Способ профилактики ишемии почек

ае лелем нзебретеннй и етермтийЛата опубликования описания 25:02.83 терев"4,; ,":-й Московский ордена Ленина и ордена Трудового К медицинский институт им. И. М. Сече(54) СПОСОБ ПРОФИЛАКТИК Е Ч медицине, а ики повреждеенхимы почки я урологичес- екрытия магика. 5 тики ишемии ов и антикоаого способа в восстанавливотока, а такогическая полпочки. ение функци- лноценности Цель изобретенияональной и морфологипочки.Эта цель достигаеществлении способапочек путем введеникоагулянтов, за 15 миного кровотока дополному трентал и венорретика используют лаСпособ осуществлзом.- сохраческой тся тем,профилакя диуретн до перекнительноутон, а взикс.яют след что тики ков рыт ввод каче при осуишемии и антиия почечят больтве диуим обраИзобретение относится к именно к способам профилакт ния сосудистого русла и пар при тепловой ишемии во врем ких операций, требующих пер стрального почечного кровотоИзвестен способ профила почек путем введения диуретик гулянтов 11.Однако при применении эт постишемическом периоде не вается полностью скорость кро же функциональная и морфол ноценность ишемизированной За 15 мин до предстоящего перекрытия почечного кровотока вводят внутривенно в организм комплекс фармакологических средств, вкл юча ющи й диурети к лаз и кс в дозе 0,5 - 2,0 мг/кг, антикоагулянт гепарин в дозе 75 - 150 ед/кг, блокатор фосфодиэоте-. разы эритроцитов трентал в дозе 2,0 - 3,0 мг/кг, капилляропротектор венорутон в дозе 10 - 15 мг/кг массы тела.Пример /. Проводят профилактику ишемического повреждения почки при перекрытии магистрального почечного кровотока сроком на 60 мин у кролика. Производят лапаротомию под гексеналовым наркозом Вводят игольчатые двухканальные электроды в средний сегмент левой почки. Записывают реограммы коркового и мозгового вещества почки. Производят биопсию почки для морфологических исследований. Вводят внутривенно в организм комплекс препаратов, включающий лазикс тедозе 2 мг/кг, гепарин в дозе 50 ед/кг, трентал в дозе 3 мг/кг, венорутон в дозе 15 мг/кг массы тела. Про-. должают регистрацию фармакореонефрограмм в течение 15 мин. Пережимают сосудистую ножку левой почки сосудистым зажимом сроком на 60 мин и осуществляют рео 995793 4еграфический контроль за отсутствием почечного кровотока. После окончания 60 мин экспозиции тепловой ишемии снимают зажим с почечной ножки. Продолжают регистрацию реонефрограмм в течение 15 мин рециркуляции почечного кровотока сразу после оконца ния тепловой ишемии почки. Удаляют левую почку для проведения морфологических исследований. Кролика выводят из опыта гексеналом - быстрым введением 0,3 г внутривенно. Реограммы подвергают качественному и количественному анализу и сравнивают реографические показатели до и после тепловой ишемии. Кусочки почечной ткани, взятой до и после тепловой ишемии подвергают гистологическому, гистохимическому, электронно-микроскопическому исследованиям. Производят гистотопографическое исследование удаленной почки. Реографический индекс (РИ - показатель пульсового кровенаполнения) коркового вещества почки превышает РИ мозгового вещества в 4 - 5 раз. Индекс периферического сопротивления (ИПС - показатель тонуса сосудов) коркового вещества почки ниже, чем мозгового, что отражает нормальные соотношения эласто-тонических свойств сосудов различных морфофункциональных структур почки. Диастолический индекс (ДИ - состояние оттока крови из артерий в вены и тонус вен), а также КВО (коэффициент венозного оттока, т.