Способ региональной лимфостимуляции оперированного желудка

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИХРЕСПУБЛИК 180595(я)5 А 61 К 31/00, А 61 В 17/00 ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПАТЕНТВЕДОМСТВО СССР(ГОСПАТЕНТ СССР) ОБ РЕГИОНАЛЬНОЙ ЦИИ ОПЕРИРОВАНН ОГО ЖЕ ственный ме алининажумабаев.жумабаевя. М,; Подол тение относится к м хирургии, Цель - уси уменьшение послео жнений после опе ля этого интраопера малый сальник послед м 5 - 10 мин вводят ра ина и новокаина в те 1 табл,едицине, в ление лим- перационраций на ционно по овэтельно створы лирапевтичек,2 см от 12-ти пе розно вводится вокаина для г После небольш зы, под ней зон омикнажа, а подлиною 2,5 - 3 см. В тоннель устанавливается катетер, используемый обычно для катетеризации подключичной вены. Катетер фиксируется к серозной оболочке одной кет- .гутовой лигатурой, Манипуляция не слож-.ная и не требует специальных навыков.После выведения катетера из брюшной полости через отдельный. прокол брюшной стенки в правом подреберье, начиная с пер- Я ваго дня после операции однократно в сутки в него вводится лидаза в кол-ве 0,25- 0,5 Ед/кг растворенная в 10 - 20 мл 0,25;4 раствора новокаина и через 5 минут гепарин . С ОО С) 1 Я О (л 70 Ед/кг. Вслебом со скорость ным спосоминуту ввона в дозе роводится дней после а этим капель6 - 10 капель в ор новака имуляция п ечение 3 - 4 дится 0,25р 2 мл/кг. Лим один раз в сутк операции,Сущность и обеспечении с аств фаст ивт разом.В кишечный связки, где имее и меньшая веро ного протока и к зобретения заключаетс имуляции лимфатическ 1(71) Андижанский государцинский институт им, М.И,К(56) Клиническая лимфологи1985, с. 137-138,Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использ . вано для восстановления нарушенной роциркуляции, в частности лимфодре что, снижает вероятность развития ряд слеоперационных осложнений.Цель изобретения - усиление лимфооттока и уменьшение послеоперационных осложнений.Цель достигается установлением в малый сальник (гепатодуоденальную связку) в завершающем этапе операции тонкого полихлорвинилового катетера, через который в послеоперационном периоде вводятся лимфогонные средства. Введение препаратов в малый сальник объясняется тем, что в нем располагается большая группа лимфатических узлов, принимающих лимфу из желудка и двенадцатиперстной кишки, а также малого сальника.Способ осуществляется следующим обконец гепатодуоденальнои тся больше жировой ткани тность повреждения желчрупных сосудов, отступя нэ(54) СПОС С 1 ИМУЛЯ ЛУДКА (57) Изобре частности к фооттока и ных осло желудке. Д катетеру в с интервало дазы, гепар ских дозах,стной кишки, строго подсе-3 мл 0,25; раствора нодравлической препаровки, го (О;5 см) рассечения серодом проделывается тоннельдренажа только оперированного региона, наиболее подверженного патологическому процессу, чего не удается достигнуть лимфостимуляцией через круглую связку печени.Экспериментальные исследования.В 1 серии экспериментов у 12 крыс, массой 240 - 290 г, после проведенной резекции желудка под внутриплевральным наркозом изучена лимфатическая элиминация 20 мкл, 0,4 оиндигокармина из подсерозного депо желудка на фоне региональной стимуляции, проводимой через малый сальник глюкозоновокаиновой смесью (2 мл/кг 5% глюкозы + 2 мл/кг 0,25 ораствора новокаина). Лимфостимуляция проводилась однократно сразу же после завершения операции.Во 2 серии у 10 крыс массой 260-280 г с реэецированным желудком лимфостимуляция осуществлялась через малый сальник при последовательном введении лидазы 0,5 Ед/кг + гепарин 70 Ед/кг + 0,25 раствора новокаина 2 мл/кг,В 3 серии у 15 крыс (массой 240 - 290 г) с резецированным желудком лимфостимуляция осуществляласы через круглую связку печени глюкозо-новокаиновой смесью, в тех же что и в первой серии дозировках.