Способ лечения больных с трофическими язвами голени

(21) 38 (22) 23 (46) 07 (71,) им. С. (2) Г. Г. Б. Э (53) 61 (56) Ви Л,: Мед БОЛЬНЫХ С И ГОЛЕНИ я к медицине и пред- и послеожно-пл астичесс высоким рисили лизиса свотата. Цель изобосложнений при(54) СПОСОБ ТРОФ ИЧЕСКИ (57) Изобретен может быть исп операционном п ких операциях ком возможного бодного аутодер ЛЕЧЕНИЯМИ ЯЗВАМие относитсользованориоде при ку больныхотторжениямотрансплаение числа ретения - сни ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССРПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИИ ВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ 9464/28-14.02.87. Бюл.5Казанский медицинский институВ. КурашоваА. Измайлов, Л. Х. Мавзютов,вранова и С. Г. Измайлов3.647 (088.8)хрев Б. С., Бурмистов В, М. Ожоги. -ицина, 1969, ч. 48 - 49. ЯО 1287869 проведении аутодермопластики у больного с трофическими язвами голени. Для достижения цели кожу на донорском месте и реципиентный участок (рана, язва) с окружающей зоной на расстоянии 3 - 4 см от края по периметру, насыщают 1%-ной гидрокортизоновой мазью с помощью ультразвука с частотой 830 кГц, интенсивностью 0,4 Вт/см в постоянном режиме по лабиль 2ной методике в течение 6 мин, по 3 мин на каждое поле. Процедуры проводят в течение 3 - 4 дней перед аутодермопластикой. На следующий день после операции на кожу вокруг пересаженного лоскута наносят гидрокортизоновую мазь и воздействуют ультразвуком с теми же, параметрами в течение 2 мин на протяжении 2 - 3 дней. Все больные получают общепринятое комплекс ное лечение. Отторжения пересаженных лоскутов не наблюдалось.50 55 1Изобретение относится к области медицины, а именно к физиотерапии и может применяться в пред- и послеоперационном периоде при кожно-пластических операциях у больных с высоким риском возможного отторжения или лизиса свободного аутодермотрансплантата.Цель изобретения - снижение количеств осложнений при аутодермопластике у больных с трофическими язвами голени.Способ осуществляется следующим образом,При готовности гранулирующей поверхности к кожно-пластическому закрытию, за 3 - 4 дня перед проведением кожной пластики назначали десенсибилизируюшую терапию, заключающуюся в даче антигистаминных препаратов (димедрол по 0,03 - 0,05 г 2 раза в день внутрь или в виде 1%-ного раствора (0,0 - 0,05 г) в мышцы, фенкарол по 0,025 в ,05 г 3 раза в день внутрь; дипразин 0,025 г 2 раза в день внутрь или 2 мл 2,5%-ного раствора 2 раза в сутки в мышцы). Кожу на донорском месте и реципиентный участок (рана, язва) с окружающей кожей на отдалении 3 - 4 см от края по периметру насьпцали гидрокортизоном с помощью фонофореза ультразвуков (УЗ) среднечастотного поддиапазона. Использовали физио- терапевтический аппарат УТПс частотой генерируемого УЗ 830 кГц интенсивностью 0,4 Вт/см. Озвучивание производили контактным способом в постояннрм режиме лябильной методикой через 1 %-Ную гидрокортизоновую мазь, наносимую шпателем на поверхность тонким слоем непосредственно из тюбика, Мазь предварительно подогревали до температуры тела больного. Во всех случаях контактная среда была теплой (35 - 37 С). Время воздействия УЗмин на каждое поле при обшей продолжительности процедуры 6 мин. По окончании процедуры с участков кожи, подвергшихся воздействию УЗ, ватным тампоном снимали мазь с последующей обработкой этих поверхностей 96%-ным спиртом. Рану или язву осушали стерильным тампоном и закрывали асептической марлевой повязкой без использования каких-либо дополнительных лекарственных препаратов, Процедуры проводили ежедневно медленными круговыми движениями излучателя со скоростью 1 - 1,5 см/с. Подбор формы торцовой поверхности волноводов проводили с учетом конфигурации раны для обеспечения возможно максимального равномерного приближения рабочего торца волновода к озвучиваемой поверхности. Общее число процедур составляло 3 - 4. После окончания курса фонофореза гидрокортизоном производили свободную кожную пластику расщепленным дерматомным (0,2 - 0,3 мм толщины) перфорированным лоскутом. Кожный трансплантат хорошо прилегал к воспринимающему ложу 5 1 О 5 20 25 30 35 40 без подшивания его к краям дефекта. На пересаженный лоскут и на донорский участок накидывали сухую асептическую повязку с таким расчетом, чтобы нижние ее слои не выходили за края пластически закрытой раны или язвы и донорской раны. Фиксацию осуществляли марлевым бинтом.На следующий день после операции в области пересаженного кожного лоскута снимали фиксирующие слои бинта, На окружающую дефект кожу вновь наносили слегка подогретую 1%-ную гидрокортизоновую мазь с последующим озвучиванием этой поверхности с такими же параметрами УЗ воздействия, как и до операции, Время ежедневного воздействия УЗмин на протяжении 2- - 3 дней. Все эти дни больной находился в постели при слегка возвышенном положении оперируемой нижней конечности.