Способ режима гемофильтрации у больных перитонитом

(5) СУДАРСТВЕННОЕ ПАТЕНТНОЕДОМСТВО СССРОСПАТЕНТ СССР) АНИЕ И АВ КОМУ СВИДходная дифференциальная реогобьемная -"- актианыа колебания на дифференреограмме частотой 13 Гц амплио 0;5 амплитуды систолической Изобретение относится к медицинеа именно к мониторномуконтролю функции . сердечно-сосудистой системы .в эфферентной хирургии.Целью изобретения является предупреждение гемодинамических нарушений в процессе гемофильтрации у больных перитонитом;На фиг.1-6 показан реографический эквивалент сосудистой .реакции на принуди-. тельнуюгемоциркуляцию.Фиг,1, Графика реосигнала с межэлектродной зоны в области голени..1. Исрамма;2. -"- 3. Рециальнойтудой .д волны.; 4, Отсутствйе соответствующ ний на обьемной реограмме. Фиг. 2. Графика церебрально нала в. битемпоральном электрод дении.измене реосигм отве 12(22)28.06,91жителей экстракорпоральной циркуляции (46) 15,06.93, Бюл, %22 . по доклиническим признакам сосудистой .(71) Московский областной научно-исследо- реакции на принудительный кровоток, при вательский . клийический. институт: этом начинают йроцедуру.с максимальной им.М.Ф,Владимирскогоскорости кровотока и при появлении на 1-й (72) Л.А,Эндер, А.В.Ватазин, Н.Ю.Мачулина производной реограммы одйой из сосуди-.и А.М.Фомин,; стых зон вызванных колебаний частотой 10- (56) Галкина Г.С Изменение центральной 30 Гц и амплитудой не более 0,5 амплитуды гемодинамикй у больных острой печеночно- систолической волны снижают. скорость почечной недостаточности в сложенном пе- .циркуляции ступенчато по 20 мл/мин до исриоде ее развития. Авторефератдис.к.м;н. чезновения реактивных осцилляций, а при М 1983.,:.отсутствии колебательной сосудистой реак- (54) СПОСОБ РЕЖИМА ГЕМОФИЛЬТРА- ции плавно уменьшают скорость кровотока ЦИИ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОЙИТОМ . : . до. регистрации тонического ответа с после- (57) Изобретение относится к медицине, В дующей коррекцией в процессе детоксикачастности к мониторному контролю функции скорости кровотока соответственнО ции сердечно-сосудистой системы в эффе- . текущим изменениям сосудистой реактив- рентной хирургии.,Целью изобретенйя ности. Изобретение позволяет сохранить у является предупреждение гемодинамиие- стабильный уровень артериального давле-.ских расстройств у больных перитонитом в ния в течение процедуры без развития патопроцессе гемофильтрации. Способ осущест-генетически нецелесообразных вляется следующим образом: подбирается компвнсаторных эксцесСов. 10 ил, 1821222Реда ктЗа аз 2079ВНИИПИСоставитель Л.Эндер Техред М,Моргентал Корректор А Ка ТиражПодписноественного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР 113035, Москва, Ж-Э 5,Раушскал цаб 4 У 51. Исходная дифференциальная реограмма,2, -"- объемная - ."- 3. Реактивные колебания на дифференциальной реограмме частотой 25 Гц амплитудой 0,5 амплитуды систолической волны.4. Отсутствие соответствующих изменений объемной реограммы.Фиг.З. Графика реосигнала с межэлектродной зоны в области печени,.1. Исходная дифференциальная реограмма.2; -"- объемная -"- 3, Реактивные колебания частотой 12 Гцамплитудой 0,2-0,5 амплитуды систолической волны.4, Отсутствие соответствующих изменений на объемной реограмме.