Способ определения противопоказаний к проведению операции по поводу аномалий рефракции у детей

/00, А 61 Г 9/О 5 А ОПИСАН К АВТОРСКОМУ ИЗОБРЕТЕТЕЛЬСТВУ. высокой степени), принию зрительных вызв тупают к исследо ных потенциалов Изобретени олее конкретн ыть использов екции миопии ых видов астиЦель изобр ти. едующим обраГ;СУДАРСТВЕНЫЙ КОМИТЕТйо ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИПРИ ГКНТ СССР(56) Куман И.Г. и др. Изучение показателейэлектродициологических исследований упациентов с миопической аниэометропией.В кн. Хирургические методы лечения близорукости, М., 1984, с. 49-56,относится к медицине, а к офтальмологии, и может но при хирургической коргиперметропии и различматизма у детей.тения - повышение точноНа фиг. 1-10 графически изображвызванные потенциалы. Способ осуществляют слзом.Пациенту определяют анатомические параметры глаза (рефракцию роговицы, клиническую рефракцию глаза, толщину и диаметр роговицы, длину глаза, плотность зндотелиальных клеток) и функциональные параметры (остроту зрения без коррекции и с коррекцией, ретинальную остроту зрения, пороги электрической чувствительности и лабильности, злектроретинографию).Затем при получении параметров, являющихся показанием к операции (астигматизм высокой степени, анизометропия(54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ У ДЕТЕЙ(57) Изобретение относится к офтальмологии. Цель изобретения - повышение точности способа. Вывод нецелесообразности проведения операций делают при получении зрительного вызванного потенциала с нарушением полярности пиков (П), уменьшении количества пиков и изменении латентности одного или нескольких пиков, 10 ил,Исследование ЗВП у детей в возрасте 5 лет и старше проводят следующим образом.Пациента размещают сидя в удобном крес- ь ле с подъемником для регуляции высоты в О экранированной комнате перед фотостиму- р лятором. Голова фиксируется на подбороднике, Н вкладывание электродов производят обычным способом; активный электрод размещается на затылочной обла сти головы на 2-3 см выше костного заты- ОО лочного сочленения инион по средней линии и фиксируется с помощью резинового шлема, индиферентный электрод располагают на мочке уха, заземляющий электрод накладывают на лоб. Исследование производят монокулярно в меэопических условиях, освещенность на уровне глаза - 19 лк, при предъявлении стимулов в виде вспышек света (характеристики вспышек: мощность 0.36-0,4 Дж, частота следования 1 Гц, количество 50)..7 Фиа Составитель Э,Гам Техред М.Моргента Коррек Кравцов ор О.Головач аказ 2338 Тираж 439 Подпи ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и от 113035, Москва, Ж, Раушскэя наб., 4/ытиям при ГКНТ СССР Производственно-издательский комбинат "Патент", г. Ужгород. ул. Гагарина, 1016При регистрации потенциала суммируется 50 ответов зрительной коры, эпоха анализа 512 мс. Запись ЗВП осуществляется на Х-У регистраторе.В графическом изображении ЗВП выделяют 4 основных пика потенциала, которые идентифицируются по полярности, латентности и амплитуде.При взрослом типе ЗВП в комплексе выделяют первый пик (1) - негативный с латентностью (т 1) 56 - 70 мс и амплитудой, в среднем 2-7 мкВ, второй пик (2) - позитивный с латентностью (1 р) 90 - 110 мс и амплитудой 7-19 мВ, третий пик (3) - негативный с латентностью (тз) 140 - 150 мс и амплитудой 6-18 мкВ и четвертый пик - позитивный с латентностью (14) 180-200 мс и амплитудой 5-15 мкВ,Наряду с описанным, так называемым взрослым типом ЗВП, регистрируется детский тип потенциала, который.характеризуется наличием трех пиков: первый пик (1) - негативный с латентностью (т 1) 56 - 70 мс и амплитудой 0,5-10 мкВ, второй пик (2) позитивный с латентностью (т 2) 110 - 150 мс, превалирующий по амплитуде, величина которой колеблется в пределах 15-30 мкВ, и третий негативный пик (3) с латентностью (1 з) 170 - 180 мс и амплитудой 15-25 мкВ, Проводится измерение количества пиков, их латентности и полярности.Если у пациента регистрируется детский тип ЗВП: комплекс которого состоит из трех пиков, причем первый пик негативный с латентностью 56 - 70 мс, второй пик позитивный с латентностью 110 - 150 мс, а третий пик негативный с латентностью 170 - 180 мс, то в этом случае операцию считают показанной,Операцию проводят и в том случае, если у пациента регистрируется взрослый тип ЗВП с количеством пиков в комплексе не менее четырех, причем первый пик должен быть негативным с латентностью в пределах 56-70 мс, второй пик - позитивным с латентностью примерно 90-110 мс, третий пик - негативным с латектиостью 140 - 150 мс и четвертый пик - позитивным с латентностью 180-200 мс.