Способ лечения облитерирующего тромбангиита

СОЮЗ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИРЕСПУБЛИК 1821158 1 В 17/12 ИЗОБР ТЕН ОПИСАН окровский, В.Н,Дноюзная конф, Актуики и лечения болнижних конечно7, с. 265-267,Г.Хоров альные вопросы ных окклюзиями тей. Москва-Ря(54) СПОСО ЩЕГО ТРОМ (57) Изобрет частности к уменьшение Б ЛЕЧЕНИЯ ОБАНГИИТАение относитссосудистой хи числа неудов БЛИТЕРИРУЮя к медицине,рургии. Цельлетворительны ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПАТЕНТНВЕДОМСТВО СССР(21) 4915 (22) 28.02 (46) 15:06 (71) Инст Го (72) А.В,П А.В.Чупи (56) Всес диагност артерий зань. 198 Изобретение относится к медицине, в частности, к сосудистой хирургии.Целью настоящего изобретения является уменьшение числа неудовлетворительных результатов при лечении больных облитерирующим тромбангиитвм в сочетании с поражением поверхностной венозной системы.Поставленная цель достигается тем, что для артериализации и реверсии венозного кровотока стопы используют истоки задней берцовой вены на стопе. Для этого на уровне голеностопного сустава выделяют и пересекают заднюю берцовую вену, центральный конец еелигируют, а в периферическом участке вены производят ретроградное разрушение клапанов на стопе, затем накладывают дистальный анастомоз по типу "конец в конец" между дистальным участком вены и реверсированной аутовеной, взятой на бедре, и проксимальный,анарезультатов у больных с критическои ишемией нижних конечностей в сочетании с поражением поверхностной вен озной системы, Это достигается тем, что выделяют и пересекают заднюю берцовую вену на уровне голеностопного сустава. центральный конец ее лигируют, а в периферическом участке вены производят ретроградное разрушение клапанов на стопе, затем накладывают дистальный анастомоз по типу "конец в конец" между дистальным концом выделенной вены и реверсированной аутовеной, после чего проводят аутовену подкожно в подколенную область и формируют проксимальный анастомоз - конец реверсированной аутовены в бок проходимого бедренно-подколенного сегмента артерии. томоз по типу "конец в бок" между реверированной аутовеной и проходимым беденно-подколенным сегментом артерии,Способ осуществляют следующим образом.Производят выделение проходим эго ар териального сегмента, как правило, подколенной артерии или бедренной артерии в средней трети бедра, выполняют инъекционную интраоперационную ангиографию, которая подтверждает окклюзию дисталького артериального русла. Затем позади медиальной лодыжки полулунным разрезом выделяют сосудисто-нервный пучок, из которого выделяют одну из задних берцовых вен, Вену пересекают, проксимальный конец лигируют, а в дистальный конец вены в каудальном направлении вводят буж и производят разрушение клапанов в истоках задней берцовой вены на стопе, Используют бужи диаметром 1,5 - 3 мм по нарастающей.После разрушения клапанов в дистальный конец вены вводят катетер Фогарти для удаления разрушенных створок клапанов, После этого производят забор большой подкожной вены на бедре, которую используют в качестве трансплантата. Этот уро,вень забора подкожной вены определен тем, что здесь вена, как правило, не изменена. После забора большую подкожную вену по общепринятой методике подвергают гидравлической дилятации. Первым этапом формируют дистальный анастомоэ по типу "конец в конец" междудистальным концом . задней берцовой вены и реверсированной аутовеной непрерывным обвивным швом нитью пролен М 7/О. Затем аутовену подкожно проводят в подколенную область или же среднюю треть бедра и формируют проксимальный анастомоз по типу "конец в бок" между реверсированной аутовеной и проходимым артериальным сегментом непрерывным обвивным швом нитью пролен ЬЬ 6/О. После пуска кровотока обязательное выполнение интраоперационной ангиографии.П р и м е р . Больной Х-н, 45 лет, и. б. М 4010/90 г, Диагноз при поступлении:облитерирующий тромбангиит нижних конечностей, окклюэия артерий левой голени и стопы. Сухая гангрена 4 и 5 пальцев левой стопы, Постампутационная культя правой голени.Болен с 1986 года, в анамнезе тромбофлебиты поверхностных вен голени и стопы, резкое ухудшение состояния левой нижней конечности с лета 1990 года, выполненная по месту жительства левосторонняя поясничная симпатэктомия с последующим курсом внутриартериальной инфузии эффекта не принесли,Объективно: жалобы на постоянные сильные боли в левой стопе и голени, купирующиеся наркотическими анальгетиками, на выраженный отек стойы и голени слева.По органам и системам - без отклонений от нормы. Артериальное давление на верхних конечностях 130/80 мм рт. ст., без градиента. Пульсация на левой нижней конечности сохранена до уровня подколенной артерии, дистальнее не определяется, Локально: левая стопа гиперемированная, отечная, прохладная на ощупь; на 4 и 5 пальцах стопы имеется циркулярная сухая гангрена, Результаты инструментального обследования; при изменении транскутан ного напряжения . кислорода,на левой стойе - 6 мм рт, ст, в положении лежа и 35 мм рт. ст, в положении сидя, При измерении сегментарного артериального давления индекс лодыжка/плечо составил 0,74 по задней большеберцовойартерии. При ангиографии выявлена окклюзия передней большеберцовой и малой берцовой артерий верхней трети голени и задней берцовой артерии в нижней трети голени. 