Фиг.5. Графика реосигнала с абдоминал ьной межэлектродной зоны.1. Исходная дифференциальная реограмма.2, -"- обьемная -"- 3, Реактивные колебания частотой 13 Гцамплитудой 0,3-0,5 амплитуды систолической волны,4, Отсутствие соответствующих изменений на объемной реограмме,Фиг,б, Графика реосигнала с межэлектродной зоны в области легких.1, Исходная дифференциальная реограмма.2. -"- объемная -"- 3. Реактивные колебания на дифференцированной реограмме частотой 12 Гц амплитудой 0,3-,0,5,амплитуды систолическойволны.4. Отсутствие соответствующих измене"ний на обьемной реограмме,Фиг.7. Изменения абдоминальной реограммы в случае отсутствия колебательнойреакции на принудительную гемоциркуляцию.1, Исходная реограмма/дифференциальная и объемная,2, Признаки падения тонуса артериймелкого и среднего калибра в процессе гемоциркуляции с максимальной скоростью;3, Тонический ответ на гемоциркуляциюйосле снижения ее скорости,Фиг.8. Динамика реактивных изменений диф.реограммы голени и печени в зависимости от скоростного режимагемофильтрации; .1. Появление реактивных осцилляцийчастотой 12 Гц, амплитудой 0,5 амплитудысистолической волны при начальной максимальной скорости .гемофильтрации 250млмии,2, Появление реактивных осцилляцийчастотой 13 Гц, амплитудой до 0,5 амплитуды систолической волны на реограмме области печени после 1 ч фильтрационной5 детоксикации со скоростью 160 мл мин.3. Повторное появление реактивных осцилляций возоастающей амплитуды болееамплитуды систолической волны на реограмме области печени при попытке восста 10 новить скорость циркуляции 160 мл/мин впроцессе дальнейшей гемофильтрации.4, 2-х кратное уменьшение амплитудыреактивных колебаний при снижении скорости циркуляций до 140 мл/мин.15 5. Исчезновение реактивных колебанийпри снижении скорости гемоциркуляции до120 мл/мин,Фиг.9. Динамика реактивных изменений реограммы области печени в случае раз 20 вития озноба.1, 3-х кратное повышение амплитудыреактивных колебаний сверх амплитуды систолической волны, урежение частоты до 7Гц, отсутствие дифференциации систоличе 25 ской волны, сопровождающееся ознобом впроцессе гемофильтрации в первоначальном скоростном режиме.3. Снижение амплитуды реактивных колебаний и повышение их частоты до 19 Гц30 при снижении скорости до минимальной (50мл/мин).4. Возобновление высокоамплитудныхнизкочастотнь 1 х колебаний при попытке повысить скорость циркуляции с.целью уско 35 рения процесса фильтрации.5.Сохранение низкоамплитудных низкочастотных колебаний в процессе гемоциркуляции на минимально возможнойскорости (50 мл /мин),40 Фиг,10. Полиреографическая картинасопровождающая озноб и дрожание, синхронная регистрация высокоамплитудныхреактивных осцилляций маскирующих реографйческие систолическйе волны в следую 45 щих сосудистых областях;1; Голени - 18 Гц2, Абдоминальной области в .7 Гц3. Селезенки 11 Гц4, Легких 10 Гц50 5. Печени 9 ГцСпособ осуществляют следующим образом.Перед началом гемофильтрации записывают объемную и дифференциальную ре 55 ограмму области голени, мозга, печени,селезенки, брюшной полости и легких(фиг.1 - б; 1; 2), используя электродное устройство собственной конструкции. АС Ме1397023 от 22,01;99 г. "Электродное устройство" авторов Т,СВиноградовой и Мачули.ной Н.Ю., которое обеспечивает помехо- отсутствие тестирующей колебательной реустойчивость в условиях мышечного напря-акции. При ступенчатом снижении скоростижения, в.частности, при дрожании, приборы кровотока до появления реографическихреограф РГили 2 реоплетизмографа РПГ.