В серии у 7 контрольных крыс массой 260 - 290 г лимфостимуляция не проводилась.Результаты исследований показали, что при проведении лимфостимуляции глюкозо-новокаиновой смесью через малый сальник (1 серия) время выведения краски составило 84,2+ 10,4 мин при введении Ли.дазы-Гепарина-Новокаина в малый сальник (2 серия) - 31,2 + 9,4 мин, при введении Лидазы-Гепарина-Новокаина в круглую связку печени (4 серия) - 54,7+ 17,5 мин, и ри введении глюкоэо-новокаиновой смеси через круглую связку печени (3 серия) - 90,3+ 13,7, В контрольной серии полное рассасывание индигокарминового пятна составляло 102,4+ 14,8 мин.Таким образом, наиболее эффективна .лимфостимуляция, проводимая через малый сальник Лидаэой-Гепарином-Новокаином, Предлагаемый метод, при сравнении с лимфостимуляцией через круглую связку печени глюкозо-новокаиновой смесью, увеличивает лимфатический дренаж оперированного желудка в 3 раза (Р0,5). Уместно отметить, что при сравнении предлагаемого метода с лимфостимуляцией через круглую связку печени Лидазой-Гепарином-Новокаином, он оказывается эффективнее (по данным экспериментов в 1,7 раза (Р0,5).Изучение обьема оттекающей из дренированного грудного лимфатического протока лимфы, проведенное у 11 собак, массой15-24 кг, оперированных под внутривеннымгексеналовым наркозом 50 мг/кг, показало,что при проведении однократной лимфости 5 муляции глюкозо-новокаиновой смесью через круглую связку печени происходитувеличение лимфореи в 1 ч на 420+ 31%, прилимфостимуляции через малый сальникЛидазой-Гепарином-Новокаином на- Данные исследования также подтверждают преимущества лимфостимуляции. проводимой через малый сальник припоследовательном введении Лидазы-Гепарина-Новокаина. Целесообразность введения именно этих препаратов в описываемойпоследовательности и механизмы влиянияэтих препаратов на региональное лимфообращение вне и внутриорганной лимфатической системы желудка описаны в основномтексте заявки,Клинические исследования,Метод региональной лимфостимуляциичерез малый сальник Лидазой-ГепариномНовокаином применен у 187 больных,оперированных на желудке, Из них послерезекции желудка у 82 (Б 1-у 7, БП-у 75), послеселективной проксимальной ваготомии, сдренирующей желудок операцией у 72, после трункулярной ваготомии у 16, после наложения гастроэнтеро-анастамоза - у 6,после ушивания перфоративной язвы желудка у 5 больных,Сравниваемый метод региональнойлимфостимуляции через круглую связку печени глюкоза-новокаиновой смесью применен у 342 больных. Иэ них после резекции40 желудка у 94 (Б 1-у 20, БП-у 74), после селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией у 174, после стволовойваготомии - у 40, после наложения гастроэнтероанастамоэа - у 21, после ушивания45 перфоративной язвы желудка у 13 больных.В основной группе мужчин было 180,женщин 7, в сравниваемой соответственно331 и 11, Возраст больных в основной группе от 17 до 72 лет, а в сравниваемой от 17 до66 лет,.Длительность анамнеза до 5 лет убольных(20 ) основной группы и у 87(23 о )сравйиваемой 10 - 15 лет соответственно у41 (22 ) и у 68 (19,8), 15 - 20 лет у 40 (22%)и 64 (13,7 ), 20-25 лет у 5 (2,7 ) и 16 (4,6),более 25 лет у 6 (3.3%) основной группы и у5 (1,4 ) сравниваемой.У больных обеих групп изучена секреторная, моторно-эвакуаторная (рентген, эндоскопия, ЭГГ) функция желудка, а такжепроведены иммунологические исследования.