При изменении полярности одного или нескольких пиков детского или взрослого комплекса ЗВП операцию не производят, поскольку в процессе обследования детей и подростков с подобными изменениями были выявлены нарушения функций центральной области сетчатки (дистрофические изменения врожденного и приобретенного характера), которые не были выявлены в ходе предшествовавшего офтальмологического обследования и были подтверждены15 20 25 30 35 45 50 5 10 40 специально назначенными дополнительными методами (ангиографией).Если при измерении числа пиков в комплексе ЗВП скажется, что при получении детского типа ЗВП скажется менее трех, а в случае получения взрослого типа ЗВП пиков будет менее четырех,.то в этом случае операцию считают противопоказанной, так как эмпирически отмечено, что у детей с уменьшением количества пиков отмечаются нарушения функций центральных отделов зрительного анализатора (возможны последствия постнатального кровоизлияния или недоразвитие структур, ответственных за анализ зрительных образов), которые не могут быть выявлены при обычных офтальмологических исследованиях,В случае изменения латентности одного или нескольких пиков комплекса детского или взрослого типа ЗВП в сторону увеличения или уменьшения более чем на 25 мс, операцию не проводят, В процессе обследования отмечено, что нарушение латентности комлекса ЗВП может свидетельствовать о нарушениях функций проводящих путей (возможны частичная атрофия зрительного нерва, последствия воспалительных заболеваний оболочек мозга и нервов), причем при офтальмоскопировании глазного дна частичная атрофия зрительного нерва далеко не всегда может быть диагностирована, так как диск зрительного нерва может быть и не изменен, в еще большей степени сложна диагностика последствий воспалительных заболеваний оболочек мозга и нервов, которые могут быть выявлены лишь при специальных целенаправленных неврологических обследованиях.Исследования проводят в следующих условиях: расстояние от исследуемого глаза до световой вспышки 30 см; исследование проводилось в условиях подобранной коррекции для близи; регистрация ЗВП производилась монополярно, активный электрод находился на 2,5 - 3 см выше области затылочного сочленения инион, индиферентный электрод - на мочке уха; контрлатеральный глаз закрывается с помощью темной повязки; стимуляция осуществлялась на свету вспышками белого света интенсивностью 0,4 Дж с частотой 1 Гц, угловой размер стимула 20 опомимо диффузных вспышек света применялись структурированные стимулы в виде шахматных полей. Угловые размеры ячеек шахматных полей менялись и составляли 12, 24, 36, 48, 60, 90 и 120 угловых минут; для обеспечения спокойного поведения ребенка во время исследования предварительно проводилась психотерапевтическая подготовка.П р и м е р 1. Больной А., 14 лет, поступил с жалобами на быструю зрительную утомляемость, боли в области глаз при чтении, непереносимость очковой коррекции.Клинический диагноз: сложный миопический астигматиэм высокой степени, рефракционная амблиопия средней степени обоих глаз,Данные обследования. Правый глаз: острота зрения 0,03 зрЬ - 4,0 Д су - 3,5 Д ах 850= 0,4, рефракция роговицы 90 - 45,5 Д, 0 - 41,25 Д, длина глаза 24,85 мм, толщина роговицы в центре 520 мк, ПЭК=3200. Левый глаз: острота зрения 0,03 зрЬ-З,5 Д су - 3,75 Д ах 800=0;6, рефракция роговицы 82 - 45,25 Д, 172 - . 41,0 Д, длина глаза 24,79 мм, толщина роговицы в центре 520 мк, ПЭК=3250.При исследовании ЗВП на обоих глазах был зарегистрирован взрослый тип ЗВП с хорошо выраженными 5 пиками комплекса. На правом глазу первый.пик (1) - негативный с латентностью (т 1) 50 мс и амплитудой 4 мкВ, второй пи (2) - позитивный с латентностью(с 2) 85 мс и амплитудой 6 мкВ, третий пик (3) - негативный с латентностью (тэ) 40 мс и амплитудой 16 мкВ, а четвертый пик (4) - позитивный с латентностью (т 4) 180 мс и амплитудой 25 мкВ (фиг, 1), На левом глазу первый пик - негативный с латентностью 56 мс и амплитудой 7 мкВ, третий пик -негативный с латентностью 145 мс и амплитудой 19 мкВ, четвертый пик - позитивный с латентностью 185 мс и амплитудой 24 мкВ, Заключение: на обоих глазах взрослый тип ЗВП с нормальным количеством пиков, с правильным их чередованием без нарушения латентности (увеличение амплитуды четвертого пика расценено как вариант нормы).