным была нанесена травма печени, селезенки, почек. Обработана плотность мощности, необходимая для коагуляции паренхимы печени, селезенки, почек, составившая 30 Вт/см, Отработана методика поэтапной коагуляции поврежденной структуры снаружи внутрь. Время действия луча в среднем составило 2 - 3 с. Для коагуляции сосудов диаметром более 1 мм на паренхиму органа наклады вали зажим. Постепенно приоткрывая зажим, заполняя поврежденный сосуд45 50 эером поверхности с образованием струпа и наличием рыхлых сращений между травмированной поверхностью органа и сальником,Трудности гемостаза наблюдались при травме селезенки даже при небольших повреждениях паренхимы. Это связано с особенностями ангиоархитектоники и структурой лакун. Для коагуляции паренхимы и обеспечения гемостаза приходилось прибегать в ряде случаев к трехкратному воздействию луча, При микроскопической оценке отмечалось отсутствие воспалительных изменений (выраженное полнокровие с наличием перваскулярного отека).Оценка репаративного процесса паренхимы после лазерокоагуляции проводилась на 6,15,30,60 сутки. Как показали микроскопические исследования, у разных видов животных он имел однотипный характер. Во всех случаях наблюдался гемостаз, желчестаз, лимфостаз и равномерное расширение веноэных сосудов и желчных протоков.Предложенный и апробированный на животных способ гемостаэа при травме паренхиматозных органов был использован в клинике у 5 больных.П р и м е р 1. Больной Р., 44 лет, и.б, М 18504, доставлен в отделение 02.09,89 г. в 2 ч 30 мин. через 4 ч после того, как был избит в состоянии алкогольного опьянения. При поступлении состояние тяжелое, в сознании, пульс 124 в мин, А/Д 100/70 мм рт,ст, Дыхание слева ослаблено, При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный, Кишечные шумы не выслушивались, имелась макрогематурия,При рентгенологическом исследовании обращало на себя внимание высокое стояние диафрагмы слева, выполнена лапароскопия, при которой выявлена кровь в брюшной полости, Произведена широкая срединная лапаротомия; в брюшной полости 700 мл крови (500 мл реинфузия). При ревизии выявлен разрыв нижнего полюса селезенки размером 4 х 2 см с профузным кровотечением, Произведено наложение турникета на селезенку и лазерокоаляция паренхимы аппаратом "Ромашка", Однако при ослаблении турникета кровотечение возобновилось, т,е, добиться полного гемостаэа не удалось, В связи с этим турникет 10 15 20 25 30 35 40 был вновь затянут, а затем при его ослаблении на крупные кровоточащие сосуды было наложено 5 зажимов. Повторно произведена прицельная коагуляция каждого иэ этих сосудов углекислотным лазером, Применялся расфокусированный луч диаметром 1 см с плотностью мощности 30 Вт/см,Для ревизии забрюшинной гематомы был вскрыт париентальный листок брюшины слева и выполнена мобилизация левой почки. При этом выявлено, что имеется полный отрыв нижнего полюса с разрывом передней стенки лохани на протяжении 1 см. Свободно лежащий фрагмент паренхимы почки был удален. Коагуляция раневой поверхности органа и отдельных крупных сосудов была осуществлена по описанному способу. Лоханка ушита кетгутовыми швами. Послеоперационное течение гладкое, Больной выписан в удовлетворительном состоянии.При радиоизотопном исследовании селезенки определено, что размеры органа не увеличены. Накопление радиофармпрепарата (РФП) достаточное, диффузно неравномерное, со снижением в нижнем полюсе, . При радиоизотопном исследовании почек в сосудистую фазу сразу после внутривенного введения виэуализировались обе почки. Накопление РФП достаточное, распределение диффузно неравномерное со снижением накопления в нижних полюсах обеих почек. В паренхиматозную фазу положение, форма и размеры почек не изменились, Выхода РФП за пределы лоханки левой почки не отмечалось, В уродинамическую фазу отмечалась задержка выделения РФП на всех уровнях в обеих почках, особенно в лоханке левой почки и чашечке правой почки,Заключение; снижение клиренсовой функции почек, нарушение клубочковой фильтрации обеих почек, больше левой, нарушение уродинамики на уровне лоханки левой почки и чашечки правой,Способ позволяет осуществить полный гемостаз и выполнить органосохраняющие операции,Заказ 3292 Производственно-издательский комбинат "Патент", г. Ужгород, ул.Гагарина, 101 7 2003366 8Формула изобретения производят с периодическим ослаблением,при этом оследовательно накадаю ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ОРГАНА включаю зажимы на кровоточащие сосуды диаметром более 1 мм в направлении сна жи щий пережатие сосудистой ножки и возвнутрь органа, вытягивают культи этих с сдействие на поврежденную поверхность 5 тавов на 2 - 4 мм от резецированной по- органа расфокусированным лучом углекисверхности, коагулируют стенки и и освет целью повышения эффективности гемостакультей расфокусированным л чом лазе а диаметром светового пятна 1 см, плотноза за счет обеспечения коагуляции круп- стью мощности 30 мВт/см в течение - 3 ных сосудов, пережатие сосудистой ножки 10 с