Язвенная болезнь желудка диагностирована у 20 (11%) больных основной группы и у 37 (10;8%) сравниваемой, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - у 171 (89%) основной группы и у 305 (90%) сравниваемой групцы. Компенсированный стеноз выявлен у 25 (13,8%) больных основной и у 55 (15%) сравниваемой группы, субкомпеисированный - у 50 (27,6%) и у 108 (31%), декомпенсированный у 102 (56%) и у 179 (52,3%). Кровотечение в анамнезе отмечалось у 14 (7,7%) больных основной и у 20 (5,8,4) сравниваемой группы больных, перфорация в анамнезе у 10 (5,5%) больных основной группы иу 15(4,3%)сравниваемой группы, пенетрация язвы - у 29 (16%) и 53 . (15,4%) соответственно,Соцетанные осложнения в виде стеноза и пенетрации - у 38 (20,6%) больных основной группы и у 44 (14,6%) сравниваемой, в виде стеноза и перфорации - у 20 (11%) основной и у 39 (11,4%) сравниваемой группы, в виде стеноза и кровотечения у 10 (15%) и 13 (3,8%) соответственно. Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы отмечалась у 6 (13%) больных основной группы и у 13 (3,8%) больных сравниваемой группыИсследования иммунологической реактивности в сравниваемых группах показали, что при поступлении содержания Г-лимфоцитов в основной группе составляло 0,889+0,06 х 109/Л, а в сравниваемой - 0,762 й 0,04 х 10 /Л, (Р0,5). Содержание В-лимфоцитов в основной группе - 0,21 + + 0,16 х 10 /Л, а в сравниваемой - 0;33+ 0,1 (Р0,5). Содержание иммуноглобулина А сыворотки крови в основной группе - 212,9 + 5,4 мг/мл, в сравниваемой 311,7 + +7,4 мг/мл (Р0,02), иммуноглобулина М - в основной группе 132 + 2,02 мг/мл, в сравниваемой - 120,3 ф 0,24 мг/мл (Р0,5), иммуноглобулина 6 - в основной группе 1182 "-38.16 мг/мл, в сравниваемой - 1201 +17,4 мг/мл(Р0,5),Данные электрогастрографии показали, что частота колебаний в 1 мин, в основной группе составляла в среднем 15,4 -ф. +0,06, а в сравниваемой группе 10,4 + 0,08 (Р0,5). Средний потенциал в основной группе 0,27 .ф. 0,02 мв, а в сравниваемой 0,21 й 0,02 (Р0,1), При определении типа моторики выявлено, что у 89% больных основной группы и 80% сравниваемой отмечался гиперкинетический тип моторики желудка,Изучение секреторной функции производилось методом фракционного зондирования с аспирацией каждые 30 мин.Повышенная кислотопродукция отмечалась 5 у 82% больныхосновной группы и 77% сравниваемой, базальная продукция кислоты БПК от 6,5 до 10,0 ммоль (30 мин), нормальная у 13% больных основной группы, у 20% сравниваемой БПК от 1,5 до 6 ммоль (30 10. мин), У 5% больных основной группы и у 3%сравниваемой группы отмечалась пониженная кислотопродукция БПК ниже 1,5 ммоль (ЗО мин), а в сравниваемой - 28,2 + 2,04 ммоль (30 мин) (Р0,5),Протеолитическая 15 активность желудочного сока (базальнаясекреция) изучена по методике И.Янсоне (выделение гастриксина и метод Генодмана), Выделение пепсина в основной группе равнялось 6078,8 + 735 Ед/мл (30 мин), а в 20 сравниваемой группе равнялось 5734,2 й+358 Ед/мл (30 мин) (Р0,5). Выделение гастриксина в основной группе 3198,9.й 1197,2 Ед/мл (ЗО мин) и 3077,2928,4 Ед/мл (30 мин) (Р0,5), Базальное выделение хлоридов (метод О, Шольса) - в основнойгруппе 23068,831798,38 мг% (30 мин), в сравниваемой 25111,7 .ф. 1471,5 мг% (30 мин)(Р 0,5), Слизеобразу ощая функция (метод О.Х.Лоури, 1951), По содержанию.30 гексоз: в основной группе 22245 + 7,01. Ед/мл (30 мин), в сравниваемой 30,224 6,11 Ед/мл (30 мин) (Р0,02), По содержанию белка; в основной группе - 300,625 + +127,502 Ед/мл (30 мин), в сравниваемой 271,251 Ед/мл (30 мин) (Р0,5).Проведенные исследования показывают, что больные обеих групп до операции имели сходное клиническое состояние, идентичные осложнения. Различия иммуно логического статуса, секреторной и эвакуаторной функций не были статистически значимыми. Предоперационная подготовка была схожа в обеих группах больных. Средняя продолжительность операций составила в основной группе 125,4 -ф 11,4 мин, в сравниваемой - 132 + 14,7 (Р0,5).