Пациенту произведена передняя дозированная тангенциальная кератомия на обоих глазах. При обследовании через 6 мес после операции; правый глаз: острота зрения 0,1 зрЬ,ОД=0,9, рефракция роговицы 90 - 43,25 Д, 0 - 42,25 Д, длина глаза 24,84 мм, толщина роговицы в центре 520 мк, ПЭК=3200. В результате операции роговичный астигматизм уменьшился с 4.25 до 1.0 Д, а острота зрения беэ коррекции повысилась с 0,03 до 0,1, а с коррекцией с 0,4 до 0,9 кроме того, улучшились условия коррекции- вместо сфероцилиндрической она стала простой сферической.Левый глаз: острота зрения 0,2 с зрЬ,25 Д,9, рефракция роговицы 80-43,5 Д, 170 -42,75 Д, длина глаза 24,81 мм, толщина роговицы в центре 520 мк, ПЭК=3250. В результате операции роговичный астигматиэм уменьшился с 4,25 до 0,75 Д, а остротазрения беэ коррекции и с коррекцией повысилась соответственно с 0,03 до 0,2 и с 0,4до 0,9.Таким образом, в результате операцииполучены хорошие оптические и функциональные результаты.П р и м е р 2, Больная Л., 8 лет, поступилас жалобами на отставание правого глаза вакте зрения, быструю утомляемость, Клинический диагноз: смешанный астигматизмвысокой степени, рефракционная амблиопия высокой степени правого глаза, Простая астигматическая аниэометрия.Данные обследования. Правый глаз: острота зрения 0,2 не корригирует, рефракцияроговицы 92 - 47,75 Д и 2 - 44,0 Д, длинаглаза 22,56 мм, толщина роговицы в центре550 мк, ПЭ К=3050.Левый глаз: острота зрения без коррекции 1,0, рефракция роговицы 90 - 45,5 Д и0 - 45.25 Д. Характер зрения - одновременный, Стереоэрение отсутствует.При исследовании ЗВП на обоих глазахзарегистрирован детский тип 3 ВП. На правом глазу сигнал имеет 3 пика, первый пик1) - негативный с латентностью (т 1) 55 мс иамплитудой 8 мкВ, второй пик (2) - позитивный с латентностью (с 2) 150 мс и амплитудой34 мкВ, и третий негативный пик (3) с латентностью (1 з) 180 мс и амплитудой 9 мкВ (фиг. 2).На левом глазу зарегистрирован сигнал саналогичными параметрами. Заключение:детский тип ЗВП с нормальным количеством пиков, с правильным их чередованиембез нарушения латентности (увеличение амплитуды 2-го и 3-го пиков расценено каквариант нормы),Пациентке произведена "Т"-кератотомия на правом глазу. Операция и послеоперационный период без осложнений.Через 1 г после операции острота зрения правого глаза без коррекции 1,0, рефракция роговицы 90 - 45,5 Д и 0 - 45,0 Д,длина глаза 22,61 мм, толщина роговицы вцентре 560 мк, ПЭК=З 050, характер зрениябинокулярный, стереоэрение 40 с, В результате операции роговичный астигматизмуменьшился на правом глазу с 3,75 до 0,5 Д,а острота зрения увеличилась в 5 раз и сталаравной 1,0. Нормализовались бинокулярные функции.П ри ме рЗ. Больная Ч.,7 лет, поступилас жалобами на низкую остроту зрения обоихглаз. ческий астигматизм высокой степени, рефракционная амблиопия средней степени обоих глаз.Данные обследования. Правый глаз: острота зрения 0,08 зрЬ,5 Д су,0 Д ах 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Клинический диагноз: сложный миопи 166427840 45 50 870"0,2, рефракция роговицы 100 - 47,25 Д и 10 -42,25 Д, длина глаза 24,42 мм, толщина роговицы в центре 560 мк, ПЭК=2950, Левый глаз: острота зрения 0,08 с зрп,25 Д су 1-5,0 Д ах 840=0,2 рефракция роговицы 82- 47,0 Д и 8 - 42,5 Д, длина глаза 24,50 мм, толщина роговицы в центре 560 мк, ПЭК.При офтальмологии глазного дна обоих глаз: диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими границами, начальный узкий миопический конус, макулярная область без видимых патологических изменений, калибр сосудов в норме, очаговых изменений не отмечено.При исследовании ЗВП на обоих глазах был зарегистрирован взрослый тип ЗВП, в комплексе которого были определены 3 пика, причем первый пик(1) позитивный, второй пик (2) - негативный, третий пик (3) - позитивный, т,е, имело место измерение полярности трех пиков комплекса ЗВП, четвертый пик отсутствовал. Латентность трех пиков была в пределах нижней допустимой границы нормы, соответственно 30,70 и 120 мс (фиг. 3).