е. степень затруднения оттока крови из почки) несколько выше в медуллярном веществе, чем в кортикальном ввиду наличия в первом из них крупных венозных коллекторов. При профилактическом введении защитного комплекса по предлагаемому способу наступают высоко достоверные позитивные изменения реографических показателей коркового и мозгового вещества почек, а именно: РИ коркового вещества увеличивается в 1,55 - 2,15 раза, РИ мозгового вещества увеличивается в 1,04 - 2,46 раза. Это сопряжено с уменьшением периферического сопротивления сосудов: ИПС коркового вещества уменьшается в 1,50 - 2,12 раза, ИПС мозгового вещества - в 1,20 - 1,70 раза. ДИ и КВО коркового вещества почки уменьшаются соответственно в 1,5 - 2,3 и 1,5 - 5,0 раза. КВО мозгового вещества уменьшается в 1,16 - 2,46 раза. ДИ мозгового вещества отражает высокий тонус прямых сосудов медуллы. Таким образом, существенное улучшение почечной гемодинамики подготавливает сосудистое русло почки к предстоящему воздействию повреждающих факторов тепловой ишемии. Действие препаратов продолжается и после окончания ишемического периода.Реографические показатели через 15 мин после окончания тепловой ишемии при профилактике по предлагаемому способу: РИ коркового вещества выше бокового показателя в среднем на 53%, мозгового вещества - в среднем на 28%. ИПС коркового иДля профилактики рецидивирования камнеобразования в нижней чашечке левой почки показана операция - резекция нижнего полюса с иссечением нижней чашечки, кояторую можно осуществить только после перекрытия почечной артерии ввиду магистрального типа кровоснабжения левой почки. После перекрытия почечной артерии возможно ишемическое повреждение почки. Для его предупреждения, т,е. с целью сохранения функционально-морфологической полноценности почки после окончания тепловой ишемии вводят в организм комплекс фармакологических средств по предлагаемому спосо 1 О 15 го 25 эо 35 4 О 45 мозгового вещества не имеют характерной для постишемического периода тенденции к повышению. ДИ коркового вещества приб. лижается к фоновому показателю, КВО коркового вещества меньше фонового в среднем на 36%. Затруднение венозного оттока не нарастает. ДИ мозгового вещества увеличивается на 16 - 36%, Р - 0,05, т.е. тонус вен увеличивается, что объясняют компенсаторной реакцией сосудов и умеренным отеком стромы почки. КВО мозгового вещества увеличивается по тем же причинам на 21 - 55%Пример 2, Больной Б., 37 лет. Диагноз: стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Камень нижней чашечки левой почки. Ишемия нижнего полюса левой почки. Хронический пиелонефрит,Жалобы при поступлении на постоянные тупые боли в левой поясничной области, периодические приступы почечной колики слева. Страдает приступообразными болями периодически в течение 20 лет, за последние 3 года боли приняли постоянный характер.При обследовании; АД - 130/100 мм рт.ст. Область расположения левой почки болезненна, Симптом Пастернацкого отрицательный, Анализ крови: лейкоцитов 6800, Нв 14,4 г%, РОЭ - 2 мм/ч. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоцитов 17500, эритроцитов 4000, бактерий нет, роста нет. Проба Зимницкого 1005 в 10.На обзорной рентгенограмме мочевой системы слева в проекции почки тень конкремента размерами 1,0 и 1,0 см. На серии экскреторных урограмм слева чашечно-лоханочная система расширена, конкремент находится в нижней чашечке.При фармакоурографии с лазиксом и на ретроградной уретерограмме слева определяется стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента. На обзорной аортограмме сосудистый рисунок нижнего полюса левой почки обедне н, Нефрографический эффект в нижнем полюсе левой почки ослаблен, На селективной флебограмме левой почки имеются симптомы затруднения венозного оттока из нижнего полюса левой почки. Заключение: Сморщивание нижнего полюса левой почки.бу. Произведена операция: Экстраплевральная, экстраперитонеальная торакотомия в Х межреберье слева. Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента. Резекция нижнего полюса левой почки. с перекрытием магистрального почечного кровотока. Взятиедля морфологического исследования почечной ткани пограничной зоны резецированного полюса до начала ишемического периода. Нефростомия. Пиелоуретероанастайоз.