В послеоперационном перИоде у больных обеих групп проводился идентичный комплекс мероприятий, включающий парентеральную инфузионную терапию полиэлектролитными, белковыми и .деэинтоксикационными растворами. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных обеих групп прово дился декомпрессионный дренаж желудка втечение 1 - 2 суток, вводился прозерин. В случае проявления признаков анастомозита и нарушения эвакуации иэ желудка применяли наряду с региональной лимфостимуля. цией традиционную противовоспалительную и противоотечную терапию; антибиотики, 40% раствор глюкозы, лазикс, десенсибилизирующие средства, физиотерапевтические процедуры. 5С 4 - 5 суток применяли рентгенотерапию и очистительные клизмы, Нами проведен анализ осложнений после операций на фостимуляции через малый сальник Лидаэой-Гепарином-Новокаином приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, является более эффективным, чем региональнаялимфостимуляция через круглую связку печени глюкозо-новокаиновой смесью (таблица),П р и м е р 1 (метод региональной лимфостимуляции через круглую связку пече- ни). Больной Р 33 лет, история болезни М 2432/46,поступил с жалобами на боли в 20 подложечной области, изжогу, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи,рвоту. В течение 6 лет неоднократно лечился консервативно по поводу язвенной болеэни 12-ти перстной кишки, эффекта от лечения нет. При рентгенологическом исследовании обнаружена язва, размерами 0,4 х 0,4 см, в луковице 12-ти перстной кишки, декомпенсированный стеноз привратника. Диагноз подтвержден эндоско 30 пическим исследованием. Общаякислотность 80 - 110, свободная 80-90,13,03.91 под эндотранхеальным наркозом произведена лапаратомия. Желудок резко увеличен в обьеме, стенки истончены, атонитичны, На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена калезная язва, с выраженным перипроцессом, пенетрирующая в печень и желчный пузырь, Пилородуоденальный канал рубцово изме 40 нен, стенозирован. Произведена резекция желудка по Финстереру. В круглую связку печени установлен катетер типа Сельдингер. Через час после операции проведен 45 сеанс Региональной лимфостимуляции, 100 50 глюкозы + 100 0,257 О новокаина, вводился теплый раствор капельно со скоростью 8 капель/мин,На 1 сутки после операции язык сухой,50 живот болезненный в области оперативного вмешательства. Перистальтика не выслушивается. ЭГГ:частота биопотенциалов 27 раз в мин, средний потенциал 0,3 мв. За сутки обьем аспирированной жидкости составил 970,0. Проведен второй сеанс лимфостимуляции. ЭГГ:через 1 час после завершения лимфостимуляции: частота не иэменилась - 27 раэ в мин, амплитуда увеличилась незнажелудке у названных групп больных, который показал, что метод региональной лим чительно - .0,36 мв, Через 2 ч: частота 22 разав мин, амплитуда 0,41 мв,2 сутки после операции, Проведен сеанслимфостимуляции, Боли в области операциидержатся. Перистальтика не выслушивается. Из желудка аспирированно 890,3 сутки, Язык сухой. Живот ограниченноучаствует в акте дыхания из-за болей. Пери-стальтика вялая, газы не отходят, установлена газоотводная трубка. Проведенарегиональная лимфостимуляция. ЭГГ долимфостимуляции: частота 20 раз в мин,,4 сутки. У больного появилось срыгивание желудочным содержимым, неприятногозапаха, усилились боли в поджелудочнойобласти, повысилась температура тела до37,6 С, Учитывая данные электрогастрографии установлен диагноз анастамозита, Вкомплекс