Способ лечения несформированных свищей

(51) 4 А 61 М 27/00 ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ А ВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ ОСУДАРСТВЕННЫИ КОМИТЕТ СССРПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИ(71) Горьковский государственный медицинский институт им. С. М. Кирова (72) В. А. Соловьев, В. М. Назаров и В. И. Парахоняк(56) Эмухвари Н. Т. Наружная тампонада желчных свищей поролоновой губкой. Материалы научной сессии практических врачей Абхазии. Сухуми, 1970, с. 67.Аеха и сег-М 11)а гпту, гл 1 п д М.,) п 1 ез 11 па Ъ 1 цав. Вгво Г.опсоп -Вояоп, 1982, 149, 201.(54) (57) СГ 1 ОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕ.СфР МИРОВАННЫХ СВИ 1 ЦЕЙ, вклкчакщий обтурацию полости или раны со свищом полимерным материалом и ее дренировднис, отличающийся тем, что, с целью снижения осложнений путем уменьшения трдвмдтизд ции раны и обеспечения активно-двигдтельного режима больных, обтурацию нровсдят тампоном из поролона, при этом в него внс лряют дренаж и проводят дснирдцию сс стс. пенью разрежения 0,1 0,5 кг см.Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано лля лечения свищей гепатопанкреатицеской и гастродуоденальной зоны.Целью изобретения является снижение осложнений путем уменьшения травматизации раны и обеспечение активно-лвигательного режима больных.Способ осуществляют следуюгцим образом.Из поролона, хранящегося в растворе антисептика, ножницами моделируют тампон необходимых размеров и формы, соответствующий объему полости свищевого канала. В иоролоновый тампон внедряют и фиксируют одним швом дренажную трубку с несколькими перфорационными отверстиями, которые располагают в толще поролона. В сжатом состоянии тампон вводят в свигцевой канал ири помогци зажима. Тампон расправляется, адекватно заполняя свищевой ка. иал. Накладывают асептическую повязку. При помощи серийного отсоса проводят активную асиирацию с разрежением 0,1 0,5 кг/см.Нижняя граница интервала приклалываемого разрежения установлена опытным путем. Как показывают наблюдения, применение активной аспирации в режиме 0,5 кг/см не оказывает повреждающего действия на органы брюшной полости в том случае, если асиирация осушествляется через поролон Акгивная аспирация в режиме 0,1 кг/см;икта гочна ири чисто паикреатических и желчных свишах в условиях относительно чистых ран, когда исключена возможность адсорбирования на губке большого количества фибрина, некрозов, а общий объем истекаюцих жидкостей не превышает 1 л. Верхний режим интервала активной аспирации целесообразнее использовать при сочетанном истечении биологически активных жидкостей и жидкостей, принимаемых через рот (в случае несостоятельности швов ма. лой кривизны после резекции желудка, недостаточности гастроэнтроанастомоза, гастролуодсноанастомоза, ианкреатоеюноанастомоза), когда во время приема жидкостей одномоментное истечение жидкости может превышать 60 - 80 мл в мин.Более высокие степени разрежения в указанном интервале следует применять и в самом начале лечения в условиях гнойно-некротицеских ран. При этом несмотря на то, что часть поверхности поролона может быть закрыта фибрином и некрозами, приложенное разрежение на свободных участках компенсирует выведенную из строя часть иоролоновой губки. Отсасывание при эгом оста. ется алекватным. Применение степеней разрежения более 0,5 кг/см, особенно в условиях чистых ран с истечением небольшого количества жидкостей (до 1 л), нецелесообразно, так как приводит к избыточному нрастаиию граиуляций в поролон и их излиш)5 го 5 ЗО 35 40 45 50 55 неи травматизации при замене поролоновой молели. Разрежение 0,5 кг/см является до. статочиым лля аспирации 3 л жидкости в 1 ч.Интервал отрицательного давления 0,1- - 0,5 кг/см- является безопасным, и в каждом конкретном случае выбор режима в указанном диапазоне может быть индивидуальным лля каждого больного. Коррекция режима ас иирации может быть осугцествлена в происсе лечения.Проведение сбора и учет эвакуированной жидкости в процессе лечения облегчают коррекцию проводимой трансфузионной терапии. Ежедневно с целью улучшения ре. паративных процессов дегидратации тканей свицевого канала и бактерицидного воздействия больным проводят сеанс ультразвуковой терапии на рану. Для этого отключают отсо, через дренажную трубку поролоновый тампон обильно пропитывают антисептиком. С иомошью аппарата Стерженьиа наконечник полают ультразвук мощностью 0,5 мВт/см в течение 15 мин. Перевязки проводят 1 раз в 4 дня с целью замены тампона, который моделируют в соответствии с уменьшаюшимся объемом свигцевого канала (полости).Пример . Больной П., 22 года, поступил с диагнозом: недостаточность культи двенадцатиперстной кишки после резекции 2/3 желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной повторным профузным кровотечением. Тяжелая иостгеморрагическая анемия.Из анамнеза установлено, что 29 мая 1983 года у больного возникло повторное профузное кровотечение из язвы двенадцаперстной кишки. В тот же день в участковой больнице врацом отделения санитарной авиации больному ироизвелена резекция 2/3 желудка с атипичным укрытием культи двнадцатиперстной кишки на высоте кровотечения.Послеоираииоиный период на 5 день осложнился недостаточностью культи двенадцатиперстной кишки. На протяжении су. ток после операции истечение желчи по лрпажу прекратилось, она стала поступать мимо дренажа через рану в повязку. За сутки проводилось 18 перевязок. Несмотря на это, стала бурно прогрессировать маиерация кожи на передней брюшной стенке 11 вы на ране начали прорезаться. Нарасталообезвоживание. Проводимое иарэнтральное питание затруднено из-за выраженных аллергических реакций (трансфузионны лихорадки).