Биопсия верхнего полюса почки. В ходе операции после резекции лоханочно-мочеточникового сегмента производят реонефрографию коркового и мозгового вещества почки,которая не удлиняет и не усложняет оперативное пособие. Вводят внутривенно комплекс фармакологических препаратов из рас чета: трентал 3,0 мг/кг, венорутон 15,0 мг/кг, гепарин 150 ед/кг, лазикс 2,0 мг/кг массы тела.Повторно регистрируют реонефрограмму через 15 мин после введения защитного комплекса. Накладывают сосудистый зажим на левую почечную артерию. Выполняют резекцию нижнего полюса почки. Ушивают рану почки. Снимают сосудистый зажим с почечной артерии, регистрируют повторно реонефрограмму коркового и мозгового вещества в течение 15 мин восстановления почечного кровотока. В это же время производят пиелоуретероанастомоз, и, таким образом, проведение реографии не удлиняет операции.Производят биопсию остающегося полю- Эф са почки через 15 мин после окончания тепловой ишемии, что необходимо для определения характера, степени поражения и прогнозирования течения заболевания, а также для оценки эффективности медикаментозной защиты почки от ишемического повреждеЭЭ ния. Через 15 мин после внутривенного введения в организм защитного комплекса происходит значительное улучшение показателей почечной гемодинамики, что подготавливает сосудистое русло почки к пред стоящему воздействию повреждающих факторов тепловой ишемии. Так, РИ коркового вещества почки увеличивается в среднем на 45%. РИ мозгового вещества увеличивается в среднем на 38%. Это происходит за счет улучшения реологических свойств крови и 4 Э уменьшения периферического сосудистого сопротивления. ИПС коркового вещества уменьшается в 1,5 - 2,7 раза. ИПС мозгового вещества уменьшается более умеренно, что объясняют высоким тонусом прямых сосудов почки компенсаторного характера. ДИ коркового вещества уменьшается на 9 - 5%, мозгового вещества на 6 - 11 О/о и сочетается с уменьшением КВО коркового вещества в 1,8 - 3,1 раза, мозгового вещества в 1,5. - 2,1 раза. Данное перераспределение крове Э наполнения и сосудистого тонуса является благоприятным. Через 15 мин после окончания тепловой ишемии почки РИ коркового вещества достоверно выше фонового показателя (Р - 0,05), что свидетельствует о продолжающемся терапевтическом воздействии препаратов, и не отличается достоверно от РИ непосредственного предишемического периода.ИПС коркового вещества после окончания тепловой ишемии вновь повышается по сравнению с показателем ИПС непосредственно перед перекрытием почечного кровотока на высоте эффекта от введения защитного комплекса и приближается к фоновому показателю ИПС (Р - 0,05). ИПС моз. гового вещества также повышается после окончания тепловой ишемии вследствие развивающегося умеренного внеклеточного отека интерстиция. ДИ и КВО вновь увеличиваются после окончания тепловой ишемии по сравнению с показателями непосредственф но перед перекрытием почечного кровотока, но по сравнению с фоновыми показателями эти изменения не достоверны. Обращает на себя внимание умеренное затруднение венозного оттока из медуллярного вещества почки (по сравнению с фоновым КВО медуллы статистически не достоверное: Р0,05). Морфологические методы исследования биоптата почки после окончания ишемического периода подтверждают реографические данные о сохранности сосудистых структур и паренхимы почки.Гистологическое заключение исследования почечной ткани пограничной зоны резецированного полюса (до начала ишемического периода): в препаратах ткань почки с расширенными канальцами, просвет большинства из них выполнен белковым экссудатом. Некоторыегломерулы йолнокровны. Строма отечна, Значительный периваскулярный склероз. Умеренный перитубулярный и перигломерулярный склероз.