консерватйвных меройриятий добавили назначение глубокой рентгенотерапии, спазмолитики, интенсивную белковуюинфузионную терапию (казеин, гидролизин)гентамицин по 80 мг, 2 раза в сутки в Сельдингер круглой связки печениНа 6 сутки состояние несколько улучшилось,температура тела 36,8 ОС, язык болеевлажный, живот мягкий, но болезненный вэпигастрии, Перистальтика вялая. Аспирировано за сутки 660, Региональная лимфостимуляция прекращена, катетер удален;На 8 сутки сохраняются незначительные боли в эпигастрии, появился аппетит,температура тела 36,7 С Язык влажный,живот мягкий, перистальтика более активная, самостоятельно отходят газы, Начатокормление жидкой пищей.На 12 сутки незначительные боли в подложечной области сохраняются, отмечаетсятошнота после приема пищи; Диета ограничена только жидкой пищей, Произведенорентгенологическое исследование, Культяжелудка атонична, эвакуация неритмичная,В области соустья складки слизистой извитые, отечные, Вывод. Анастамозит.На 18 сутки с незначительными болямив подложечной области, возникающими по-.сле приеМа пищи, выписан под амбулаторное наблюдение. Рекомендовано повторноеконтрольное . обследование через месяц.ЭГГ; частота сокращений 8 раз.в мин, средний потенциал - 0,38 мв,П р и м е р 2 (лимфостимуляция черезмалый сальник).Больной С 29 лет, история болезниМ 2248/268 поступил с жалобами на боли вподложечной области, тошноту, рвоту, похудание, нарастающую слабость, Язвеннойболезнью 12-ти перстной кишки страдает 8 лет. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта; желудок больших размеров, опущен до входа в малый таз, Рельеф слизистой истончен, Перистальтика в момент исследования не наблюдалась. Через 2 и 4 ч эвакуация не отмечалась, Через 24 ч в желудке до 60 опервоначального объема контраста. Вывод: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный стеноз привратника. Эндоскопически:желудок содержит значительное количество жидкости с примесью слизи. В слизистой обнаружены множественные эрозии, размером 0,2 х 0,2 см. Привратник не проходим для аппарата. Вывод: Хроническая язва 12-ти перстной кишки, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, Множественные эрозии слизистой оболочки желудка. ЭГГ: частота колебаний 18 раз в мин, максимальный потенциал 0,7 мв, минимальный 0,05 мв, разновидность потенциалов - 0,65 мв, средний потенциал 0,27 мв, суммарный потенциал - 0,97 мв. Исследование желудочного сока: гиперацидное состояние, общая кислотность 60 в 1, свободная 60-70, Под эндотрахеальным наркозом произведена верхне-серединная лапаратомия. Желудок больших размеров, имеются увеличенные лимфатические узлы в области малого сальника и брызжейки кишечника. Большая кривизна желудка находится у входов в полость малого таза, Пилородуоденальный канал деформирован и резко сужен, Язвенный процесс распространяется в головку поджелудочной железы, Произведена резекция желудка способом Б, модификация Финстерера, В гепатодуоденальную связку субсерозно установлен катетер для региональной лимфостимуляции, свободный конец катетера выведен наружу через отдельный разрез, Через 1 ч после операции произведен сеанс региональной лимфостимуляции. В катетер введено: 16 Ед лидазы, растворенной в 40 мл теплого физиологического раствора, через 10 мин введено 5 тыс. Ед гепарина, разбавленного 10 физиологического раствора, Вслед за этим начато капельное введение теплого раствора новокаина - 0,25 в кол-ве 140 мл,На 1 сутки после операции: Язык влажный, живот мягкий. Перистальтика не выслушивается. ЭГГ: частота биопотенциалов 23 раза в мин, средний потенциал - 0,42 мв. За сутки объем аспирированной жидкости равнялся 550 мл. Проведен