Пациентке произведена передняя дозированная тангенциальная кератотомия, Операция и послеоперационный период без осложнений, Данные обследования через 6 мес после операции. Правый глаз: острота зрения 0,2 с зрЬ - 3,5 Д=О,2, рефракция 1020-45,ОД и 120-44,0 Д, длина глаза 24,48 мм, толщина роговицы в центре 560 мк, ПЭ К=2950, Левый глаз: острота зрения 0,2 с зрЬ - 3,5 Д, рефракция роговицы 90 - 45,0 Д и 0 - 44,25 Д, длина глаза 24,51 мм, толщина роговицы в центре 560 мк, ПЭК=2950, В результате операции роговичный астигматизм на правом и левом глазах уменьшился соответственно с 5,0 и 4,5 до 1,0 и 0,75 Д Несмотря на полный рефракционный успех операции острота зрения с коррекцией на правом глазу осталась без изменений, на левом глазу повысилась на 0,1, хотя улучшились условия коррекции, Для выяснения причины столь низкого функционального исхода операции ребенку было назначено дополнительное обследование и с помощью контрастной ангиографии была выявлена дистрофия сетчатки врожденного характера. Таким образом, правильная интерпрета ция параметров ЗВП до операциипозволила бы правильно поставить диагноз и не производить нецелесообразную операцию. П р и м е р 4. Больная Ж., 6,5 лет, посту, пила с жалобами на низкую остроту зрения обоих глаз в очках, непереносимость жестких контактных линз. Клинический диагноз: сложный миопический астигматизм 5 10 15 20 25 ЗО 35 высокой степени обоих глаз, Данные обследования, Правый глаз: острота зрения 0,1 с зрЬ,0 Д су 1-3,5 Д ах 90 - 0,2, рефракция роговицы 90 - 43,5 Д и 0 - 40,5 Д, длина глаза 25,51 мм, толщина роговицы в центре 495 мк, ПЭК=ЗООО. Левый глаз: острота зрения 0,1 зрЬ - З,ОД су 1-.2,5 Д ах 90=0,2, рефракция роговицы 90 - 43,25 Д и О -40,5 Д, длина глаза 25,27 мм, толщина роговицы в центре 498 мк, ПЭК=ЗООО. При офтальмоскопии глазного дна обоих глаз: диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими границами, миопический конус 1/ЗДД, макулярная область без видимых патологических изменений, рефлекс с макулярной области сохранен, калибр сосудов не изменен, очаговой патологии не отмечено,При исследовании ЗВП на обоих глазах был зарегистрирован детский тип ЗВП, в комплексе которого были определены 3 пика, причем первый пик(1) был позитивный с латентным периодом (т 1) - 58 мс и амплитудой 10 мкВ, второй пик (2) - негативный с латентным периодом (12) 102 мс и амплитудой 24 мкВ, третий пик (3) - позитивный с латентным периодом (сз) 180 мс и амплитудой 18 мкВ (фиг, 4).Заключение: на обоих глазах детский тип ЗВП с нормальным количеством пиков и нормальной латентностью и амплитудой пиков, Отмечено изменение полярности всех трех пиков,Пациентке произведена передняя.дозированная тангенциальная кератотомия. Операция и послеоперационный период без осложнений, Данные обследования через 6мес после операции: правый глаз: острота зрения 0,1 зрЬ,5 Д=0,2, рефракция роговицы 92 - 42,1 Д и 2 - 42,2 Д, длина глаза 25,6 мм, толщина роговицы в центре 490 мк, ПЭК=ЗООО, Левый глаз: острота зрения 0,1 с зрЬ - .6,5 Д = 0,3, рефракция роговицы 90 - 42,ОД и 0 - 42,0 Д, длина глаза 25,3 мм, толщина роговицы в центре 492 мк, ПЭК=ЗООО, На глазном дне новых изменений нет. В результате операции роговичный астигматизм на обоих глазах был полностью скорригирован и стал равным нулю, Несмотря на полный рефракционный эффект операции, острота зрения беэ коррекции не изменилась, а с коррекцией увеличилась на 0,1 лишь на левом глазу, а на правом глазу не изменилась, Условия коррекции в результате операции улучшились на обоих глазах. Для выявления причины отсутствия функционального эффекта операции на правом глазу и низкого функционального эффекта на левом, ребенку было назначено дополнительное обследование и с помощью контрастной ангиографии была выявленаврожденная аномалия развития макулярной области обоих глаз. Таким образом, правильная оценка параметров ЗВП, а именно полярности пиков ЗВП до операции, позволила бы правильно поставить диагноз и не производить нецелесообразную операцию,П р и м е р 5. Пациентка П 6 лет, поступила с жалобами на низкую остроту зрения со сферо-цилиндрической коррекцией, быструю утомляемость, Клинический диагноз: сложный миопический астигматиэм высокой степени, рефракцйонная амблиопия средней степени обоих глаз, Данные обследования, Правый глаз: острота зрения 0,05 зрп,0 Д су,ОД=0,2, рефракция роговицы 82 - 48,0 Д и 2 - 43,5 Д, длина глаза 23,6 мм, толщина роговицы в центре 500 мк, ПЭК=2900, ЭРГ-норма. Левый глаз: острота зрения 0,05 с зрй,0 су - 4,0 Д ах 85 - 0,2, длина глаза 23,65 мм, толщина роговицы в центре 510 мк, ПЭК=2900, ЭРГ - норма. При офтальмоскопии глазного дна обоих глаз: диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими границами, макулярная область и сосуды беэ изменений, на периферии умеренное перераспределение пигмента.