признаков, защитного повышения тонуса2-02 и многоканальное регистрирующее ус артерий мелкого и среднего калибра(фиг,7)тройство типа Нс выводом реосигнала: 3 гипотензия не развивается,на осциллоскоп. Процедуру гемофильтра- В 32 т, случаев первоначальной ареак цииначинаютсмаксимальнойскорости,до- тивности наблюдалось появление колебапустимой реологическими свойствами тельной реакции в процессе фильтрациикрови, собственной скоростью кровотока и 10 10-12, что объясняете:я снижением порогапроизводительностью фильтра (в диапазо- чувствительности сосудистых рецепторовне 150-250 мл/мин). вследствие детоксикации. Тестирование поГемофильтрацию ведут под непрерыв- роговой силы раздражителей гемоциркуляным полиреографическим наблюдением . ции гребует дальнейшего ступенчатогоПри появлении на дифференциальной реог снижения кровотока до исчезновения коле-.рамме одной из сосудистых зон реактивных бательной реакции, которая, однако, вдальколебаний частотой 10 - 30 Гц, амплитудойнейшем может быть повышена прине более 0,5 амплитуды систолической вол- . снижении реактивности и условии наличйя: ской картины (фиг,1-6, 1, 2) и продолжают ление абдоминальной хирургии МОНИКИгемофильтрацию со скоростью экстракор/1-91 г. с д-зом; острая спаечная кишечпарального кровотока, не вызывающей ре ная непроходимость. Разлитой гноЙный пеактизных осцилляций. При повторном ритонит. Синдром полиорганнойвозникновении колебательной реакции в ус- недостаточности. Произведено рассечениеловиях выбранного скоростного режима . спаек, назоинтенстинальная интубация, саосуществляют дальнейшее ступенчатое нация и дренирование брюшной полости. Вснижение скорости кровотока. При отсутст дальнейшем осуществляли программныйвии рецидива колебательной реакции в те- лаваж брюшной полости. Однако состояниечение 1. часа делают попытку повысить больного прогрессивно ухудшалось, нараскорость циркуляции на 1-2 ступени с стали явления токсической энцефалопатиицелыа ускорения процесса фильтрации, т.к (на ЭЭГ дезорганизация низкоамплитудноотсутствие колебательной р-ции в процессе 35 го ритма, увеличение индекса медленныхдетоксикации можно рассматривать как по-патологических ритмов, появление билатекаэатель недостаточной эФфективности рильно синхронных генерализованных раз- .фильтрационной детоксикации, которая нерядов волн, снижение активности привызывает эффекта деблокирования сосуди- функциональных пробах с фотостимуля. стых рецепторови повышения реактивно цией); сохранялся парез кишечника, появисти сосудов :.лись признаки эйцефалопатии, нарушениеПервоначальное отсутствие колеба-КЩС (декомпенсированный метаболичетельной реакции при максимально воэмож- ский ацидоз),ной скорости экстракорпоральнойС цельюдетоксикации 10/1-91 г. провециргуляции: не следует рассматривать как 45 дена гемофильтрация. Процедура начата, основание для продолжения гемофильтра- " при АД 115/70 мм рт.ст, сердечный индексции в высокоскоростном режиме, т.к, ареак,2 л/мин/м 2 со скорости 250.мл/мин. Втивность сосудов. наблюдается в наиболее . течение 50 мин гемофильтрация проводи-:тяжелых случаях эндотаксикоза, сопровож- лась без реактивных изменений полиреогдающихся полной эндотоксиновой. блока раммы. Затем на фоне стабильного АД идой рецепторных структур. В этих случаях сердечного выброса отмечено появлениепродолжение гемофильтрации с максималь-колебаний на дифференциальной реограм-.. ной скоростью вызывает падение тонуса ар- ме голени с частотой 12 Гц, амплитудой 0,5териол и артерий мелкого и среднего амплитуды систолической волны (фиг,8,1),калибра в области основных сосудистых де Скорость кровотока снижена до 20 мл/минпо (фиг.7.2), что приводит к секвестрации и в течение 10 минут гемофильтрацию прокровотока и гипотенэии, Пороговая сила должали со скоростью 230 мл/мин. Однакораздражителей принудительной гемоцирку- . осцилляции сохранялись, хотя и стали меньляции при этом остается неидентифициро- .