второй сеанс региональной лимфостимуляции, ЭГГ: через 1 ч после завершения лимфостимуляции: частота 18 раз в мин, амплитуда 0,32 мв, через 2 ч; частота 5 раз в мин, амплитуда 0,87 мв.25 свз ЭГГ: частота колебаний 11 раз в мин, сред 30 ний потенциал - 0,3 мв. На 12 сутки в удовлетворительном со 35 40 45 50 55 5 10 15 20 На 2 сутки после операции. Проведен сеанс лимфостимуляции. Больной отмечает уменьшение болей в области операции, Выслушивается перистальтика кишечника. Из желудка аспирировано за сутки 290 мл, Такое не большое залегание жидкости в культе желудка дало возможность в последующие сутки отказаться от необходимости аспирации и нахождения зонда в желудке.На 3 сутки, Язык влажный, Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий. Болевой синдром не выражен, в связи с этим прекращено введение анальгетиков. Самостоятельно отходят газы, Проведена региональная лимфостимуляция, ЭГГ: до лимфостимуляции; частота 15 раз в мин, средний потенциал - 0,71 мв, через 1 ч - частота 17 раз в мин, во второй час соответственно 21 раз в мин, и 1:5 мв, У больного появился аппетит, Разрешено питье.На 4 сутки, Перистальтика равномер.- ная, активная, газы отходят, разрешено употребление жидкой пищи, Катетер для лимфостимуляции свободно извлечен из На 6 сутки. Состояние удовлетворительное, пациент активен, Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, Диета расширена. стоянии выписан домой, аппетит хороший,диспептические явления отсутствуют. ЭГГ; частота 4 раза в мин (норма 3 раза в мин), средний потенциал - 0,54 мв, (норма - 0,2 мв). Как показали данные экспериментальных и клинических исследований, а так ке анализ послеоперационных осложнений,метод региональной лимфостимуляции, проведенный через малый сальник при последовательном введении Лидазы-Гепарина-Новокаина, более эффективен по сравнению с известными методами, Благодаря региональной лимфостимуляции желудка, проводимой через малый сальник,обеспечивается восстановление нарушенной микроциркуляции, в частности лимфодренажа,что снижает вероятность развития ранних послеоперационных осложнений (таблица).Формула изобретения Способ региональной лимфостимуляции оперированного желудка, включающий интраоперационное введение в ткани желудка лекарственных средств, о т л и ч а ющ и й с я тем, что, с целью усиления лимфооттока и уменьшения послеоперационных осложнений, в малый сальник последовательно с интервалом 5 - 10 мин вводят растворы лидазы, гепарина и новокаина втерапевтических дозах,1805955 Анализ ранних осложнений после операций на желудке в сравниваемых группах больных Ваготомия Осложнения Число осложнений Сравниваемая группаОсновная группач 8(3 84) 1(1,24) Анастамозит Несостоятельность швов Послеоперационный панкреатит 1(1,2 Ж) Желудочно-кишечное кровоточение 2(2, Я) 3(3, М) Гастроплегия. Диарея Послеоперационные инфильтратыбрюшной полости 3(1,М) 1(0 4) 3 (1, 4 ь) 2(0,9) Резекция желудка Нарушение эвакуации из желудкаЖелудочно-кишечное кровотечение Послеоперационные инфильтратыбрюшной полости 2(2,.1 Ф) Послеоперационный холецистит Послеоперационный холангит Дисфагия Перитонит 3(3 Д) Составитель С.джумабаевРедактор З.Ходакова Техред М.Моргентал Корректор А.Козориз Заказ 954 Тираж Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при 1 КНТ СССР 113035, Москва. Ж. Раушская наб 4/5 Производственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул.Гагарина, 101 Послеоперационный холециститПослеоперационный холангитДисфагияПеритонит Несостоятельность швовАнастамозитПослеоперационный панкреатит 1(1,2) 3(3,6 г) 1(1,2 Ж) 2(2,М) 3(1, й)2(0,9 ь)14(6,Ь.)12(5,8 Ф) 4(4,23) 6(6,3) 3(3,24) 6(6,3 Ж) 1(1 Ж)