При исследовании ЗВП на обоих глазах зарегистрирован взрослый тип ЗВП, в комплексе которого были определены 3 пика, причем отсутствовал второй пик(2), который в норме должен был бы быть позитивным. Остальные - первый пик (1 негативный с латентностью (О) 50 мс и амплитудой 5 мкВ, третий пик (3) - негативный с латентностью (сэ) 140 мс и амплитудой 4 мкВ и четвертый пик (4) - позитивный с латентностью (И) 175 мс и амплитудой 9 мкВ (фиг. 5),Заключение; на обоих глазах взрослый тип ЗВП с уменьшением количества пиков до 3 (отсутствует второй пик комплекса). Полярность, латентность и амплитуда имеющихся пиков соответствуют норме.Пациентке произведена передняя дозированная кератотомия с целью коррекции роговичного астигматиэма. Операция и послеоперационный период без осложнений. Данные обследования через 5 мес после операции, Правый глаз: острота зрения 0,08 врЬ - 5,5 Д=О,З, рефракция роговицы 90 46,8 Д и 0 - 45,8 Д, длина глаза 23,69 мм, толщина роговицы в центре 508 мк, ПЭК=2900, ЭРГ-норма. При офтальмоскопии глазного дна новых изменений не отмечено. В результате операции роговичный астигматизм уменьшился с 4,0 до 1,0 Д, т.е, стал в пределах нормы, а условия коррекции улучшились. Однако Функциональный эффект был значительно ниже, чем в других 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 случаях, и острота зрения с коррекцией повысилась лишь на 0,1. Для выяснения причины столь низкого функционального эффекта операции на обоих глазах ребенку было назначено дополнительное обследование, В результате сложного неврологического обследования было установлено наличие изменений в зрительной коре, являющееся последствием постп атал ьных мелкоочаговых кровоизлияний. Таким образом, правильная оценка параметров ЗВП, а именно уменьшения количества пиков комплекса ЗВП до операции, позволила бы не проводить ребенку нецелесообразную операцию, а направить его на обследование и возможное лечение у невропатолога.П р и м е р 6, Пациентка Б., 8 лет, поступила с жалобами на низкую остроту зрения в очках, быструю утомляемость, Клинический диагноз: сложный миопический астигматизм высокой степени, рефракционная амблиопия высокой степени обоих глаз. Данные обследования. Правый глаз: острота зрения 0,01 зрп - 2,0 Д су - 4,5 Д=0,1, рефракция роговицы 98 - 45,5 Д и 8 - 40,25 Д, длина глаза 24,7 мм, толщина роговицы в центре 525 мк, ПЭК=ЗЗОО, ЭРГ - норма, Левый глаз: острота зрения 0,01 зрЬ,25 Д су - 4,5 Д=О,1, рефракция роговицы 90" - 45,7 Д и 0 - 41,0 Д, длина глаза 24,55 мм, толщина роговицы в центре 520 мк, ПЭК=3250, ЭРГ - норма. При офтальмоскопии глазного дна обоих глаз отмечено наличие начального миопического конуса, макулярная область и сосуды в норме, При исследовании ЗВП на обоих глазах был зарегистрирован детский тип ЗВП, в комплексе которого был редуцирован второй (2) позитивный пик, Первый(1) пик - негативный имел нормальную латентность (т 1) 65 мс и амплитуду 18 мкВ. Третий (3) пик - позитивный также имел нормальную латентность (тэ) 185 мс и амплитуду 5 мкВ,Заключение: на обоих глазах детский тип ЗВП с редукцией второго пика и с нормальными характеристиками первого и третьего комплекса 3 ВП.С целью коррекции сложного миопического астигматизма высокой степени пациентке произведена передняя дозированная тангенциальная кератотомия на обоих глазах, Операция и послеоперационный период без осложнений. Данные обследования через 6,5 мес после операции; правый глаз: острота зрения 0,08 зрЬ - 3,5 Д=3,5 Д=О,З, рефракция роговицы 98 - 43,5 Д и 8 - 42,5 Д, длина глаза 24,9 мм, толщина роговицы в центре 520 мк, ПЭК=ЗЗОО, ЭРГ - норма. Левый глаз: острота зрения 0,08 зрп - 3,75 Д=О,З, рефракция роговицы 90 -43,2 Ди 0 - 42,2 Д, длина глаза 24,77 мм, толщина роговицы в центре 520 мк, ПЭК=3250, ЭРГ - норма. При офтальмоскопии глазного дна обоиз глаз свежих изменений не обнаружено, В результате операции роговичный астигматизм уменьшился на правом глазу с 5,25 до 1,0 Д, а на левом - с 4.7 до 1,0 Д и стал соответствовать норме, Однако, несмотря на высокий рефракционный эффект операции, функциональный был значительно ниже, чем в других случаях: острота зрения с коррекцией на обоих глазах увеличилась лишь на 0,2, Для выявления причины такого функционального результата операции ребенку было назначено дополнительное обследование, В результате комплексного неврологического обследования было установлено недоразвитие некоторых отделов ЦНС. Таким образом, правильная оценка параметров ЭВП, а именно уменьшения количества пиков комплекса ЗВП до операции, позволила бы не проводить ребенку нецелесообразную операцию, а целенаправленно обследовать его у невропатолога,П р и ме р 7. Пациент И 6,5 лет. Поступил с жалобами на низкую остроту зрения обоих глаз в очках, непереносимость очковой коррекции, которую прописал врач по месту жительства. Клинический диагноз: сложный миопический астигматизм высокой степени, рефракционная амблиопия высокой степени обоих глаз, Данные обследования: правый глаз: острота зрения 0,01 с зрй - 6,75 Д су - 4,0 Д ах 90=0,1, рефракция роговиць. 