шей амплитуды, в связи с чем скорость крованнойвследствиеареэктивностисосудови аотока снижали последовательно до 210,10 9 . 1821222активные колебания 27 Гц. амплитудой до эффективности, малообъемной и низкоско,3 амплитуды систолической волны . ростнойгемофильтрации,привлеченийвсо- (фиг,9,1). Несмотря на это, процедуру про- судистое русло тканевых токсинов без должали в первоначально избранномскоро- последующей их элиминации в Фильтрат в стном режиме в связи с отсутствием 5 связи с недостаточным его объемом отноклинических данныхо тестирующем харак-сительно общей массы. бальной (72 кг).тере выявлейныхколебаний на данном э 1 а- Переносимость процедуры была неудовлет- пе:исследований; Через 8 мин восле. ворительной, после процедуры б-ная утомвыявления реактивнйхосцилляций ампли- лена, отмечается. . повышенная туда их стала постепенно увеличиваться, ча раздражительность по ЗЭГ появились разстота урежаться до 13: затем - 8:Гц, через .ряды острых волн неадекватная ритмика в 15 мин амплитуда их в З.раза превысила пробе с фотостимуляцией: В связи с нара- исходную высоту систолической волны, .: станием явлений интоксикации было провепульсовыеволнынаосциллограмменаФанедено Ьще 2 операции гемафильтрации в колебательного процесса не стали диффе объеме 17 и 18 л на" скорости в пределах ренцирозаться (фиг.9.2). Колебательйьй; 150 - 180 мл/мин с коррекцией скоростногопроцесс охватил все сосудистые области .режима по схеме "способа" при появлении (фиг.10), с частотой 18.Гц:область голени: тестирующих.осцилляций. АД на протяже(фиг.10,1),. абдоминальной. области,.нии обеих процедур стабильно 12 Я 85 мм(фиг 10;2),Гц область селезенки(фиг,10.;3) 20: рт.ст.,сердечный выброс - .5,6 - 6,2 л/мйн, 10 Гц область легких(фиг,10,4).Гцобласть озноба и дрожания не было, После повтор- печени (фиг,10,5), Появился выраженййй. ных сеансов гемофильтрации отмечено сни= озноб, дрожание, двигательное беспокойст-. жение концентрации .средних молекул и 5, во; АД - , повысилось до 160/100 мм рт.ат., токсичности крови,нормализацияЭЗГ, улучсердечный выброс возрос в 2,3 раза, Сниже шенйе -общего состояния, Медленное вы-.ние скорости циркуляции до 100 мл/мин:нездоровленйе.позволило купировать вегетативный криз, -,: Такйм образом, ранее снйжение силы после введения йаркотиков и нейровептй- раздражителейпринудительной гемоцирку-ков и снижениескорости экстракорпораль-ляцйи путем уменьшения ее. скорости приного кровотока до минимальной (50 мл/мин ЗО. появлении доклйнических признаков реак-: колебательный процесс ослабился (Фиг,9;3),ции йа:подключенйе к сосудистой системе Больная уснула. В теченйе 2,5 ч гемофильт-:, больного экстракорпорального контура по- рацию проводили со.скоростьа 50 млмин; ",зволяет предупредить развитие разверну- но колебательный процесс частотой 19 Гц : той клинической картины защитного амплитудой до 0,5 амллитуды систоличе:35. ваэокойстриктОрного ответа на действие ской волны вобластипеченииголенисохра-:стймулов йороговойсилы и предотвраТить нялся, периодически усиливаясь:п 9 и вторичныекомпейсаторнйе проявлейия пробуждении больной, что сопровождалось . залпа вазоконстрикции - озноба и мышечвозобновлением дрожания и двигательного .