Способ диагностики послеоперационного панкреатита

СОЮЗ СОВЕТСНИХСОЦИАЛИСТИЧЕСНИХРЕСПУБЛИН 80122552 61 В 5/02 госудю стаенный комитет с ПО ДЕЛАМ ИЭОБРЕТЕНИЙ И ОТН И ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ ВТОРСНОМУ ТЕЛЬСТ(21) 3778121/ (22) 01.08,84 (46) 23,04.86 (71) Киевский кий институт ментальной хи (72) С А.Шали бицкий, Ю.З.Л (53) 616.37-0 (56) Шершнева рафия.-Киев:Житнюк И,Д операционные 1969, У 8, с. Бюл. У 15научно-исследовательсклинической и эксперйрургиимов, О.Н,Попов, А.Е.Дуифшиц и В.В.Силантьев 02-089(088.8)В.Г. Клиническая реогЗдоровя, 1977,м др. Ранние послепанкреатиты. - Хирургия 101-105.(54) (57) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА, о т л и ч а -ю щ и й с я тем,что,с целью раннейдиагностики и предупреждения осложнений путем выбора патогномоничногометода лечения, выполняют прямую реопанкреатографию в динамике,при этомпри увеличении амплитуды и продолжительности диастолической волны всравнении с исходными данными диагносцируют отек железы, при сниженииамплитудных показателейпанкреатит,а при прогрессирующем сниженииамплитудных показателей - панкреонекроз.Изобретение относится к медицине, а име но к хирургии, и может быть использовано для оценки послеоперационного состояния поджелудочной железы, например после ее резекции.Цель изобретения - более ранняя диагностика и предупреждение осложнений путем выбора патогномоничного метода лечения.Способ выполняют следующим образом После резекции железы и выполнения реконструктивного этапа операции, отступя 2 см от зоны оперативного вмешательства, двумя кетгутовыми нитями, предварительно проведенными через специальные отверстия корпуса реографического электрода, последний активной поверхностью Фиксируют к капсуле ггоджглудочной железы. Электрод представляет собой пластину капле- видной формы, выполненную лз нержавеющей стали с. серебряным покрытием рабочей поверхности. Размеры электрода 25 х 8 х 2 мм, площадь 200 мм-, К одной из оконечностей электрода припаян провод, заканчивающийся универсальным разъемом, недалеко от места пайки имеется отверстие, в котором укреплена страховочная тяга, представляющая собой рь;боловную леску сечением 0,4 мм, провоц и страховочная тяга помещены в один кембрек, Тильная поверхность электрода покрыта Ьлектроизолирующим слоем (клей БФ). Провод и страховочную тягу, предварительно пропустив через трубчатыйдренаж, вместе с последним выводят из брюшной полости. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости. Второй (пассивный) электрод, выполненный из свинцовой пластины размером 3 хб см. предварительнс смазывают электродной пастой, во время исследования подкладывают под спину больного в области проекции поджелудочной железы (Г - Ь,) таким образом, что центр электрода расположен по проекции паравертебральной линии. Провода от обоих электродов подклочают к реографической приставке 4 РГА. Регистрацию реопанкреатограмм осуществляют на четырехканальном электрокардиографе "ЭЛКАР". Ско - рость протяжки диаграммной ленты 50 мм/с, Калибровочный сигнал в 0,05 Ом подают после записи кривой. С целью более детальной расшифровкис 5 ь 10 15 2 О 25 30 35 и 1. и оптимальной оценки основной реограммы регистрируют дифференциальнуюкривую, а также ЭКГ во 11 стандартномотве,цении. Больного исследуют в горизонтальном положении при задержке дыхания в фазе неполного выхода. Исследование выполняют несколько раз всутки в зависимости от показаний. Одлнамике патологического процесса вкульте поджелуцочной железы судят порасчетным реографическим показателям,После нормализации состояния больного,но нг ранее 7-9 сут послеоперационного периода, электрод удаляют вместес дренажной трубкой,Теоретическими предпосылками кразработке предлагаемого способадиагностики острого послеоперационного панкреатита служат недостаточная эффективность известных способов,их несоответствие уровню развитиясовременной хирургической панкргатологии, а также широкое распространение и признание сосудистой теориипатогенеза острого послеоперационного панкреатита.С точки зрения этой теории механизм развития острого панкреатитапредста.вляется следуощим. В результате органических (склероз, тромбоз,эмболия, компрессия) или функциональ.пых ,спазм, полнокровие, стаз) сосудистых нарушений происходит угнетение органного кровотока поджелудочнойжелезы с образованием зон ишемии ианоксии, Гемодинамические растройства способствуют активации панкреатогенных ферментов, последние, воздействуя на ишемизированную поджелудоч -ную железу, вызывает ее аутолиз,Найдена и четко прослеживается зависимость между изменениями реографических характеристик и активностьюпанкреатогенных ферментов, а следовательно, и состоянием культи поджелудочной железы. Клинические примерыподтверждают вь.:явленные закономерности. П р и м е р 1, Больной Г 44 г. рожд поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железыКНИИКиЗХ 05,12.83 г, с диагнозом: опухоль головки пожцелудочной железы. После соответствующей подготовки 14.12.83 г. выполнена операция: панкреатодуоденальная резекция с удалением 30 - 457 паренхимы железы. После окончания реконструктивного этапа операции к капсуле поджелудоч 1225521ной .