Смена нижних слоев повязки проводилась по мере ее примыкания, а в подавляющем большинстве случаев делались на 8 - 10 сут после операции, когда наступало достаточно прочное сцепление трансплантата с воспринимающим ложем. Смена повязки на донорской ране производилась на 12 - 14 день при полной ее эпителизации. Донорский участок в большинстве случаев находился на передней поверхности бедра оперируемой конечности. Ходить разрешали на 8 - 10 сут после операции.Ультразвуковая обработка обоснована тем, что она не усиливает местные аллергические реакции и обеспечизает хороший бактерицидный и бактериостатический эффект,Способ повышен и я транспортабел ьн ости аутодермального лоскута применен у 12 больных (возраст от 39 до 48 лет) с вазотрофическими язвами голени с давностью заболевания от 2 до 7 лет. Пл(пцадь язвы в среднем составляла 30 см-. У всех больных имелась медикаментозная аллергия, а также наличие выраженных признаков дерматита или экземы на пораженной конечности.В 3 случаях были множественные язвы от двух до четырех. В эту группу вошли больные с высоким риском возможного отторжения или лизиса аутодермотрансплантата.Все больные получали однотипное общепринятое комплексное лечение. Для борьбы с инфекцией в язве применяли влажновысыхаюшие повязки с растворами йодинола, диоксидина, сульфамилона, борной и уксусной кислоты, димексида.мену повязки вначале производили ежедневно, что приводило к быстрому уменьшению отделяемого и отечности тканей, исчезновению неприятного запаха. Наличие струпа, трудно отделяемых гнойно-некротических масс являлось показанием к механическому очищению язв острым путем. Очищению язвенной поверхности способствовали протеолитические ферменты и гипертонические растворы. При па.лизация.После первых (1 - 2) сеансов одновременного насыщения гидрокортизоном кожи в области донорского участка и язвы с окружающей кожей клинически отмечалось выраженное уменьшение вокруг язвы воспалительных явлений, признаков дерматита или экземы.По мере образования грануляций и понижения количества микробов на раневой поверхности в препаратах-отпечатках снижалось содержание лейкоцитов. Начинали появляться фиброласты, клетки ретикулярного типа, образующие синтициальную структуру, а также эпителиальные клетки. Содержание серотонина и гистамина в обеих пробах имело тенденцию к дальнейшему снижению. Если содержание биогенных аминов понижалось лишь в одной из проб, например крови, взятой из локтевой вены, а в крови из вены голени отставалось неиз 40 45 50 55 личии отеков добавлялись мочегонные средства (лазикс, фуросемил и др.), а также проводилась лечебная гимнастика в горизонтальном положении для крепления мышц нижних конечностей.Оценка эффективности лечения, кроме определения биогенных аминов, проводилась также по следующим показателям: общее состояние, аппетит, сон, температура тела, активность; состояние раневого процесса и окружающих кожных покровов, гистологи- О ческое и гистохимическое исследование, сроки подготовки раны или язвы к аутопластическому закрытию, электротермометрия окружающей язву кожи, время появления и скорость эпителизации, бактериологические и цитологические исследования раневого экссудата методом отпечатков по Покровской- Макарову, боли в ране; биохимические тесты (общий фибриноген и его фракции А и В, тромбопластиковое время, общий белок и его фракции, фактор ХШ, фибринолитическаяактивность, скорость свертывания крови, время длительности кровотечения, остаточный азот и мочевина крови, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, АЛТ и АСТ, билирубин, холестерин, тимоловая проба, фагоцитарная активность лейкоцитов), изучение морфоло гического состава периферической крови.Через 7 - 1 О дней с момента лечения у больных с улучшением клинических и биохимических показателей отмечалось снижение уровня серотонина и гистамина, содержание которых в крови из вены руки иголени соответственно составило 2,6 - 3,3 и 1,14 - 3,0 мкмоль/л. В этот период местно происходило некоторое оживление грануляций с появлением в раневом экссудате большого количества фагоцитирующих нейтрофилов и гистиоцитов, частью в состоянии активного фагоцитоза. Коцентрация микро- флоры уменьшилась, Однако сохранялась болезненность, отечность и мацерация кожи около язвы. Отсутствовала краевая эпитеменным, то клинических признаков заметного развития грануляций не отмечалось. Клинические данные подтверждались результатами бактериологических, цитологических и биохим ическ их иссл едова н и й.