10.12.90 г, больному выполнено левостороннее подколенно-заднеберцовое артерио-венозное протезирование реверсированной аутовеной. Медиальным доступом в верхней трети левой голени с переходом на область коленного сустава выделена подколенная артерия ниже щели коленного сустава: артерия с мягкими стенками, с отчетливой пульсацией, диаметром 5 мм. Из этого же кожного разреза произве 5 10 на проходима, с незначительно утолщенными стенками, диаметром около 4 мм, при переходе на голень вена облитерирована. Затем разрезом позади медиальной лодыжки с переходом на стопу, длиной 6 см выделен сосудисто-нервный пучок, при его ревизии отмечено, что задняя берцовая артерия облитерирована на всем протяжении,20 задние берцовые вены диаметром 3 мм без признаков воспаления, проходимы, Учитывая достаточный диаметр задних берцовых вен, решено выполнить артериализацию в одну иэ вен. Произведен забор большой подкожной вены на бедре через единичные кожные разрезы, гидравлическая дилятация аутовенозного трансплантата, в результате 30 чего его диаметр составил 4 мм. После системной гепаринизации (гепарин 5000 ед,) задняя берцовая вена пересечена на уровне голеностопного сустава, проксимальный конец лигирован, а в дистальный ее конец в каудальном направлении введены бужы диаметром 1,5 и 2,5 мм (последовательно) и произведено разрушение клапанов на стопе в количестве двух, Затем сформирован 35 40 дистальный анастомоз между реверсированной аутовеной и дистальным концом задней берцовой вены по типу "конец в конец" непрерывным обвивным швом нитью про лен 7/О. После этого аутовенозный транс. плантат проведен подкожно и выведен вподколенную ямку, После артериотомии подколенной артерии проверен центральный кровоток - хороший, пульсирующий, 50 Выполнено наложение проксимальногоанастомоза между подколенной артерией и реверсированной аутовеной по типу "конец в бок" непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/О. После снятия зажимов получена 55 отчетливая пульсация аутовенозного трансплантата и задней берцовой вены, Затем выполнена пункционная ангиография в аутовенозный трансплантат; дистальный анастомоз не стенозирован, четкое контрастирование глубокой.веноэной дуги на сто 15 дена ревизия большой подкожной вены: ве1821158 Составитель А,ПокровскийРедактор В.Трубченко Техред М,Моргентал Корректор И.Муска Заказ 2076 Тираж Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР 113035, Москва, Ж, Раушская наб., 4/5 Производственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул.Гагарина, 101 пе, Послойное ушивание ран с оставлением активного дренажа в подколенной ямке. В раннем послеоперационном периоде, а точнее, через 6 часов, полностью купировался болевой синдром в стопе и голени. Через 5 неделю при контрольном измерении транскутанного напряжения кислорода на левой стопе получены следующие данные: 38 мм рт, ст. в положении лежа и 58 мм рт, ст. в положении сидя. На этом фоне больному на 10 9 сутки после реконструктивной операции выполнена экономная ампутация 4 и 5 пальцев левой стопы с наложением первичных швов, Швы сняты на 12 - 14 сутки, рана зажила первичным натяжением. Больной в удав летворительном состоянии выписан домой. Контрольное обследование через 3 мес,: клинически жалоб нет, вернулся к прежней работ по специальности.По предлагаемой методике проопери ровано 9 больных с облитерирующим тромбангиитом с критической ишемией в сочетании с поражением поверхностной венозной системы стопы и голени тромбангии т Б ю р ге ра). Хороший результат - 25 кровообращение в конечности восстановлено с полной ликвидацией клинических проявлений ишемии и возвращением трудоспособности - получен у 7 больных (77,7 о ). Удовлетворительный результат - 30 улучшение кровообращения в конечности с неполным регрессом ишемии, сохранение конечности от ампутации и ограничение трудоспособности - получен у 2 больных (22,3 %). Отдаленные результата прослеже ны в сроки от 3 мес. до одного года.До применения данной методики, у больных с тромбангиитом Бюргера оперативное лечение - артериализация в истоки большой подкожной вены на стопе - явля лось технически невыполнимым из-за облитерации большой подкожной вены на стопе и голени. При прогрессировании ишемии этим больным выполнялась ампутация конечности. Тем же больным с тромбангиитам Бюргера, у которых основные венозные стволы были сохранены, в после артериалиэации в истоки большой подкожной вены на стопе отмечался большой процент ранних послеоперационных тромбозов, прогрессирование ишемии с последующей ампутацией конечности. Так, в этой группе больных хорошие результаты получены у 4 больных (22,2 %), удовлетворительные - у 5 27,8 ) и плохие, т. е. кровообращение не улучшилось, ишемия конечности прогрессировала и потребовалась ампутация конечности, отмечены у 9 больных 50).Таким образом, предлагаемый способ позволяет расширить показания для оперативного лечения у больных с тромбангиитом Бюргера и улучшить результаты хирургического лечения.Формула изобретения Способ лечения облитерирующего тромбангиита нижний конечностей. включающий артериализацию и реверсию венозного кровотока стопы, о т л и ч а ю щ и й с я тем, что, с целью уменьшения числарецидивов у больных с критической ишемией в сочетании с пораженной поверхностной венозной системой, выделяют и пересекают заднюю берцовую вену на уровне голеностопного сустава, центральный участок ее лигиоуют, а дистальный после разрушения в нем клапанов анастомозируют по типу "конец в конец" с аутовенозным трансплантатом, который через подкожный тоннель проводят до подколенной области, где формируют анастомоэ по типу "конец в бок" с проходимым артериальным бедренно-подколенным сегментом.