94 - 4475 Д и 4 - 41,75 Д, длина глаза 25,8 мм, толщина роговицы в центре 510 мк, ПЭК=3100. Левый глаз: острота зрения 0,01 с зрп - 6,0 Д су - 4,5 Д ах 85=0,1, рефракция роговицы 82 - 45,5 Д и 4 - 41,75 Д, длина глаза 25,9 мм, толщина роговицы в центре 500 мк,.ПЭК=3100, При офтальмоскопии глазного дна обоих глаз диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, миопический конус 1/2 ДД, сосуды в норме, перераспределение пигмента в макулярной области и на периферии. При исследовании ЗВП на обоих глазах зарегистрирован взрослый тип ЗВП, имеющий четыре пика с правильной ориентацией, однако отмечено уменьшение латентности (12) второго (2) - позитивного пика до 30 мс, име ющего нормальную амплитуду 8 мкВ и третьего (3) негативного пика, латентность (тз) которого уменьшена до 50 мс, хотя амплитуда его осталась в пределах нормы 30 мкВ, Четвертый (4) пик - позитивный, имеет нормальную латентность (т 4) 115 мс и нормальную амплитуду 15 мкВ (фиг. 7).Заключение: на обоих глазах взрослый тип ЗВП с правильной ориентацией всехчетырех пиков, имеющих нормальную амп.литуду, но нарушение латентности второго и третьего пиков.Для коррекции сложного миопического 5 астигматиэма высокой степени пациентупроизведена передняя дозированная тангенциальная кератотомия на обоих глазах, Операция и послеоперационный период без осложнений, Данные обследования через 10 4,5 мес после операции. Правый глаз: острота зрения 0,02 зрп -8,ОД=0,1, рефракция роговицы 94 - 43,0 Д и 4 - 42,5 Д, длина глаза 25,82 мм, толщина роговицы в центре 500 мк, ПЭК=3100, Левый глаз; острота зре ния 0,02 зрп - 7,5 Д=0,1 рефракция роговицы80 - 43,0 Д и 10 - 42,5 Д, длина глаза 25,95 мм, толщина роговицы в центре 500 мк, ПЭК=3100. При офтальмоскопии глазного дна обоих глаз новых изменений не отме 20253035405055 чено, В результате операции роговичный астигматизм на правом глазу уменьшился с 3,0 до 0,5 Д и на левом глазу с 3,75 до 0,5 Д. Несмотря на высокий рефракционный эффект операции, функционального эффектане было получено - острота зрения с коррекцией на обоих глазах осталась беэ изменений, Для выяснения причины отсутствия функционального эффекта пациенту было назначено дополнительное обследование. С помощью компьютерной томографии выявлена частичная атрофия зрительных нервов врожденного характера. Таким образом, правильная оценка параметров ЗВП, а именно уменьшение латентности второгои третьего пиков, позволила бы не проводить ребенку нецелесообразную операцию, а целенаправленно его обследовать и применить другие методы лечения.П р и м е р 8, Пациент Т., 14 лет, поступилс жалобами на низкую остроту зрения правого глаза, непереносимость очковой коррекции, головные боли. Клинический диагноз: смешанный астигматизм высокой степени, рефракционная амблиопия высокой степени правого глаза, простая астигматическая аниэометропия, Данные обследования, Правый глаз: острота зрения 0,01 зрй+4,0 Д су 1 - 8,0 Д ах 100 О=0,1, рефракция роговицы 100 - 43,8 Д и 10 - 39,9 Д,длина глаза 24,7 мм, толщина роговицы в центре 540 мк, ПЭК=3200, ЭРГ - норма. Левый глаз: острота зрения без коррекции 1,0.При офтальмоскопии глазного дна обоих глаз патологических изменений не обнаружено. При исследовании ЗВП на обоих глазах зарегистрирован детский тип ЗВП, имеющий 3 пика с правильной ориентацией, однако отмечено уменьшение латентности (т 1) у первого (1) негативного пика (имеющего нормальную амплитуду 3 мкВ) до 15 мс направом глазу (фиг. 8). По остальным параметрам ЗВП разницы между правым и левым глазом не выявлено. Второй пик (2) - позитивный имеет латентность (т 2) 80 мс и амплитуду 22 мкВ, третий пик (3) - негативный имеет латентность (тз) 105 мс и амплитуду 18 мкВ,Заключение: на обоих глазах детский тип ЗВП с нормальными параметрами всех компонентов комплекса ЗВП, кроме уменьшения латентности первого типа на правом глазуС целью коррекции смешанного астигмэтизма высокой степени пациенту