Способ лечения воспалительных процессов анастомозов органов желудочно-кишечного тракта

СОЮЗ СОВЕТСНИХСОВМЛИЮЮЕВИКРЕСПУБЛИК ае ао З 15 В А 61 В 17/00 28 бы народо 088.8) стник хирургии ндоскопия Медицина рга.977,ЕНИЯ ВОСПАЛАНАСТОМОЗОВ ГА(54) (57) 1, СПОСОБ ЛЕЧТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВНОВ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО ТРАКТА,включающий удаление лигатур под контролемэндоскопа, о т л и ч а ю щ и й с я тем,что, с целью профилактики стеноза и лигатурных свищей, лигатуру удаляют на 5 - 14 деньпосле операции,2. Способ по п. 1, о т л и ч а ю щ и йс я тем, что перед удалением лигатуры еепережигают с использованцем тока высокойчастоты.3. Способ по пп. 1 и 2, о т л и ч а ю .щ и й с я тем, что при наличии эвакуатор,-.ных растройств после удаления лигатур зонуанастомоза бужируют фиброскопами увеличивафющегося диаметра. Ж1 11289Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии.В современной абдоминальной хирургии для .наложения анастомоза желудочно-кишечноготракта используется нерассасывающийся шовных: материад - щелк, лавсан, капрон. Неизбежное инфицирование его в процессе операции в ряде случаев приводит к развитиювоспалительных процессов в зоне анастомоза,что, в свою очередь, может вызывать, такие 10серьезные. осложнения как развитие стеноза илигатурных свищей.Известен способ лечения воспалительныхпроцессов анастомозов органов желудочно.ки.шечного тракта, сопровождающихся нарушением проходимости, при котором. в раннемпослеоперашюнном периоде (с 5.го дня послеоперации) путем введения фиброгастроскопав желудок, находят желудочно-кишечныйанастомоз и аппарат насильно проводитсячерез суженное соустье с целью его расширения, При необходимости бужирование анастомоза повторяется в последующие дни (11.Однако известный способ предусматриваетиспользование фиброгастроскопа одного диаметра и не всегда приводит к разрешениюнепроходимости по анастомозу. Кроме того,способ не предусматривает воздействия напричины, вызывающие воспаление в анастомозе и его непроходимость, а следовательно неЗОисключена возможность развития в последующем и стеноза анастомоза.Известен также способ лечения воспалительных процессов анастомозов органов желудочнокишечного тракта, сопровождающихся внутренними лигатурными свищами, который заключа З 5ется в зндоскопическом удалении лигатур вотдаленном послеоперационном периоде Я 2) .Однако известный способ используется длялечения уже развившихся осложнений - внутренних лигатурных свищей. Кроме того, удаление лигатур биопсионной цапкой и эндоскопическими щипцами не всегда обеспечивает пол.ное их удаление. Известные способы не ликвидикуют причины воспалительного процесса, а45направлены на лечение его последствии,Целью изобретения является профилактикастеноза и лигатурных свищеи,Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения воспалительных про.цессов анастомозов органов желудочно-кишечного тракта, включающему удаление лигатурпод контролем эндоскопа, лигатуры удаляютна 5-14 день после операции.При этом перед удалением лигатуры пережигают с использованием тока высокой часто ты.При наличии эвакуаторных расстройствпосле удаления лигатур зону анастомоэа бу 18 2жируют фиброскопами увеличивающегося диа.метра.Способ выполняют следующим образом.Больному на 5 - 14 день после операциипроводят фиброэндоскопию, находят и иссле.дуют зону анастомоза. Удаление лигатур осуществляли путем их пересечения эндоскопи.ческими ножницами (щипцами) с последующим извлечением из тканей анастомоэа. Однако, исходя из практического опыта, убедились.что при использовании этого способа наблюдается притупление инструментов, быстрый выход их из строя,Способ пережигания лигатур высокочастот.ным током с последующим их извлечениемиз тканей анастомоза прост по исполнению,позволяетбыстро удалить весь шовный мате.