железы 2 см от места ее резекции двумя кетгутовыми нитями (Ф 00) фиксирован реографический электрод, провод и страховочная тяга, которые выведены вместе с дренажом. В отделении реанимации внутренний электрод, расположенный непосредственно на культе поджелудочной железы, и наружный электрод, подложенный под спину больного в области проекции поджелу О дочной железы, подключили к реографической приставке 4 РГА. В течение первых 10 дней послеоперационного периода методом прямой реопанкреатографии контролировали изменения крово обращения в культе поджелудочной железы, сопоставляли их с клинической картиной и динамикой активности6 -амилазы и панкреатической липазы в сыворотке крови. Первые двое суток 20 послеойерационного периода протекали по клиническим и биохимическим данным без особенностей. Однако уже на вторые сутки наметилась тенденция к снижению амплитудных показателей, 25 характеризирующих активность пульсирующего кровотока в сосудах исследуемой зоны. Так амплитудно-частотный показатель (АЧП) снизился на 18,67 а реографический индекс (РИ) на 17,2% по отношению к исходному значенюо. Максимальное нарушение органного кровотока культи поджелудочной железы наблюдали на третие сутки послеоперационного периода,35 когда АЧП снизился на 25,7% а РИ на 317. Одновременное снижение отношения Фаз притока и оттока , а также высоты систолнческойи диастолической волн (Б/Р) соответственно на 20,27 и 15,27 свидетельствовало о затруднении венозного дренажа, а следовательно, о венозном полнокровии органа. Однако на данном этапе превалировала недостаточность артериального кровосцабжения,культи поджелудочной железы.После проведенной интенсивной терапии, включающей внутриартериальное введение ингибиторов протеаз (коцтрикал по 10 тыс. ед. каждые 4 ч), цитостатиков (5-фторурацилмг), антибиотиков ( гентамициц по 80 мг дважды в сутки), препаратов, улучшающих теку- несть крови (реополиглюкин 600 мл, 55 трентал по 100 мг трижды, гепариц по 5 тыс,ед.каждые 6 ч), спазмолитиков (орнид, .но-шпа, эуфиллин), а также длительное дренирование и ощелачивание. желудка, наметилась четкая тенденция к нормализации кровотока культи поджелудочной железы. Максимальная активность .-амилазы и панкреатической липазы сопровождалась стертыми клиническими признаками, характерными для отечной фазы острогопослеоперационного панкреатита,выявлена лишь на пятые сутки после операции, Результаты клинического наблюдения и данные биохимических исследований подтвердили диагноз острого послеоперационного панкреатита, который на ранней стадии своего развития проявился нарушением органного кровотока и был выявлен методом прямой реопанкреатографии, т.е. на 24 ч раньше клинических и биохимических признаков заболевания. Улучшение состояния больного, снижение ферментативцой активности сыворотки крови сопровождались (по данным прямой реопанкреатографии) изменением органного кровотока в сторону его нормализации.П р и м е р 2. Больной В., 41 г. поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железы 07.03.83 г. с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы, 15.03.83 г. выполнена пакреатодуоденальная резекция, удалено 307 паренхимы железы. После окончания основного этапа операции к капсуле поджелудочной железы 2 см от места ее резекции кетгутовыми нитями (11 00) Фиксирован активный реографический электрод, провод и страховочная тяга выведены из брюшной полости вместе с трубчатым дренажом.В послеоперационном периоде после подключения активного электрода, расположецног на передней поверхности культи поджелудочной железы, и пассивного электрода, подложенного под спину больному на уровне Р.ц - Е, по паравертебральной линии, к реографической приставке 4 РГА регистрировали реопацкреатограммы, Одновременно контролировали изменение общего состояния больного, а также изучали активность г-амилдзы и панкреатической липазы в сыворотке крови, На вторые послеоперационные сутки отмечено снижение ЛЧП ца 23,17 а РИ - на 21,97 В большей степеци, чем в первом случае изменились показатели, характеризующие вецозцую Фазу кровотока.