произведена операция - передняя дозированная кератотомия на правом глазу. Операция и послеоперационный период без осложнений. Данные обследования через 6 мес после операции, Правый глаз: острота зрения 0,1 эрЬ - 0,5=-0,3, рефракция роговицы 102 - 42,0 Д и 2 - 41,8 Д, длина глаза 24,71 мм, толщина роговицы в центре 540 мк, ПЭК=3200, ЭРГ - норма. Левый глаз: острота зрения без коррекции 1,0, При офтальмоскопии глазного дна обоих глаз патологических изменений не обнаружено. В результате операции роговичный астигматиэм на правом глазу уменьшился с 3,9 до 0,2 Д, Несмотря на полный рефракционный эффект операции, функциональный эффект был значительно ниже, чем в других случаях, и острота зрения с коррекцией повысилась всего на 0,2, Для выяснения причины неполного функционального эффекта операции пациенту было назначено комплексное обследование. С помощью компьютерной томографии выявлена частичная атрофия зрительного нерва справа травматического характера. Таким образом, правильная оценка параметров ЗВП. а именно акцентирование внимания на уменьшении латентности первого пика ЗВП справа до операции позволила бы правильно соориентировать врача в постановке диагноза и назначить необходимое лечение (в данном случае - иглотерап и ю).П р и м е р 9, Пациент А., 9 лет, поступил с жалобами на низкую остроту зрения с коррекцией обоих глаз. Клинический диагноз: сложный миопический астигматизм высокой степени, рефракционная амблиопия высокой степени обоих глаз, Данные обследования. Правый глаз: острота зрения 0,03 эрЬ -6,0 Д су -5,0 Д ах 980=0,1, рефракция роговицы 99 - 44,5 Д и 9 - 39,5 Д, длина глаза 27,68 мм, толщина роговицы в центре 505 мк, ПЭ К=2900, Э РГ- миопические изменения, Левый глаз: острота зрения 0,03 врЬ -5,5 Д су -5,0 Д ах 90=0,1, рефракция роговицы 90 - 44,5 Д и 0 - 39,76 Д, длина глаза 27,4 мм, 5 1020 25 30 3540 455055 обоих глаз новых изменений не отмечено. В результате операции роговичный астигматиэм на правом глазу уменьшился с 5,0,до 2,0 Д, а на левом глазу с 4,75 до 2,ОД, Несмотря . на значительный рефракционныйэффект операции, функциональный эффект был значительно ниже, чем в других случаях: острота зрения с коррекцией повысилась всего на 0,1. Для выяснения причины низкого функционального эффекта операции пациенту было назначено дополнительное обследование и с помощью компьютерной томографии выявлены изменения зрительных нервов воспалительного характера с частичной атрофией (предположительно как осложнение после вирусной инфекции).Таким образом, правильная оценка всех компонентов ЗВП до операции, а в данном случае - увеличение латентного периода первого пика ЗВП. позволила бы правильно толщина роговицы в центре 500 мк, ПЭК.=2900, ЭРГ - миопические изменения, При офтальмоскопии обоих глаз: диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими границами, миопический конус 2/3 ДД, макулярнэя область и сосуды в норме, перераспределение пигмента на периферии,При исследовании ЗВП на обоих глазах был зарегистрирован взрослый тип ЗВП, в комплексе которого были определены 4 пика, первый пик (1) - негативный с латентностью (т 1) 80 мс и амплитудой 12 мкВ, второй пик (2) позитивный с лэтентностью (т 2) 150 мс и амплитудой 26 мкВ, третий пик (3) - негативный с латентностью (тз) 180 мс и амплитудой 14 мкВ, четвертый пик (4) - позитивный с латентностью (са) 215 мс и амплитудой 7 мкВ (фиг. 9).Заключение; на обоих глазах взрослый тип ЗВП с нормальным количеством пиков и нормальными характеристиками этих пиков, кроме увеличения латентности второго пика до 150 мс.С целью коррекциисложного миопического астигматиэма высокой степени пациенту произведена передняя дозированная тангенциальная кератотомия на обоих глазах, Операция и послеоперационный период без осложнений. Данные обследования через 6 мес после операции, Правый глаз; острота зрения 0,1 эрЬ -7,5 Д=0,2, рефракция роговицы 98 - 42,5 Д и 8 - 40,5 Д, длина глаза 27,65 мм, толщина роговицы в центре 500 мк, ПЭК=2900, ЭРГ - идентична предоперационной. Левый глаз; острота зрения 0,1 эрЬ - 7,5 Д= 0,2, рефракция роговицы 92 42,25 Д и 2 - 41,25 Д, длина глаза 27,36 мм, толщина роговицы в центре 500 мк, ПЭК=2900, ЭРГ - идентична предоперацианной, При офтальмоскопии глазного днарованная тангенциальная кератотомия с 40 целью коррекции сложного миопического астигматизма высокой степени. Операция и послеоперационный период без осложнений, Данные обследования через 4 мес после операции, Правый глаз: острота зрения 0,2 с 45 эрЬ - 3,5 Д=0,2, рефракция роговицы 100 - 44,5 Д и 10 - 43,25 Д, длина глаза 24,39 мм, толщина роговицы в центре 540 мк, ПЭК=3400, ЭРГ - норма, Левый глаз:. острота зрения 0,1 зрЬ -3,5 Д=О,З, рефракция рого вицы 90 - 44,5 Д и 0 - 43,5 Д, длина глаза 24,36 мм, толщина роговицы в центре 540 мк, ПЭК=3400, ЭРГ - норма. При офтальмоскопии новых изменений на глазном дне обоих глаз не отмечено. 