риал периметра анастомоза, безотказен в применении,Параметры тока отрабатывались на препаратах резецированного желудка в экспериментена различных видах (шелк, лавсан, капрон)и номерах шовного материала с использова.нием отечественных диатермокоагуляторовЭН - 57, ЭН - 57 М, Э: - 100 с режимом работьпмаксимальной выходной мощности на оптимальной нагрузке в режиме "Резанье" - 10 - 100 Вт,основная частота - 17 б 0 + 2,5% кГц.Оптимальный режим тока для удалениялигатур через эндсскоп с применяемыми диа.термокоагуляторами был на режиме "Резанье",3 - 5 градации панели управления аппаратов,Срок 5 дней после операций на кишечнойтрубке для эндоскопического удаления лигатурпри нагноении шва выбран в связи с тем,что к этому времени наблюдается сращениесерозных поверхностей кишки, возрастаетпрочность его на механический разрыв с однойстороны, с другой стороны - наблюдается пикформирования гнойного воспаления.В случаях же заживления линии резекциикишечной трубки первичным натяжением через 10 - 14 дней наблюдается проникновение инфекции, по ходу шовного материала, развитиегнойно.деструктивного процесса, которыйразрушает ткани стенки кишечной трубки захваченные с последующим отторжением лигатур. Поэтому мы выбрали эти сроки для профилактического удаления шовного материала ипредупреждения воспаления обусловленногосамопроизвольным их отторжением.Оптимальные сроки для дилатации анастомозов 5-14 дней выбраны исходя из предшествующих клинико-зндоскопических исследований, В этот период ткани формирующегосяанастомоза наиболее податливы. для проведениягдилатации, минимальна опасность механическогоразрыва шва (не наблюдали ни одного случая)При попытках эндоскопического бужирования3 11289анастомоэа свыше 2 недель после операции,в двух случаях имели неудачи всвязи с образованием мощных сращений соустья воспалительно-рубцового характера и вынуждены .были оперировать больных - накладывать5обходной гастроэнтероанастомоз,Дилатацию анастомоза осуществляют вначалефиброгастроскопом меньшего диаметра (дет"ский панэндоскоп 61 Г - Р "01 углрив" (Япо.ния) - О = 9 мм), затем диагностическимвзрослым панэндоскопом (61 Р - К, О 13 мм)и заканчивается бужирование операционнымфиброгастроскопом (ТОРО . - . 16 мм)При необходимости дилатацню повторяютв последующие дни до восстановления полнойпроходимости по анастомозу.Способ предусматривает для нахождениязакрытого инфильтратом отверстия анастомо.зом использование биопсионной цапки в качестве щупа, а при прохождении биопсионнойцапки через анастомоз она является проводником для фиброгастроскопа через анастомоз.Кроме того, по завершении дилатациив отводящую кишку ниже желудочно-кишечного анастомоза через биопсионный канал фиб.рогастроскопа устанавливают полиэтиленовыйзонд для проведения в последующем энтерального питания больного.На основании проведенных исследованийустановлено, что наиболее частой причинойстойкого нарушения эвакуации по анастомоэуявляется инфильтративный и гнойно-деструктивный процесс в области швов анастомозас последующим развитием его рубцовой деформации. Имеют место ошибочного прошивания во время операции передней и.задней губы анастомоза лигатурой, что и является причиной его непроходимости. Удаление лигатур,(обрывков кетгута или лигатур из нерассасы.вающегося шовного материала) перед его 40дилатацией является важным моментом воз.действия на патогенетические механизмы купирования воспаления обусловленным шовнымматериалом,П р и,м е р 1. Больному Ф., 70 лет, 45выполнили субтотальную резекцию желудкапо Бильрот 2. В послеоперационном периоденаблюдали постепенное нарастание непроходимости анастомоза и к 5 дню после операциичерез зонд отмечали эвакуацию до 2000 мл 50застойного желудочного содержимого.-Произвелифиброгастроскопию, в процессе которойопределили выраженный инфильтративный анастомоз с участками гнойной деструкции его пе.