Через 3 - 4 сеанса фонофореза гидрокортизоном наступало значительное клиническое улучшение состояния язвы и окружающей ее кожи. Исчезал кожный зуд и боли в области язвы, что свидетельствовало об уменьшении воспалительных явлений и прерывании местных иммунопатологических реакций. В период появления сочных грануляций со дна ран и язв, незначительного серозного отделяемого, появления выраженной краевой и островковой эпителизации с появлением на цитограммах большого количества эпителиальных клеток показатели серотонина и гистамина соответственно составили 2,4 - 3,0 и 0,5 - 0,7 мкмоль/л. Исчезновение общих и местных аллергических проявлений и начало эпителизации служило критерием оценки эффективности проводимой терапии, для прекращения проведения фонофореза гидрокортизоном и биологической подготовленности грануляционной ткани к аутодермопластике.Проведена морфологическая и гистохимическая особенность заживления язвы (забирали грануляции с краем кожи) и кожи в области донорского участка после фонофореза гидрокортизоном.После фонофореза в области дна язвы уменьшилось содержание коллагеновых волокон с интенсивным формированием молодой грануляционной ткани. Количество мукополисахаридов в соединительноч ткани значительно. Повышалось содержание гликогена и активность СДГ. Увеличивалось число молодых кровеносных сосудов.В коже донорского участка по сравнению с контролем улучшалась микроциркуляция, увеличивалось содержание РНК, обнаружены признаки пролиферативного усиления.Объем хирургической коррекции основного патогенетического фактора заболевания определялся характером изменений, выявленных при детальном обследовании в венозной системе с помощью клинических проб и рентгеноконтрастной флебографии, а у ряда больных - лимфографии и флебоманометрии. Противопоказаниями к операции служили тяжелое состояние больных и преклонный возраст с выраженной сопутствующей патологией. Наличие стойкой экземы или дерматита не являлось противопоказанием к операции. Все операции производились под внутривенным многокомпонентным наркозом.На следующий день после операции делалась первая перевязка и начинали ежедневный послеоперационный фонофорез гидрокортизоном кожи вокрч язвы в течение 2 - 3 дней.1287869 формула изобретения Составитель Т. ТрушинаРедактор Е. Папп Техред И. Верес Корректор Л. ПилипенкоЗаказ 7734/6 Тираж 617 ПодписноеВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий13035, Москва, Ж - 35, Раушская наб., д. 4/5Производственно-полиграфическое предприятие, г. Ужгород, ул. Проектная, 4 Все оперированные больные на 8 - 10 сутки после операции начинали ходить. Пересаженные кожные лоскуты прижили во всех случаях. В то же время в контрольной группе при аналогично проведенных оперативных вмешательствах приживление наступило лишь в 7 случаях. Следует отметить, что в контроле риск лизиса или отторжения свободных кожных аутотрансплантатов был значительно ниже.Если в опытной группе в послеоперационном периоде не наблюдалось обострения признаков дерматита или экземы, то в контроле нередко отмечался возврат или усиление их клинических проявлений, Наибольшая выраженность признаков дерматита или экземы проявлялась у лиц с лизисом или отторжением аутодермотрансплантатов,Средний срок заживления ран донорских участков в опытной группе равнялся 19 дням, что на 2,5 дня меньше, чем в контроле,Для иллюстрации стойкого приживления аутодермотрансплантата на фоне выраженной аллергии приводится один из примеров.Больная А., 46 лет, поступила в клинику 28/Х 1 1984 г. с варикозной язвой (5)(5 см) внутренней поверхности н/трети левой голени с выраженными признаками перифокального воспаления и экземы. В анамнезе повышенная реакция на сульфаниламиды и пенициллин. После проведенной комплексной терапии язва очистилась от фибрина, За 3 дня до операции начат ежедневный фонофорез 1 Я-ной гидрокортизоновой мазью на донорский и реципиентный участки. 13/Х 11 1984 г.выполнена флебэктомия по Бебкокку-Маделунгу на обеих ногах с закрытием язвы дерматомным перфорированным аутолоскутом, взятым с передней поверхности левого бедра. Толщина кожного лоскута 0,3 мм.10 После операции проведено 3 сеанса фонофореза 1 Я-ной гидрокортизоновой мази кожи вокруг язвы, Кожный лоскут прижил полностью. Осложнений после операции не отмечалось. Домой больная выписана 28/Х 11 1984 г. в удовлетворительном состоянии.15 Способ лечения больных с трофическимиязвами голени, включающий аутопластику язвенной поверхности свободным кожным лоскутом и введение гормональных препаратов, отличающийся тем, что, с целью снижения количеств осложнений, проводят фонофорез гидрокортизоновой мази перед аутопластикой на донорский и реципиентный 25 участки кожи последовательно, а после аутопластики на окружающую пересаженный лоскут кожу.