55В результате операции роговичный астигматизм на правом глазу уменьшился с 5,0 до 1,25 Д а на левом. глазу с 4,5 до 1,0 Д. Однако, несмотря на столь высокий рефракционный эффект операции, функциональпоставить диагноз и не проводить нецелесообразную операцию.П р и м е р 10. Пациентка П., 7 лет, поступила с жалобами на низкую остроту зрения с коррекцией. Девочка испытывала трудности в усвоении школьной программы,Клинический диагноз: сложный миопический астигматизм высокой степени, рефракционная амблиопия высокой степени. Данные обследования, Правый глаз: острота зрения 0,05 эрЬ - 2,5 су - 5,0 Д ах 1000=0,1, рефракция роговицы 100 - 47,25 Д и 10 - 42,25 Д, длина глаза 24,38 мм, толщина роговицы в центре 540 мк, ПЭК=3400, ЭРГ - норма. Левый глаз, острота зрения 0,05 зрЬ - 2,5 Д су -4,5 Д ах 900=0,1, рефракция роговицы 90 - 47,0 Д и 0 - 42,5 Д, длина глаза 24,32 мм, толщина роговицы в центре 540 мк, ПЭК=3400, ЭРГ - норма. При офтальмоскопии глазного дна обоих глаз; диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими границами, узкий миопический конус, макулярная область без патологических изменений, калибр сосудов в норме, очаговых изменений не обнаружено,При исследовании ЗВП на обоих глазах был зарегистрирован детский тип ЗВП, в комплексе которого были определены 3 пика, Первый пик (1) - негативный с латентностью (с 1) 60 мс и амплитудой 2 мкВ, второй пик (2) - позитивный с латентностью (12) 195 мс и амплитудой 22 мкВ, третий пик (3) - негативный с латентностью (тз) - 265 мс и амплитудой 22 мкВ (фиг. 10),Заключение: на обоих глазах детский тип ЗВП с нормальным количеством пиков, Отмечено увеличение латентности второго и третьего пиков.Пациентке произведена передняя. дози 5 10 15 20 25 30 35 ный эффект на обоих глазах был низким, так как острота зрения к коррекцией повысилась всего лишь на правом глазу на 0,1, а на левом на 0,2. Для выявления причины низкого функционального эффекта операции пациентке было назначено дополнительное обследование. С помощью компьютерной томографии было обнаружено врожденное недоразвитие зрительных нервов и других структур проводящих путей зрительного анализатора, Таким образом, правильная оценка увеличения латентности второго и третьего пиков комплекса ЗВП позволила бы правильно ориентировать лечащего врача и не производить ребенку нецелесообразную операцию,Противопоказанием к проведению обследования ЗВП являются неврологические состояния с предрасположенностью к судорогам (эпилепсия и т,д,),Предлагаемый способ определения противопоказаний к проведению операций по поводу аномалий рефракции у детей может быть использован во всех случаях для решения вопроса о целесообразности или нецелесообразности проведения операций по поводу аномалий рефракции у детей. Использование предлагаемого способа позволяет точно определить противопоказания к проведению операции - кератотомии.Проведенная клиническая апробация показала, что эмпирически выведенные критерии оценки противопоказаний к проведению операций подтверждаются в 85( случаев.Кроме того, данная методика позволяет при низкой остроте зрения без соответствующих ей изменений на глазном дне дифференцировать рефракционную амблиопию с другими заболеваниями, Методика позволяет без дополнительных и не всегда осуществимых сложных неврологических и специальных дорогостоящих инструментальных методов обследования (контрастная ангиография, компьютерная томография и т.д,) правильно ориентировать врача в постановке диагноза и выборе соответствующего способа лечения установленной патологии.Формула изобретенияСпособ определения противопоказаний к проведению операции по поводу аномалий рефракции у детей путем измерения вызванных потенциалов, о т л и ч а ю щ и йс я тем, что, с целью повышения точности, измеряют количество пиков вызванного потенциала, их латентность и полярность и при нарушении полярности пиков и/илиуменьшении количества пиков и/или иэменении латентности одного или нескольких пиков по сравнению с нормой считают проведение операции нецелесооОразным.