Активность сукцинат- и лактат-дегидрогеказ в проксимальных и дистальных канальцах высокая, в клубочках, прямых канальцах и в стенках сосудов - умеренно выраженная. Заключение: картина умеренного нефрогидроза. Гистологическое заключение исследования биоптата после окончания тепловой ишемии почки при профилактике повреждения по предлагаемому способу: ткань почки сохранна, умеренный нефрогидроз, умеренный отек интерстиция. Тромбозов, инфарктов и некрозов почечной ткани не выявлено. Гистоэнзиматическая активность сукцинатдегидрогеназы в проксимальных и дистальных канальцах умеренно снижена, активность лактатдегидрогеназы умеренно снижена в проксимальных канальцах и повышена в дистальных канальцах. Активность сукцинат- и лактат-дегидрогеназ в клубочках, прямых канальцах и в стенках сосудов - умеренно выраженная. Заключение: при сравнительном изучении ткани почки пограничной зоны резецированного полюса (до995793 Формула изобретения Составитель Ю. Алмазов Техред И Верес Корректор Г. Огар Тираж 711 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий 113035, Москва, Ж - 35, Раушская наб., д. 4/5 Филиал ППП Патент, г, Ужгород, ул. Проектная, 4Редактор И. КасардаЗаказ 760/5 7начала ишемического периода) и биоптата почки (после окончания ишемического пе-, риода) при профилактике ишемического повреждения почки по предлагаемому способу существенных различий выявить не удается. Ткань почки сохранна, гистоферментативная активность не угнетена.После операции. Состояние больного удовлетворительное. Послеоперационный рубец не инфильтрирован. АД 130/75 мм рт. ст. На экскреторных урограммах функция почек по выделению контрастного вещества удовлетворительнаяАналогичны результаты радиоизотопной ренографии. В послеоперационном периоде больной получал комплексную консервативную терапию: антибактериальные средства, гепарин, лазикс, трентал, венорутон, Анализы при выписке: анализ крови: лейкоцитов 6500, эритроцитов 4,5 млн Нв 14,4 г %, Н ст 45%, РОЭ 15 мм/ч, ц.п, 0,93, пал. 5, мочевина 38 мг%, креатинин 1,1 мг %, калий 5,6 мэкв/л, белок 6,9 м / мочевая кислота 4,0 мг %, билирубин 0,5 мг%. Анализ мочи - норма. Проба Зи м ни цко го:011 - 1020.Результаты контрольного обследования пациента через 6 мес после операции доказывают полное восстановление почечных функ ций.Предлагаемый способ применен на 200 крысах и 18 кроликах в эксперименте и на 15 больных в клинических условиях. При этом установлено, что он обеспечивает широкое использование его при операциях, связанных с длительным (до 60 мин) перекры-, тием магистрального почечного кровотока, например, резекции почки, нефротомии, удаления тромба из нижней полой вены и других. 8Предлагаемый способ фармакологической профилактики расширяет возможности оперативных вмешательств на почках, облегчает их техническое выполнение благодаря увеличению срока перекрытия магистрального почечного кровотока, улучшает функциональные результаты операций, позволяет сузить показания к экстракорпоральным оперативным вмешательствам на почках и сохранить функциональную и морфологическую полноценность почечной паренхимы и сосудистого русла почки, либо восстановить ее непосредственно после окончания ишемического периода. Способ прост, удобен, не требует дополнительных затрат для своего осуществления, не угрожает пациенту побочными реакциями и осложнениями, эффективен,Способ профилактики ишемии почек путем введения диуретиков и антикоагулянтов, отличающийся тем, что, с целью сохранения функциональной и морфологической полноценности почки, за 15 мин до перекрытия почечного кровотока дополнительно вводят больному трентал и венорутон, а в качестве диуретика используют лазикс. Источники информации,принятые во внимание при экспертизе1, Пилотович В. С. Повышение резистентности почки к тепловой ишемии химико- фармакологическими средствами в эксперименте, автореферат канд. диссертации. Минск, с. 18, 1974.