ных Фибрилляций; направленных на Стиму- беспокойства повышением АД до 150/100 40 ляцию койвекционного теплообмена в мм рт,ст, в связи с выведением введейнйх:области периферического ангиоспазма.. препаратов с фильтратом, что требовало по-.:Тем самым, улучшается индивидуальная , вторного введения наркотиков для сйиже-. : переносимость процедуры уменьшается нания реактивности, При попытке повысить .трузка на компенсаторно-.приспособительскорэсть гемоциркуляциис целью ускоре ные системы, При учете тестирующих нйя фильтрации на Фоне нейролептоаналге-изменений дифференциальной полиреогразии тотальный . высокоамплитудный:, фиидостигаетсяснижениескоростиэкстраколебательныйпроцесс возобновлялся; пб- корпоральйой:, циркуляции до" являлся озноб, в связи с чем гемофильтра-. - подпороговогоуровця,проведениежегемоцию продолжали на минимальной скорости 5 О фйл.ьтрации" на максимальной скорости вы мл/мин с повторным дробным введени- зывает перераздражение рецепторных ем наркотиков; . : .:.:систем, что.требует снижения скоростй до .В связи:с вынужденно низкоЧ скоро-: : . минймумаиваедениянаркотиков. Проведестью экстракорпорального кровотока око-:ниевсей.процедуры на подпороговом скорость фильтрации была минимальнай,"55 ростном урбвнеобеспечйвает достаточную общий объем фильтрата составил 11 л, про-. для. эффектйвной детоксикации, скороСть должительность процедуры - 8 часов. пока- . фильтрации, в то время как мийимапьный затели токсичности крови и концентрации :. скоростной режим не позволяет прбвести средних молекул после гемофильтрации. большеобъемную гемофильтрацию, вызывозросли, что свидетельстввовало о низкой . вая, однако, массйвный прйток в сосудистоерусло тканевых т кевых токсинов и усиление по- подбора объемной скорости экстракорпостфильтрационн гф ионного эндотоксикоэа с необ- . ральной гемоциркуляции,отл ич а ю щи йходим остьтью повторения сеансов с я тем; что, с целью предуйреждения гемоэкстракорпоральнай детоксикации, динамических расстройств и оптимизацииСопоставление клинических примеров с 5 режима, гемофильтрацию ведут под мониразличной тактикой выбора:скоростного ре- торным контролем тетраполярной полиогжима показывает преимущества "способа" рафии, при этомподбирают подпороговую в отноаенми его адекватности патогенети- силу механических раздражителей принуческому пр 6 цес у до ссу данной категории боль- . дительной гемоциркуляции, начиная проценых. Исходная ишемия, тканей при 10 дуру с максимальной скорости кровотока, и перитоните, являясь патогенетическим зве-;при .появлений на дифференциальной реогном полиорганной недостаточности, усугуб- рамме одной:из сосудистых зон, вызванных ляется при выраженнойответной колебайий амплитудой не:более:0,5 ампливазоконстрикции на нии на некоррегируемую силу .туды систолической волны и частотой 10-30стимулов эстракорпоральной ЦиркулЯции. 15 Гцснижаютскорость цйркуляции ступенчаРанее их ослабление и поддержание на под- . то по 20 мл/мин:до исчеЗновения реактив- пороговом уровне позволяет сохранять ста- нйх рео графических осцйлляций с бильный уровень артериального давления в последующейкоррекцией скорости кровотечение процедуры без развития патогейе- тока соответственно изменений сосудистой тически нецелесообразных компенсатор реакции на экстракодноральную перфузию, нихэксцессов.,с вссов плавноснижаютеескоростьдорегйсграциина абдоминальной реограмме тоническогоФ о р м у л а й з о б р е т е н и я . ответа и продолжают гемофильтрацию с миСпособ режима гемофильтрации у боль- нимальной скОростью, выэывающей вазоных перитонитом прем индивидуального 25 констрикторную защитную реакцию.