При осмотре установлено следующее: не всей передней брюшной стенке и особенно н иолложечной области, гле имеется рана после верхнео срединного чревосечения, кожа сильно мацериронана, обильно мокнет, малейшее ирикосновс ние к ней вызывает резкие боли. В центр послеоперационной10 15 20 раны стоит резиновый дренаж, который не функционирует. Помимо дренажа через рану обильно истекает желчь. Истечение желчи усиливается при малейшем изменении положения или движении больного, что указывает на явную недостаточность оттокажелчи. Держится высокая лихорадка (до 39 С). Нижние отделы живота ицтактные.В анализах крови картина анемии и сдвиглейкоцитарной формулы влево.Больной взят в перевязочную. С раны снято 4 шва 1 с кожи и апоневроза), дренаж удален. Рана частично разведена. При этом установлено, что в подиеченочном пространстве справа имеется ограниченная петлями кишок и сальником полость, содержащая около 200,0 мутной желчи с хлопьями фибрина. Желчь удалена, полость осушена. На дне полости имеется масса фибринозных налетов и обильное наложение некрозов, среди которых определяется дефект в культе двенадцатиперстной кишки до 0,4 х х 0,4 см, из которого непрерывно истекает желчь. Размеры полостиОх 8 хб см. Соответственно размерам полости изготовлена поролоновая модель, в которую внедрен полихлорвиниловый перфорированный дренаж и фиксирован к поролону одним швом. В сжатом состоянии модель введена в полость, располагаю(цуюся в иодпеченочном пространстве. Начата активная аспирация в режиме О, кг/см 2. Асиирация адекватна, попадания желчи нд кожу нет. Рана оставлена без повязки, ведется открытым способом. За сутки эвакуировано 1200,0 желчи. Однако в последующие 12 ч отмечено вновь попадание желчи ца кожу, и одновременно резко уменьшилось количество истекающей желчи в отсос за 12 ч 200,0). Произведена коррекция разрежения в сторону его увеличения до 0,5 кг/см. Лспирация опять стала адекватной. Количество истекающей за сутки желчи 1200,0.На 3 сутки во время замены поролоновой модели стала ясна причина нарушения адекватности улавливания желчи. Вся поролоновая губка была обильно покрыта фибрином и некрозами, что привело к нарушению ее всасывающей способности в режиме 0,1 кг/см. Увеличение степени разрежения до 0,5 кг/см" вновь создало адекватность аспирации. Улавливаемую и фильтруемую желчь давали больному пить через рот. Через две недели до начала аспирации состояние больного значительно улучшилось, он стал транспортабельным, мацерация кожи исчезла, и больной был переведен в областную больницу, где активная аспирация продолжалась в режиме 0,5 кг/см еще 8 дней. За этот период количество истекающей желчи уменьшилось до 200,0. Полость в иодпеценочцом пространстве уменьшилась в 2 раза, хорошо выиолнилась сочными гра 25 30 35 40 45 50 55 нуляциями. При замене иоролоновой модели, работавшей с приложенным отрицатсльным давлением 0,5 кг/см в течение 4 суток, отмечено повышенное врастание грануляционной ткани в поролон, цто приводит к излишней кровоточивости из грануляций ири замене поролона и их травматизации. Поэтому рсжим активной асиирзции уменыпц до О, кг/см . Врастание грануляций в поролон ирактицески исчезло, кровоточивость грануляций во время перевязок стала незначительной, а в соответствии с уменьшением количества истекающей желчи режим улавливания остался полным. В таком режиме аспирирующая сисема рзботала ешс 7 дней, после чего отделение желчи прекратилось. Поролоновый тампон из раны удален, аспирация прекращена В рану ззв- дена неболыая марлевая турунда, пропитан ная вззелиновым маслом. 18 июля после полного заживления раны больной выписан домой. Осмотре через год, работач шофс - ром, кзлог нег. Рецидива свища це отмец но.Пример 2 Больной Ш, 1940 года рождения, находился н клинике с 1 О 1.82 ио 27 01.83 г.04.12.82 произведена пацкреатодуоденальная резекция по поводу псевдооиухолевого панкреатита. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью ианкрезтоекнодцзстомоза, цто привело к сбрдзова. нию наружного изнкрсзтического сви(ца. В течение 8 днси проводилось иассивнос дрецировани, в связи с неэффективностью которого начато лечение ио ирдлагаемому способуПод месгной ацастезией произведно расширение послеоперационной раны по ходу уда.киного дренажа до 2 сх( в длину и 15 см в ширину В брюшной полости обнаружена ограниченная полость, стенками которой являются петли тонкой кишки. Пост пление пацкреатического ока происходит между пет лями кишки ца дне полости. Произведена обтурдция раны смоделированным иоролоновым тампоном, начата аспирация ири разряжении 0,1 кг/см, за утки эвакхировано 600 мл панкреатическго сока. Нд третий день расширен двигательный режим, разрешено сидеть, ходить ц палате. Еждневно проводились сеансы ультразвуковой т рации. После сеансов возобновлялась актив ндя асиирация. Перевязки 1 раз в 4 дця, рана очистилась, выиолнилась грацуляциями. Нд 7 день количество иацкреатичского сока снизилось до,30 мл, свищевой канал значительно уменьшился. Лк пиная дсиирация прекращена, наложена сухая аситическая повязка. На 28 день больной выписан с ночным заживлснисм раны.сособ прошел успешные клинические испытания, ркомендован в хирургическую и; к гику.