При этом С/ р уменьшился на 24,97 а8/О - на 13,3%, На третьи сутки зарегистрировано прогрессирующее угнетение кровотока культи "поджелудочнойжелезы и затруднение венозного оттока(снижение АЧП на 44,6 ., РИ на 42,31,г./ на 26,7 и Б/О на 20 ),Ухудшение общего состояния и мак 1 симальная активность панкреатогенныхферментов в сыворотке крови возникла 1 Ок пятым суткам послеоперационного периода. Несмотря на проводимую патогенетически обоснованную терапию в полном объеме, на пятые сутки отмеченодальнейшее угнетение кровотока в куль те поджелудочной железы, которое проявилось в уменьшении ЛЧП на 53,8/,РИ на 51,9Некоторое увеличениепоказателя с,/р обусловлепс не улучшением венозного дренажа, а скореедополнительным угнетением артериальной фазы кровотока. Заподозрен некрозкульти поджелудочной железы, Ввидуухудшения общего состояния нарастания интоксикации предпринята повторная операция.При релапаротомии обнаружен некроз культи поджелудочнойжелезы, Выполнена панкреатэктомия,брюшная полость дренирована для диализа. , На 26 сутки после первойоперации больной выписан в удовлетворительном, состоянии. П р и м е р 3. Вольной Е. 56 лет, поступил в клинику 29.08,83 г. с подозрением на опухоль головки поджелудочной железы. При обследовании диагноз подтвердился, 05.09.83 г.выполнена панкреатодуоденальная резекция, резецировано 40 паренхимы поджелудочной железы, Для контроля за состоянием культи, поджелудочной железы к передней поверхности в 2 см от места операции кетгутовыми нитями фиксирован активный реографический электрод. Для регистрации реопанкреатограмм активный и пассивный, наложенный на кожу больного в области проекции поджелудочной железы, электроды подключали к реографической приставке 4 РГА, Кроме того, учиты" вали общеклинические данные, изучали. амило-илиполитическую активность сывороткй крови в течение первых семи суток, Характер изменений гемодинамики культи поджелудочной железы у больного Е, отличается от рассмотренных случаев. Судн по амплитудно-частотному показателю и реографическому индек" су, которые к третьим послеоперационным суткам снизились соответственно на 19,4 и 2 1,7%, объемный пульсирующий кровоток у больного Е, страдал в меньшей степени, чем у других больных. Обращала на себя внимание конфигурация реографической кривой па вторые и третьи сутки. Наблюдалосьувеличение амплитуды и продолжительности диастолической волны, приобретающей форму купола, На третьи сутки высота диастолической волны даже превысила высоту систолической, в результате показатель Б/О оказался ниже 1,0. Показатель /1 з к четвертым суткам уменьшился на 40 . относительно исходного уровня. Приведенные данные свидетельствуют о значительном нарушении венозного дренажа, о полнокровии и отеке культи поджелудочной железы на фоне умеренного снижения артернальной фазы кровотока, Иаксимальная активность панкреатогенных ферментов выявлена на пятые сутки после операции, Начиная со вторых суток послеоперационного периода, сделан акцент на усиление противо- отечной терапии, нормализация венозного оттока. С этой целью произведена катетеризация чревного ствола и при помощи роликового насоса начато регинарное введение растворов с повышенным осмотическим и онкотическим давлением (реополиглюкин, желатиноль, концентрированные растворы альбумина, маннита), препаратов, улучшающих реологические свойства крови (гепарин, трентал). Кроме того, больному назначен нитроглицерин, преимущественно снижающий тонус мелких веноэных сосудов. Провеценное лечение позволило к пятым суткам значительно сни - зить степень растройства кровотока культи поджелудочной железы, На седь. :ые сутки на фоне удовлетворительно.го состояния больного реографический электрод извлечен вместе с дренажной трубкой.Предлагаемый способ применен в клинике хирургии печени и поджелудочной железы КНИИК и ЭХ у 52 больных. В результате применения способа контроля за состоянием поджелудочной железы в послеоперационном периодеудалось снизить количество осложнений на 19,1 Х, Среди больных,у которых применен способ прямой реопанкреЗаказ 2016/2 Тираж 660 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий 113035, Москва Ж, Раушская наб.,д, 4/5Производственно-полиграфическое предприятие, г. Ужгород, ул. Проектная, 4 атографии летальных исходов не было. У 27 пациентов на вторые - третьи послеоперационные сутки выявленыреографическиепризнаки острого5 послеоперационного панкреатита, подтвержденного спустя 18-26 ч клиничес-. кими и биохимическими показателями. Своевременное выявление ранних признаков воспаления культи поджелудоч О ной железы в послеоперационном периоде, уточнение характера сосудистых изменений, возникающих при этом, а также выбор адекватной лечебной тактики позволили у 24 больных добить ся купирования послеоперационного панкреатита консервативно. Трем больным в сроки от пяти до девяти суток выполнена панкреатэктомия. Выздоровление больного В, также во многом обусловлено выявлением панкреонекроза на ранних этапах развития и своевременной операцией.Предлагаемый способ с успехом может быть применен в хирургической клинике для послеоперационного наблюдения за состоянием поджелудочной железы у больных с высоким риском развития послеоперационного панкреа,тита, а также для контроля эффективности терапии укаэанного осложнения.