риметра и полную непроходимость анастомоза, 55В процессе эндоскопического удаления лигатурнаблюдали свободное извлечение отдельныхиз них из очагов гнойной деструкции соустья,18 4Лигатуры же, которые прочно сидели в тканях стенки анастомоза предварительно пережигали цапкой-электродом с использованиемдиатермокоагулятора ЭН - 57 при режиме"Резанье" - 5 с экспозицией по времени1 - 2 с. После пережигания лигатуры извлекалиее из тканей соустья. Лигатуры, которые пос.ле первого применения тока не пережигались,предварйтельно смачивали раствором физиологии для улучшения проводимости тока по ни.тям и повторяли процедуру удаления при техже параметрах тока. После удаления лигатурпроизводили бужирование анастомоэа эндоскопом и установили зонд в отводящую петлютонкой кишки для энтерального питания. Эн.доскопическую дилатацию анастомоза повторили на 7 и 9 день после операции и наблюдали полное восстановление его проходимости.При контрольной эндоскопии через месяц пос.ле операции - признаков воспаления в зонеанастомоза не выявлено, отметили полнуюего проходимость,П р и м е р 2. Больному У, 68 лет,выполнили гастрэктомию по поводу рака желудка. Послеоперационный период без осложнений, При фиброгастроскопии на 14 деньпосле операции. выявили намечающееся про.резывание лигатур нищеводного и межкишечного анастомозов с наличием инфильтрациипериметра и сужения соустья. Произвели удаление лигатур через эндоскоп цапкой-элект.родом с использованием диатермокоагулятораЭС - 100 при режиме Резанье" - 3 на его панели управления. При контрольном эндоскопическом осмотре через месяц после операции -признаков воспаления и сужения пищеводногоанастомоза не выявили.П р и м е р 3. Больной С. 56 лет, поповоду аденокарциномы сигмовидной кишкивыполнена резекция с анастомозом толстойкишки конец в конец отдельными двухрядными шелковыми швами. Послеоперационныйпериод осложнился образованием инфильтратав левой подвздошной области в проэкциианастомоза, После подготовки больной очистительными клизмами на 1 О сут. со дня опе.рации больной произведена фибросигмоскопия,При исследовании в области анастомоза выраженный отек, гиперемия, фибринозногнойные наложения по всему периметру анастомоза, просвет анастомоза сужен в 2-3 раза посравнению с диаметром кишки за счет резкой его инфильтрации. Отдельные шелковыешвы прорезались иэ тканей анастомоза, дру.гие - перетягивают их в виде четок. Цапкой-электродом, введенной по биопсионномуканалу фибросигмоскопа, часть лигатур извлечена из тканей анастомоза. Лигатуры, которыеие удалось извлечь иэ тканей анастомоза,1128918 Составитель Т. ШахматоваТехред Т.Фанта Корректор О. Луговая Редактор М, Товтнн Тираж,687 ПодписноеВНИИПИ Государственного комитета СССРпо делам изобретений и открытий113035, Москва, Ж, Раушская наб., д. 4/5 Заказ 9268/4 Филиал ППП "Патент", г. Ужгород, ул, Проектная, 4 3пережжены высокочастотным диаметрическим током (аппарат ЭНМ с установкой мощ. ности 3 (30 Вт на его панели) и затем извлечены. При последующем наблюдении за больной отмечалось йостепенное рассасывание инфильтрата в левоВ подвздошной области. При. контрольной фибросигмоскопии через неделю выявлена почти полная эпителизация слизистой оболочки нериметра анастомеза с умеренным отеком и гиперемией вокруг. Просвет анастомоза увеличился за. счет зна-. чительного уменьшения инфильтрации его стенок и стал свободно проходим для фиброскопа в вышележащие отделы толстой кишки,6Таким образом, предлагаемый способпредотвращает гнойно.деструктивный процесс,обусловленный самопроизвольным отторжением шовного материала; при уже развившемсягнойно-деструктивном процессе в области анастомоза способствует более ускоренному процессу регенерации слизистой оболочки анастомоза;при инфильтративных анастомозах - являетсяметодом их лечения, позволяя проводитьдозированное расширение анастомоза; предуп. реждает развитие стеноэа и внутренних лигатурныхсвищей анастомоэа,Способ прошел клинические испытания,рекомендован к применению в медицинскойпрактике.